进行性肌营养不良症.ppt

进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症u进行性肌营养不良症是一组原发于肌肉组织的遗传变性病，多有家族史u特点是缓慢起病，进行性加重的肌肉萎缩与无力；主要累及肢体近端肌肉，极少数为远端；腱反射消失，肌肉假性肥大概述概述1、肌肉萎缩、无力的分布u临床上发现肌肉萎缩无力，应特别注意其分布，通常情况下，肌源性损害（包括进行性肌营养不良症）其萎缩及无力多位于近端（肩胛带、骨盆带肌肉及肢体近端肌肉），而神经源性损伤时常累及远端当然也有例外，如W-H病、K-W病、球脊髓性肌萎缩，虽然是神经源性损害，临床上以肌肉近端受累明显，而远端型肌营养不良为肌营养不良症的一个类型，却是以远端肌肉受累为主要临床表现一、诊断一、诊断2、肌肉萎缩、无力常伴发的临床表现u假肥大：多位于腓肠肌、三角肌，也有舌肌假肥大u肌强直：给肌肉以种种刺激，引起肌肉收缩，这种收缩持续存在，不能马上松弛u注意神经源性损伤时，有时可见肌束震颤、感觉减退u反射：肌营养不良时通常减弱或消失u神经源性损伤时，疾患不同，表现不尽相同一、诊断一、诊断3、生化学、实验室检查（1）血清学检查u a.血清酶活性异常：肌营养不良的早期阶段伴有明显的肌酶从肌细胞漏入循环中，出现正常状态存在于肌肉中的可溶性酶水平升高，包括CK、LDH、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，其中以CK的MM型同工酶最敏感、最特异。

uCK是由肌肉特异性(M)或膜特异性(B)单体形成的二聚体，有三种同工酶：MM型、BB型及MB型DMD及其他肌病患者肌肉中的MB型同工酶含量增高，血清中MM型、MB型同工酶均增高，肢带型肌营养不良血清酶正常一、诊断一、诊断ub.其他血清学异常：肌红蛋白水平升高u肌红蛋白水平波动极大，能行走的DMD患者轻微活动后即很快出现显著的血清肌红蛋白升高，之后4小时内血清CK也明显升高一、诊断一、诊断（2）脑脊液检查u各种肌营养不良均可见CSF中蛋白增高uDMD患者CSF中前白蛋白增高，γ-球蛋白下降，且DMD患者的智商与CSF中γ-球蛋白水平呈正相关3）尿液检查uDMD尿中肌酸排泄量增多，而肌酸酐排泄量下降一、诊断一、诊断4、电生理检查u肌电图检查是必不可少的u呈低波幅、短时限、有干扰相的肌源性改变一、诊断一、诊断5、肌肉活检u可见肌纤维坏死，肌纤维再生，炎症细胞浸润于血管周围、肌束膜和肌内膜u随病情进展，肌束膜和肌内膜纤维化加剧一、诊断一、诊断HEHE染色染色u肌束间结缔组织增生、炎症细胞浸润，可见再生纤维、细胞周径小、核大、中央核u抗肌萎缩蛋白标记减弱或消失一、诊断一、诊断免疫荧光染色免疫荧光染色6、基因检测u抗肌萎缩蛋白：是DMD基因的蛋白产物，它的发现为人类DMD位点基因产物的确定提供了一把钥匙，已将DMD基因定位于Xp21。

u 根据DMD基因突变类型可将DMD基因突变分为缺失型和非缺失型，各有其检测方法（略）一、诊断一、诊断Ø从临床来看，至少有9种类型：Duchenne型假肥大型肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy，DMD）、Becker型假肥大型肌营养不良症（Becker muscular dystrophy，BMD）、面肩肱型肌营养不良症（ facioscapulohumeral muscular dystrophy， FSHD； 也 称 Landouzy-Dejerine型肌营养不良症）、肢带型肌营养不良症（limb-gridle muscular dystrophy，LGMD）、Emery-Dreifuss型肌营养不良症（Emery-Dreifuss muscular dystrophy，EDMD）、先天性肌营养不良症（congenital muscular dystrophy，CMD）、眼咽型肌营养不良症（oculopharyngeal muscular dystrophy） 、 远 端 型 肌 营 养 不 良 症 （ distal muscular dystrophy）和强直性肌营养不良症（myotonic muscular dystrophy）。

