电子病案探讨的课题.ppt

电子病历结构化问题探讨u第一部分 医疗信息交换的标准化u第二部分 结构化电子病历的实现非典引起的对医疗卫生信息化建设的反思 美国红十字会（American Red Cross）国际部高级技术顾问马克.格拉保尔斯基（Mark Grabowsky）曾经很不客气地断言：“非典的爆发显示出中国的卫生信息收集和报告机制还没有到位他说：“SARS危机教给中国和世界一个重要的经验，那就是在这个更加全球化的时代，需要更好的疾病监督机制这一机制应该不仅包括收集和报道公共医疗卫生信息，而且要正确地分析这些信息，这是我们早期发现和干涉疾病、传染病，尤其是未知传染病大规模爆发的唯一有效途径  北京大学光华管理学院董小英所说：“医院业务流程无标准、共享数据无标准等原因造成公共卫生系统低水平重复开发、难以移植推广、数据难以共享正是由于这些顽疾，中央和地方财政共投资了2.36亿元，在2000年6月就已经建成“国家卫生信息网卫生防疫信息系统”、“国家卫生信息网网络管理中心”和“国家卫生信息网卫生部局域网”，但结果仍是形同虚设 一场没有准备的战争，凸显六大硬伤–硬伤之一：信息交换与共享严重滞后信息交换问题的关键，是有没有数据基础–硬伤之二：不规范、无标准成为障碍信息表达的时候应该采用什么样的标准？信息表达的标准、信息交换的标准、流程的标准–硬伤之三：缺乏应急系统应急系统：l应对公众突发事件，首先是建立一套政府各职能部门快速响应、协同作战的流程和机制，并不断地充实和演练；l以一套完整的计算机和通讯系统，提供完整的依据；l信息资源的统一性、完整性，以及具有开放的、规范的信息交换标准。

–硬伤之四：医院信息系统建设跟不上发展l医院HIS重点在医院管理信息化，而不是病人信息收集l医院信息系统的建设太自由、太不规范、缺乏规则–硬伤之五：缺少合格的CIO l政策不落实，人才留不住–硬伤之六：难寻好用的系统l信息系统的稳定性、可靠性、可管理性l业务导向的资源平台l摈弃原来的竖直型建设方式，采用水平化的建设方式：就是有人做标准化的服务器，有人在上面做操作系统开发，有人做特殊应用系统l对医院管理方案的咨询，对整个医院管理流程的改造电子病历在信息化方面存在的问题l在很多人眼里，所谓的电子病历就是将纸质的病历信息输入电脑中，其实电子病历并不仅仅是将患者的纸质病历简单输入到电脑，这一步仅仅做到了病历的电子化l真正的电子病历是将就诊患者的所有基本情况、整个医疗过程，以及其他有关医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料等建立一个数字化的电子病历系统，利用这个系统就可能实现共享、计算、统计、循征医学，帮助医生决策，做研究和医疗 l电子病历最终要提供两种服务——个人卫生和公共卫生l对个人来讲，医生根据个人的所有资料帮他解决健康问题; 对群体来说，是指跟踪整个社会人群的健康变化，政府或者公共卫生部门可以据此采取措施。

l电子病历要发挥作用，就需要实现广泛的互联互通，互联互通的范围越大，其发挥的效果就越大只有这样，患者无论在哪家医院看病，其病历都可以通用，医院也才可以广泛地获得医疗信息，实现信息共享，方便医生医疗和研究l现实情况中，由于各医院的各方面标准不尽统一，每个医院都是一个信息孤岛 l标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难题医疗信息化的目的就是要达到信息的整合，实现共享但是如果每个医疗单位都有自己的一套标准，那么肯定达不到共享的效果此外，标准问题还存在于医院流程上的标准统一l如果要将医院工作电子化整合成电子信息，那么流程的确需要规范 第一部分 医学信息交换的标准化一、信息标准化的定义–狭义：指信息表达上的标准化，在一定范围内人们能共同使用的对某类、某些、某个客体抽象的描述与表达–医学信息的标准化：指信息标准化在医学领域的具体应用–广义：指对整个信息的处理：信息传递与通讯、数据流程、信息处理技术与方法、信息处理设备等第一节 标准化概述l标准的概念对重复性事物和概念所作的统一规定对重复性事物和概念所作的统一规定它以科学、技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。

l标准的基本特性–标准对象的特定性：广义和狭义–标准制定工具的科学性–标准本质特征是统一性–标准应用的时效性–标准执行的法规性信息标准l信息标准的概念l狭义：信息表达的标准l广义：信息处理全过程应遵守的标准：信息采集、传递与通信、数据流程、信息处理的技术与方法、信息处理设备的标准等第二节标准的分级、分类和编号l标准的分级l国家标准l行业标准l地方标准l企业标准l国家标准化指导性技术文件l国际标准l地区标准标准的分类l技术标准l管理标准l工作标准第三节 国外医学信息标准化进展l国际医学信息标准化组织–TC215–分八个工作组l欧洲标准委员会l世界卫生组织国际标准化组织（ISO)和IEClIEC：International Electrotechnical Commission.国际电子技术委员会l标准：是指获得一致同意的，并由公认权威机构认可的文件，这个权威机构负责为公共和常用事物的活动及结果制定和提供规则、指导原则，其宗旨是使该环境达到最佳有序度l标准化：是指针对现存或潜在的问题，为公共的和常用的事物做出某些规定的活动，旨在使该环境达到最佳有序度l因此标准化是为了所有有关方面的利益，特别是为了最佳经济效果，在所有有关方面的协助下进行有序活动，制定实施各项规则的过程。

