护理计划单模板.docx

护理计划单模板护理计划单模板 篇一：护理计划单模板 × 科护理计划单 床号： 姓名：诊断： 入院日期：护理级别： 自 理能力： 篇二：护理计划书写样本格式 “中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目胆囊结石患者的护理计划 姓 名 王尕 转学 号 XX76XX0501 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 XX 年 10 月分 校 兰州分校 二 、护理计划评分标准 科别：外科 病室：3 床号：20 病案号：100697 入院时间：XX 年 9 月 13 日 一.一般资料 姓名：金建军 性别：男 年龄：40 岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省白银市 婚姻：已婚职业：工人 信仰：无 文化程度：中专资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自 来可靠程度：可靠 病例记录日期：XX 年 9 月 13 日 入院 诊断：胆囊结石伴胆囊炎 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1.主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月 2.现病史：患者于 XX 年七月始无明显诱因出现上腹 部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我 院行腹部 B 超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎 利胆片”上述症状有所改善。

后数次在进餐后出现上腹部 胀痛，症状同前所述，并反复加重无反跳痛及及肌紧张， Murphy 征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮 肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门 诊以“胆囊结石伴胆囊炎） ”收住患者无全身关节肿痛； 无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日 体重无明显增减 （二）现在身体状况 1.饮食情况：未进食 2.饮水情况：未进水 3.大 便情况：未解大便 4.小便情况：小便一次 5.睡眠情 况：可 6.自理程度：完全自理 （三）既往身体状况 1. 既往史：平素体健，否认“肝炎” 、 “结核”等慢 性传染病史，无“高血压” “冠心病” “胰腺炎”病史，无 慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史 2、家族史：父母亲均已故，死因不详兄妹 2 人， 妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病 3、过敏史：无食物及药物过敏史 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康 5、 个人史：生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史 20 余年，平均 5 支/日，无饮酒史无放射性毒物接触史， 无重大精神创伤史，预防接种史不详 6、嗜好：吸烟，余无特殊 （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√” ） 独立√/依赖 紧张√/松弛主动/被动√内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。

3.对疾病和健康的 认识：尚可 4.医疗费用支付形式：医保 5.适应能力 （病人角色）：可 6.住院顾虑：希望能够痊愈 7.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）头孢哌 酮舒巴坦钠：抗炎 （2）654-2：镇痛解痉 （3）止血敏及 止血芳酸：止血 （4）：脂肪乳：补充营养 三. 体格检查 （主要阳性体征） T： ℃ P：78 次/分 R：18 次/分 BP：120/70 mmHg 专科情况:皮肤.巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型 及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳 痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫 菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及 气过水声 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检 查 1、腹部 B 超检查：胆囊结石并胆囊炎胆囊积液 2、 心电图：未见明显异常 3、血常规：WBC ×109/L，LPR ％，MPR ％，GPR 70％，RBC ×1012/L，HGB167g/L，HCT %，PLT 162×109/L 4、血液生化：CO2 23 mmol/L，K mmol/L，Na /L,Cl /L,TCa /L，pH HbsAg 阴性，Cr 101umol/L， GLU /L。

五.目前主要治疗及护理 治疗：给予 1)禁食 2)补液、防止休克；3）镇痛解痉 （654-2 注射液 20mg） ；4）营养支持；5）抗炎（头孢哌酮 舒巴坦钠）对症处理必要时择期行手术治疗 护理：禁食， 遵医嘱给予解痉止痛抗感染药给予 心里护理消除紧张情绪防止休克，营养支持 六.护理计划单 篇三：护理记录单模板 CSICU 护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返 ICU，呼吸机辅助呼吸， 遵医嘱给予重症监护、禁 食水，抗生素等药物应用左/右挠动脉/肘动脉/股 动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处 皮肤均无红肿外渗胸腔引流管通畅，引流液呈血性留 置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖查血气生化 手术后： 调呼吸机 给予%碘伏消毒尿道口 扣 背，鼓励咳嗽患者夜间 断睡眠约 6 小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管， 持续氧气吸入、雾化吸入 转出患者：遵医嘱拔除左/右 挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针， 局 部无异常，拔除尿管患者于 1 月 1 日在全麻下行 术，现术后第 2 天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)， 大小便正常，现遵医嘱转往心外科。

新入患者：患者以 为诊断，于 1 月 1 日 16 时急诊/ 平诊入院，步入/轮椅推入/ 平车推入 ICU 病房/由家属抱入 ICU 病房神志清、 精神差，食欲正常，大小便均正常由院外带入套管针通 畅，穿刺处皮肤无红肿外渗遵医嘱给予重症监护，饮食， 抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用 出院患者：患者于 日入院，入院后完善相关检查， 于日在全麻下行 、 术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血 管活性药物及保护胃黏膜等药物应用现患者术后第 天， 神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于 时离开监护室 自动放弃出院: 患者于 1 月 1 日入院，入院后完善相 关检查，于 1 月 2 日在全麻下 行 术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、 血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用现患者术后第 10 天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重， 家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于 16 时离开 监护室 死亡小结：患者于 1 月 1 日入院，入院后完善相关检 查，于 1 月 2 日在全麻下行 术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血 管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

于 1 月 7 日时患者 出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复 静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、 血压仍未恢复，心电图成一直线，于 23 时医嘱宣布临床死 亡尸体料理后送太平间 呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡 色胃液，给予头偏向一侧 动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉 穿刺置管术” ，过程顺利，局部 无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动 脉测压管通畅 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管 术” ，过程顺利，局部无异常，导 管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮 肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球 囊反搏，反搏比例 1:1，反搏压搏动在 104 mmHg 左右，嘱 其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成 给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压 气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术” ，过程顺 利 胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术” ， 过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流 通畅，引流出暗红色胸液约 100ml嘱患者翻身时避 免拖拽引流管，防 引流管脱落、扭曲及受压。

医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术” ，过程顺利，胸腔穿 刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约 800ml，给予局部包扎， 患者未诉不适 留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色， 质清 患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出） ，尿管 内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管 皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或 双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压 疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ 期、无法界定期需记录深度 患者骶尾部有一 5cm×3cmⅣ期压疮，深度约 3cm，疮 面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓 或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或 坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色 患者骶尾部有一 5cm×3cm 无法界定期压疮，疮面有 黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤 科给予局部清创换药悬空局部，防止继续受压 烦躁： 患者烦躁，遵医嘱给予%氯化钠注射液 20ml 加力月西 20mg 以 2ml／h 经微 泵 泵入患者呈镇静状 各种微量泵 多巴胺 100mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 多巴酚丁胺 100mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 硝酸甘油 100mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 葡萄糖酸钙 50ml iv 泵入 米力农 100mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 硝普钠 100mg 加 5%葡萄糖至泵入 胰岛素 50u 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 可达龙 600mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 乌拉地尔 100mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 艾司洛尔 100mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 肾上腺素 10mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 去甲肾上腺素 10mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 异丙肾上腺素 10mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 肝素钠针 100mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 利多卡因 500mg iv 泵入 芬太尼+咪达唑仑 20mg 加 5%葡萄糖/生理盐水至泵入 各种手术名称 PDA 结扎术 VSD 修补术 ASD 修补术 MVR/MVP 术/+TVP 术 BVR/BVP 术 CABG 术 双向 Glenn 术 心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4 根治术 体-肺动脉转流术 B-T 术 肺动脉束窄术 Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein 畸形矫治术 Switch 术 Senning 术 Rastelli 术 。