二、进行性肌营养不良的分类二、进行性肌营养不良的分类Ø也称为假肥大型肌营养不良症Ø1868年首先由Ducheme等人详细描述，它在肌营养不良中患者最多，发病率为10万人中有3-5个患者， 北京1961-1973年出生的男孩3379人中有一人患病Ø主要影响男性的X连锁隐性遗传病，目前已明确DMD基因位点在Xp21染色体上A. DucheA. Duchennnne e型肌营养不良症型肌营养不良症 临床表现概括如下： a、仅男性发病 b、发病年龄多在2~5岁 c、X连锁隐性遗传，突然变异率高 d、首发症状是骨盆带、肩胛带对称性受累 e、几乎必有假肥大，在小腿肌肉或其他肌肉 f、无顿挫型及不全型 g、进行性加重，发病后10年内至不能行走 h、多有心脏受累 i、出现骨骼变形、关节挛缩 j、多数在20岁前因营养失调、心脏受累、呼吸道感染死亡  临床表现：Ø多数病人处女步行晚，通常在1岁半左右，之后行走正常。

3~4岁起走路时双下肢距幅宽、左右摇摆、腹部前凸、趾尖用力，称Waddling gait到4~5岁时逐渐明显，腰腹部前凸，踮脚和鸭步，Gower征（+）（骨盆带肌受累），翼状肩甲（肩胛带肌受累）Ø肢体近端肌肉萎缩Ø90%患者双侧腓肠肌体积增大—假肥大，除此三角肌、冈下肌、咬肌均可见Ø面肌偶有轻度无力，但发音、吞咽和眼球运动不受累Ø足呈内翻尖足Ø腱反射：4~5岁后减弱，但跟腱反射长期保留Ø骨关节：骨盆倾斜和代偿性脊柱前凸，髋部屈曲外展、膝部屈曲、踝关节挛缩变性、脊柱侧弯变形、挛缩病人不能保持坐位Ø20岁左右死亡，也可合并智能障碍、心肌受累Ø检查CK、LDH、EMG  DucheDuchennnne e型肌营养不良症型肌营养不良症心肌受累：Ø 90%可见心电图异常，主要是窦性心动过速Ø V1V2导联可见高R波低S波Ø V5V6导联常见深的Q波Ø 超声可见多数有心肌受累，心肌受累程度与骨骼肌受累程度平行，但左室机能很少有改变呼吸机能障碍：Ø因躯干肌的萎缩、肌力低下，加上脊柱、胸廓的变形，呼吸机能受累，横膈膜机能保存Ø晚期出现换气不足，CO2潴留Ø消化功能障碍：通常无异常，偶尔末期可见胃扩张Ø知能障碍：多数病人可见轻度知能障碍，知能障碍为非进行性，与躯体障碍程度无关Ø此外尚可见牙齿咬合不良、高硬腭ØCK显著升高ØEMG： ①每个活动电位 波幅减低 ②电位持续时间缩短 ③多相性电位出现率增多 ④最大收缩时低电位干扰波Ø良性假肥大型肌营养不良症Ø遗传形式及临床症状都与Duchenne型相同，但发病年龄较晚，进展缓慢。

B. BeckerB. Becker型肌营养不良症型肌营养不良症与与Duchenne型的不同点型的不同点 1、发病晚，、发病晚，5岁岁~25岁岁 2、患者的母亲是携带者，孙辈男性发病、患者的母亲是携带者，孙辈男性发病 3、骨盆带肌受累，胸肌逐渐出现萎缩、肌力低下、骨盆带肌受累，胸肌逐渐出现萎缩、肌力低下 4、发病、发病25年后逐渐不能行走（有报告称年后逐渐不能行走（有报告称15岁前全部能行走）岁前全部能行走） 5、几乎无心肌受累、几乎无心肌受累 6、多数病人无关节挛缩、变形、多数病人无关节挛缩、变形 7、往往可保天寿、往往可保天寿 多数病人无假肥大、无智能障碍多数病人无假肥大、无智能障碍 uCKu虽虽 然然 肌肌 肉肉 受受 累累 表表 现现 轻轻 ，， 但但 CK高高 （（ 不不 如如Duchenne型显著），早期明显，晚期有降低型显著），早期明显，晚期有降低。