二、标准化的发展趋势l国际标准化–标准化权威不断提高，ISO标准被100多国家采纳–国际标准化日趋全面、完善ICD-10l我国的标准化工作–计算机与信息处理标准体系表–软件标准：软件测试文件说明、软件开发流程规范、软件产品文件编制说明、软件工程名词术语等三、医学信息的标准化l医学信息的特点：–种类繁多–面广量大、更新快–量化困难–自然语言标准化的困难l医学信息标准化的基础–信息的分类和编码–医学术语和医学专业词汇汇编–医学信息硬件和软件的标准化l软件产品的标准化l生产和管理软件工程的标准化l软件开发环境的标准化国际著名医学信息标准国际著名医学信息标准l国际疾病分类代码（简称ICD ）lICD （International Classification of Disease）是根据疾病的某些特性，按照规则将疾病分门别类并用编码的方法来表示的系统lICD1893年出版第一版，1975年出版ICD－9及其后的修订版ICD－9－CM，1994年出版ICD－10国际社区医疗分类l世界全科医生、家庭医生学会（WONCA）不接受ICD分类，而采用自己的ICPClICPC是两轴系统–第一轴是以字母编码的机体各系统（器官和系统）解剖部位。

–另一个轴是二位数字的医学组分编码–组分编码含7个编码集如“肺炎”编码为R81R表呼吸道，81表诊断组分）–除三位码外，可扩充第四位码更细分或区分同义词ICPC早期来源于WONCA的ICHPPC－2－Defind，并根据ICD－9和ICD－10作过修改lICPC可 用 于 根 据 SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan)准则（S表主观信息，如主诉；O表客观信息，如化验、实验结果；A表评价，如诊断；P表计划，如治疗、药物等的结构化病人就诊编码lICPC也可用于病情的进程编码系统医学命名法系统医学命名法lSNOMED （Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine —人类与兽类医学系统术语）是美国病理学会（CAP ）发展的，描述病理检验结果的医学系统化术语lSOMED 已在40 多个国家得到应用lSNOMED 对电子病历系统的术语的标准化起着极为重要的意义l美国病理学会开始与信息标准组织HL7 和放射学学会—国家电子制造商协会合作共同发展SNOMED lSNOMED 支持疾病的多方面编码，是一个术语系统。

国际版（SNOMED 3.0以上）有11轴（模块），每一模块为一个完整的等级分类系统–每一种疾病诊断包含局部解剖学代码、形态学代码、微生物学代码和功能代码，确切定义一种诊断需要4种代码复合如诊断代码D－13510（链球性肺炎）等价于T－2800（解剖代码、肺部），M－4000（ 形 态 学 代 码 、 炎 症 ） ， L－25116（微生物学代码、链球菌）SNOMED的11个轴轴定义说明TMLCFJDPASG局部解剖形态学微生物学化学制品功能职业诊断过程 物理因素、力、作业社会关系一般状况解剖术语细胞、组织、器官细菌和病毒药物体征和症状描述职业的术语诊断术语管理、诊断和治疗过程与疾病相关的设备和行为医学上的社会条件和重要关系语法连接和资格l通过使用复合和并列代码以及连接词如：“与”、“或”、“由.....引起”等代码，SNOMED可组合医学概念形成更复杂的概念几乎所有ICD中的所有术语都可由疾病和诊断（D—代码）模块合并而成l用SNOMED术语系统书写诊断报告很有前途，但用它形成复杂概念和复杂实体的规则尚待开发因为各种代码的自由组合，会出现无意义的代码，而要让计算机检测代码是否有意义，几乎是不可能的。

l在SNOMED 中的诊断可能包含X 射线物相照片的编码、形态特征代码、活的生物体代码和一些功能代码当明确的定义了这四种代码以后，就相当于定义了一个标准的诊断代码例如：疾病代码是：DE－14810肺结核（D-14800 ），例如：可以按照肺（T-28000 ）+ 肉芽瘤（M-44000 ）+分支杆菌肺结核（L-21801 ）+发烧（F-03003 ）lSNOMED RT (Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine reference Terminology) 是为了满足医学信息处理的广泛要求，在原SNOMED 3.5版的基础上加入新的设计理念，于2000年面世的新产品l统一医学语言系统（UMLS）l通用过程术语（CPT4）l诊断相关分组（DRGS）l国家药品编码（NDC）l电子数据交换标准（X12N）l北美护理诊断协会码HL7医学信息交换标准lHL7 产生于1987 年，是一个专门规范医疗机构用于临床信息，财务信息和管理信息电子信息交换的标准lHL7 定义了有关病人登记、入院、出院和转院、保险、付费和付款人、医嘱和实验室检验结果、图像研究、护理和医师观察资料、食嘱、药房医嘱、补充医嘱和主文件的数据传送的标准化处理。