u亦为X连锁隐性遗传，儿童期发病，进展极缓，其特点是肘关节、跟腱和颈项肌肉的挛缩畸形，此外，多数病人有心脏传导阻滞，且多为房室传导阻滞u基因定位于Xq28，心肌酶不高，无小腿假肥大C. Emery-DreigussC. Emery-Dreiguss肌营养不良症肌营养不良症Ø常常染染色色体体显显性性遗遗传传，，主主要要累累及及面面、、肩肩、、臂臂肌肌，，缓缓慢慢进进展，病程长，散发病例极少展，病程长，散发病例极少Ø 临床表现临床表现 1、、6~20岁发病，青春期发病较多岁发病，青春期发病较多 2、、肌肌无无力力典典型型局局限限于于面面、、肩肩、、臂臂肌肌，，最最初初可可能能是是上上肢肢上上举举困困难难，，颜颜面面部部表表情情缺缺乏乏呈呈肌肌病病面面容容，，双双眼眼闭闭合合不不良良30年年后后也也可可累累及及骨骨盆盆带带肌肌或或其其它它肌肌群群，，极极个个别别病人有腓肠肌假肥大，通常无心肌受累病人有腓肠肌假肥大，通常无心肌受累 3、、CK、、LDH正常或轻度升高正常或轻度升高D D. .面肩肱型肌营养不良面肩肱型肌营养不良面肩肱型肌营养不良面肩肱型肌营养不良 1、两性均可发病、两性均可发病 2、多在、多在10~20岁发病，也有在岁发病，也有在10岁前或中年以后发病岁前或中年以后发病 3、遗传形式是常染色体隐性遗传，有时是显性，散发病例也多、遗传形式是常染色体隐性遗传，有时是显性，散发病例也多 4、部分病人可见小腿肌假肥大、部分病人可见小腿肌假肥大 5、偶尔存在不全型、偶尔存在不全型 6、、重重症症程程度度及及进进展展速速度度差差异异很很大大，，至至重重度度机机能能障障碍碍要要在在发发病病后后20年左右年左右 7、晚期出现肌挛缩、关节变形、晚期出现肌挛缩、关节变形 8、中年以后出现重度机能障碍，比天寿早期死亡、中年以后出现重度机能障碍，比天寿早期死亡 E.E.肢带肌型肌营养不良肢带肌型肌营养不良Ø因因受受累累肌肌群群不不同同而而不不同同，，骨骨盆盆带带肌肌受受累累时时上上楼楼费费劲劲，，由由床床上上站站起起困困难难，，Gower征征阳阳性性，，其其中中髂髂腰腰肌肌、、臂臂大大、、中中、、小小肌肌最最易易受受累累，，之后侵及胫前肌、腓肠肌之后侵及胫前肌、腓肠肌Ø足呈尖足位，易摔倒足呈尖足位，易摔倒Ø先有肩胛带受累者少见，僧帽肌、菱形肌、前锯肌及胸大肌好发先有肩胛带受累者少见，僧帽肌、菱形肌、前锯肌及胸大肌好发Ø颈部肌肉往往也受累，肩变形呈颈部肌肉往往也受累，肩变形呈“肩肩”，上肢上举困难，上肢上举困难Ø病程进展可出现跟腱及小腿挛缩病程进展可出现跟腱及小腿挛缩Ø肱三头肌反射正常，但肱二头肌反射、桡骨膜反射减弱或消失肱三头肌反射正常，但肱二头肌反射、桡骨膜反射减弱或消失ØCK升高、升高、EMG呈肌源性改变呈肌源性改变 首发症状首发症状肢带肌型肌营养不良肢带肌型肌营养不良F.四肢末梢型肌病（四肢末梢型肌病（distal myopathy））Ø 少见，各家报道很不一致，最早由Gower于1902年报告，10~11岁左右发病，最初双下肢→双手发病，与CMT鉴别较难。

1951年Welander报告72个家系，149人，多数40岁以后发病Ø手部小肌肉最先受累，手的精细动作差，进展极慢，可累及小腿及足Ø下肢很少见萎缩，无fasciculation及感觉障碍Ø1986年后，日本报告年轻人进行性小腿肌力减退或萎缩，主要是腓骨肌、腓肠肌和比目鱼远端型肌营养不良症远端型肌营养不良症G G 眼肌型肌营养不良眼肌型肌营养不良Ø双侧眼睑下垂，外眼肌麻痹，有时颜面肌也受累Ø数年后颈、躯干、上肢也可见肌萎缩Ø有50%病人有咽下障碍Ø任何年龄均可发病（平均23岁）Ø本症除散发病例外，也可见到有遗传关系的Ø男女发病率一致H H. . 眼咽型肌营养不良眼咽型肌营养不良Ø伴咀嚼、咽下障碍的眼肌型，作为一特殊型被分离出来Ø平均40岁发病，家族发病多为显性遗传，也有散发病例Ø本症临床上、遗传学上与肌强直性肌营养不良有很多类似之处眼咽型肌营养不良眼咽型肌营养不良J. 先天性肌营养不良先天性肌营养不良Ø本症特点是发病极早，2~8个月，病孩最多能挺着脖子或坐Ø之后，运动发育为停滞状态，极个别的能独立行走Ø全身肌肉松软，四肢活动弱，即使很不？劲的体位，自己也不能矫正Ø全身肌肉均可受累，颜面肌受累是其特征，肌张力低下，近端肌肉更明显Ø重要的特征之一是常合并精神发育迟滞Ø1/2病人有癫痫发作Werdnig — Hoffmann Werdnig — Hoffmann Werdnig — Hoffmann Werdnig — Hoffmann 病儿病儿病儿病儿脊髓肌萎缩症脊髓肌萎缩症( (中间型中间型) )Kugelberg — Welander Kugelberg — Welander 病病强直性肌营养不良症强直性肌营养不良症u强直性肌营养不良症（dystrophia myotonia，DM）是一种以肌强直和肌营养不良为临床特点的常染色体显性遗传病。

由于其发病机制与钠离子通道磷酸化异常有关，因此，也将其列为离子通道病范畴u所谓离子通道病是离子通道功能异常引起的一组疾病，可累及神经、肌肉、心脏和肾脏等多器官和系统，但主要侵犯神经和肌肉系统概述概述一、流行病学一、流行病学Ø全球发病率为2.45-5.5/10万Ø无地理和种族的明显差异二、临床表现二、临床表现Ø多数青春后期隐袭起病，但发病年龄差异较大，男性多见Ø主要临床表现由骨骼肌相关症状（肌强直、肌萎缩、肌力低下）及其他全身样症状组成1、肌肉症状、肌肉症状a.主要表现为肌肉萎缩、肌力低下及肌强直，但首发症状是哪一个尚不明确，主观上肌强直症状常被忽视Ø肌强直指给肌肉以种种刺激，引起肌肉收缩，这种收缩持续存在，不能马上松弛Ø肌营养不良症状：以肌萎缩来诊者居多，其实这时患者常可发现肌强直，详细询问很多病人在2-3年前已有肌强直有报告1/3病人以肌强直来诊主要症状为肌无力和肌萎缩，开始表现手和足的无力、萎缩，特别是足背屈和腕关节无力，进展缓慢，逐渐发展至面肌、咬肌、颞肌和胸锁乳突肌1、肌肉症状、肌肉症状Ø故患者面容消瘦、颧骨隆起，双睑下垂，闭目不严，唇厚而微张，呈典型斧头状脸因有咬肌萎缩，颜面下半部狭细，下腭小，面肌无力，面部无表情，呈肌病面容。