lHL7 同时正在发展对预约安排，问题列表，临床试验注册，病人入院，声音口述，高级命令和生理信号的处理lHL7 正在用新的面向对象技术发展原始类型处理目前版本是3.0 版1、HL7委员会及发展史lHL7（Health Level 7)作为一个机构，成立于1987年,从1994年起是美国国家标准局（ANSI）授权的标准开发组织（SDO）之一，是从事医疗服务信息传输协议及标准研究和开发的非盈利组织lHL7现有会员2200多，其中团体会员超过1500个，代表世界上主要国家和包括医疗方面90％的信息系统供应商参与HL7技术合作与推广的国家和地区除美国外，还有澳大利亚、加拿大、中国、芬兰、德国、日本、荷兰、新西兰、英国、印度、阿根廷、南非、瑞典、韩国、台湾等lHL7委员会的目的是开发和研制医院数据信息传输协议及标准，优化临床及其管理数据信息程序，降低医院信息系统互连的成本，提高医院信息系统之间数据信息共享的程度lHL7委员会目前（截至2002年12月为止）设立了21个技术委员会 技术指导、构建回溯体系、 临床上下文对象工作组(CCOW)， 临床诊断支持，控制、查询，教育，财务管理， 国际会员接纳， 营销，病历记录、信息管理， 建模和方法学，医嘱、观察资料，病人管理，病人护理， 人员管理，，处理步骤改善， 出版， 临床研究信息管理，工作安排和后勤，结构化文档，术语 l15个特殊兴趣委员会（Special Interest Groups，SIGs）： 阿登语法，附件，临床指导方针， 临床基因， 社会基本健康服务，兼容性， 电子病历(EHR),政府计划, 图像集成,Java , ,实验室自动化和测试,药物治疗，安全和责任，模板，XMLlHL7的委员会并不是固定不变的，特别是SIGs是可以由会员自由申请成立的 。

HL7发展史2、HL7标准的目标与特点lHL7作为标准它是开放系统互联（OSI）七层协议第七层（应用层）的协议l是作为规范各医疗机构之间，医疗机构与病人、医疗事业行政单位、保险单位以及其它单位之间各种不同信息系统之间进行医疗数据传递的标准l作为信息交换标准，HL7自1987年发布V1.0版后相继发布了v2.0 v2.1 v2.2 v2.3 v2.3.1 ，2000年发布了v2.4版，现已用XML开发了v3.0版，但HL7 v2.4版本仍是目前ANSI正式发布的版本 ISO-OSI ISO-OSI ISO-OSI 网络体系结构模型网络体系结构模型网络体系结构模型网络体系结构模型网络体系结构模型网络体系结构模型 1 物理物理 Physical 2 链路链路 Data Link 3 网络网络 Network 4 传输传输 TransportCommunicationCommunicationCommunication 5 会话会话 Session 6 表示表示 Presentation 7 应用应用 ApplicationFunctionFunctionFunction HL7与网络体系结构及协议的关系与网络体系结构及协议的关系HL7的范围A domain-specific, common protocol for the exchange of health care information目标：l(1) HL7标准应该支持各种技术环境下的数据交换，同时也应支持各种编程语言和操作系统，以及支持各种通讯环境。

l(2) 同时支持单数据流和多数据流两种通讯方式 l(3) 最大限度的兼容性，预留了供不同使用者 使用的特殊的表、编码定义、和消息段(如：HL7的Z-segments) l(4) 标准必须具有可扩展性，以支持新的要求，这包括协议本身的扩展及与现有系统和新 系统的兼容 l(5) 标准应该是在充分参考现有的产品通讯协议基础上，被广泛接受的工业标准 （6）HL7的长期目标就是制定一种用于医疗机构电子数据交换的标准或协议 HL7的特点l完整性－对基本的医嘱，财务，检验信息都有了规范的描述，而且做得非常详细，如病人的饮食忌讳，宗教信仰等按照相应的ISO标准描述l可实现性－选择OSI第七层做标准，保证其可实现性l兼容和扩展性－包括对中药计量单位的支持l安全性－由于HL7的开发和兼容性导致安全性很难保障，尽管支持数字签名，但主要还是要靠网络底层协议保证DICOM DICOM 数字化影像通信标准l此标准由美国放射学学会—国家电子制造商协会（ACR-NEMA ）发展而成它为诊断和治疗图像定义了信息格式和通信标准数字医学影象传送、显示与存储的标准lDICOM 被大多数放射图片的存储和通信系统开发商支持。

它同时又被整合到欧洲EDICOM （医学图像通信）标准和日本网络医学通信标准中日本图像贮存和运载光盘系统支持DICOM 医学内容lDICOM 产生于1985 年，当前已修订为第三版并正式命名为DICOM3 DICOM3 已被全世界的医学影像设备制造商和医学信息开发商的广泛接收。