Ø颈消瘦，细长而稍前屈，称为鹅颈Ø前臂远端肌肉较背部肌肉、肢带肌受累明显咽部肌肉无力或肌强直可出现构音障碍或吞咽困难Ø某些家系以颈前肌萎缩为初期症状，呈垂足表现，酷似神经性进行性肌萎缩Ø腱反射与其对应 可减弱或消失1、肌肉症状、肌肉症状Ø因病情进展缓慢，四肢近端肌肉在疾病进展至一定程度时出现，腹部肌肉无力较多见，很少有关节挛缩Ø外眼肌亦可受累，出现眼球运动障碍1、肌肉症状、肌肉症状b.肌强直症状：Ø多数局限在小手肌、面肌、舌肌，症状比先天性肌强直轻，肌强直和肌萎缩部位不一定一致，如舌肌常见肌强直，但肌萎缩少见前臂屈肌亦可见肌强直，用力握拳即可见到，也可见叩打肌强直2、全身症状、全身症状除肌肉症状外，合并全身症状亦是本病特征a、眼：白内障及其他眼症状Ø 白内障在20--30岁后发生，随年龄增大而加重Ø 其他眼症状包括眼压低、流泪过多、眼睑结膜炎、网膜萎缩b、内分泌系统：Ø 性腺萎缩男子表现为睾酮水平下降、精子形成减少，血清细胞刺激素水平继发升高；女性：月经不调，排卵不规则，常见不孕Ø 大多数男子早秃2、全身症状、全身症状c、中枢神经系统：Ø 有认知和行为改变，早发病的患者可有智能障碍，成人常有嗜睡，因而出现表情淡漠并影响日常生活，某些患者晚年变得多疑、好变及健忘。

d、呼吸系统Ø 肺机能检查多数症例可见呼吸机能低下，慢性换气障碍，易患肺内感染2、全身症状、全身症状e、消化系统Ø 排便次数增加，有腹泻倾向，也有以便秘、食道扩张、胃蠕动力低下，胆囊排空能力降低，易形成胆囊结石f、心血管系统Ø 80%患者心脏受累，半数～2/3患者出现心脏传导阻滞和心动过缓可见房颤或完全性传导阻滞引起猝死2、全身症状、全身症状g、骨骼及平滑肌Ø 平滑肌纤维丧失，常发生食管扩张，某些患者可有巨结肠，蝶鞍小，脊柱侧弯，种种骨变形等h、其他：Ø合并甲状腺肿者并不少见，偶可见甲状腺功能低下者，接受麻醉时应小心，因发生恶性高热的危险大大提高有的可有听力障碍，本体感觉障碍三、检查三、检查Ø血清酶活性正常Ø肌电图：示强直电位，在面肌和手部远端肌肉明显，重复电刺激肌强直轻至中度减少，症状消失Ø头颅X线和CT可见蝶鞍变小，脑室扩大和大脑皮质萎缩四、诊断四、诊断Ø 根据肌强直和肌萎缩特点，且有多系统损害，如白内障、秃发、内分泌改变等可以确诊，而家族史有助鉴别诊断，肌电图可以协助诊断，基因诊断对高危人群如胎儿有重要意义五、鉴别诊断五、鉴别诊断a、先天性肌强直：Ø起病早，婴儿哭后眼难以睁开，肌强直分布较广泛，特别是下肢，双下肢有僵硬感，行走和跑步受限，突然惊吓可致全身僵硬或向后跌倒，无肌萎缩和其他系统损害表现，有假肥大。

五、鉴别诊断五、鉴别诊断b、先天性副肌强直：Ø现已证实为钠离子通道的SCN4A基因突变所致，定位于17q23.1-q23.5，大部分幼儿期发病，寒冷可诱发，出现矛盾性肌强直，即越运动越严重，多在第4、5指及小手肌、眼睑等局限，也可见于全身肌肉本病呈非进行性，成人后病情稳定或稍有好转无肌萎缩，相反可见肥大倾向以肌强直及无力发作为主征，寒冷时加重，给KCl加重，发作时K+升高六、治疗：六、治疗：Ø目前尚无有效治疗方法Ø可试用苯妥英钠等。