1例肾病综合征并发急性肾衰竭肺栓塞患者中长导管的护理.docx

          1例肾病综合征并发急性肾衰竭肺栓塞患者中长导管的护理                    外周静脉中等长度导管是超声引导从贵要静脉、头静脉或肱静脉置入，导管尖端位置在腋窝水平或肩下部，导管置入长度为20~30cm[1].中等长度导管与其他输液装置相比，具有一定优势与经外周穿刺置人中心静脉导管（peripherally inserted central catheters,PICC)相比，其不需尖端定位，节约医疗成本与外周短导管相比，其减少重复穿刺，既减轻患者痛苦，又减少护士穿刺压力及工作量而且中等长度导管置管的成本均低于中心静脉置管与外周短导管，目前对我国中等长度导管的使用有所报道，但未广泛应用于临床，且缺乏相关研究现将重庆医科大学附属第二医院泌尿肾病中心1例肾病综合征并发急性肾衰竭肺栓塞患者留置中等长度导管的临床护理体会汇报如下1 病例介绍患者，女性，83岁，因“发现泡沫尿1月，水肿3+周”于2020年11月26日入住我科患者1月前出现泡沫尿，当地医院完检查示尿蛋白2+，予以肾炎康复片治疗，患者3+周自诉眼睑，手背及脚踝处凹陷性水肿，遂停药口服治疗，服药期间水肿逐渐加重，伴腹胀、胸闷，于当地医院改善微循环、降压、利尿消肿、抑制肾脏炎症等治疗后入我院行进一步治疗，入院查体：T36.6℃，P66次/分，R19次/分，BP113/59mmhg.患者神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。

入院后完善相关检查，诊断：1、肾病综合征2、高血压病2级 很高危3、高脂血症4、低蛋白血症5、脂肪肝6、肾囊肿7、肺部阴影8、动脉粥样硬化9、高尿酸血症患者年龄大家属拒绝行肾脏穿刺活检，暂予以降压、利尿、补钙、降尿酸、降脂、激素、护胃、改善微循环治疗，同时予以克赛抗凝，2020年12月3日因急性肾损伤、利尿后尿量仍少，病情需要行右颈内静脉置管床旁血液透析，期间间断行CRRT治疗清除水分和毒素，2020年12月9日肺动脉CTA提示右肺栓塞，考虑患者营养差需肠胃营养，治疗时间大于7天，经家属同意于2021年1月12日在B超引导下行中等长度导管置入导管为单腔硅胶材质，前端开口，导管长度为40cm，置入29cm，外露5cm选择静脉为贵要静脉，置入前后臂围均为27cm，2021年2月24日导管置入第44天，因置管上肢肿胀，测臂围27.5cm，抽导管回血慢，床旁彩超提示导管壁周围血栓可能，留置时间已到上限，遵医嘱拔出中长导管，于2021年2月25日再次行左上臂中长导管置入，置入35cm，外露5cm，方法和材质同第一次一样，置管前后左上臂均为26cm2护理2. 1 置管前护理向患者讲解长期大量输液、药物的刺激可增加对静脉的损害，使血管脆性和通透性增高，易发生血管疼挛、静脉炎、滲出等引起剧烈疼痛,反复多次静脉穿刺对血管造成损伤，给再次穿刺成功带来困难，从而使用中长导管置管，液体通过导管进入血管，被迅速稀释，从而有效保护了上肢血管网，减轻了药物对外周血管的损伤，减少化学性静脉炎的发生。

在由于患者右颈已置入透析CVC，如果置入PICC，导管头端发生血栓和导管异位的风险要比中长导管大发生率高，告知患者及家属应用中长导管输液可能发生的并发症及费用情况，患者同意置管后签署置管同意书2.2 置管时护理 置管操作严格执行无菌技术，注意保暖；送导管遇阻力时不可强行送管，给患者适当调整体位，使上肢肌肉放松，或稍作停顿后再送管，仍无效则在对侧静脉置入 2. 3 置管后护理2. 3. 1 更换敷料 导管置人后第1个24h予更换数料，予以明胶海绵压迫包扎，以后视情况每周更换1~2次，出汗多及敷料出血后及时更换；透明敷料上记录更换敷料的时间，更换敷料时视情况更換固定的statlock2. 3. 2 冲管 静脉输液量较少的患者在每次输液前及输液后冲管；微泵长时间（如24h持续输注）静脉输注及胃肠外营（PFN)长时间输注，每8h冲管；输注血液制品后及时冲管，冲管液采用20ml等渗盐水，脉冲式冲管，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于将导管内的残留物冲洗干净［2].冲管时推注阻力较大，可增加等渗盐水用量2. 3. 3 封管 必须采用脉冲式正压封管的方法，防止血液回流入导管，导致导管阻塞用注射器抽取20 U/ml肝素液10ml,采用脉冲式推注封管液，当注射器中剩2~5ml时，采用边退针、边推注封管液的正压封管方法、或者直接使用正压接头，确保留置管内全是封管液。

2. 3. 4 防止导管脱出 护士经常观察导管有无脱出，并交接班；给患者护理及治疗时，不牵拉导管；嘱患者衣服柚口不宣过紧，更衣时小心，睡眠时切勿压迫穿刺血管，勿做剧烈的手臂运动，防止导管脱出2. 4 并发症的顶防及护理2. 4. 1 穿刺点出血 置管穿刺针头较粗、患者因肺栓塞长期使用抗凝剂，穿刺后局部按压不够是造成置管后出血的主要原因置管时，导管送入拔出插管鞘时，立即在局部按压止血，按压时间根据患者的凝血情况而定在置管后1~2d有少量渗血为正常现象，大部分患者在置管后第2天不会再有渗血该患者穿刺后第2天穿刺点仍有少量出血，予更换敷料并用明胶海绵加压包扎，指导患者减少置管肢体的活动，穿刺点未再出血2. 4. 2 感染 目前认为，引起静脉置管穿刺点局部感染与患者抵抗力低下、穿刺者未严格执行无菌操作、贴膜不透气或敷料潮湿未及时更换有关[3].穿刺前严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后局部用75%乙醇擦净，并用洗必泰消毒；连接输液及推注药物时均严格无菌操作穿刺处有出血或患者出汗较多时及时更换敷料，加强导管周围皮肤的消毒患者出现不明原因的寒颤，发热及局部发红、肿胀、化脓等，可同时进行CVC与中长导管血培养及时送检，确诊是否为中长导管引起的感染，遵医嘱应用抗生素及局部护理，无效应拔出导管。

该患者未发生感染2. 4. 3 导管堵塞 堵管原因前后输注的药物配伍禁忌，未经等渗盐水冲管；药液输人速度过慢（6ml/h或4ml/h)致血液反流；采血或输注血液制品后未彻底冲管；全胃肠外营养引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁；导管扭曲；静脉内膜损伤；封管方法不正确导管堵察处理在确保导管没有打折、患者体位恰当时进行，用20ml注射器缓慢回抽，尝试抽出少量血凝块（不可用暴力，可致导管破裂或栓塞），遵医嘱予以5000 U/ml的尿激酶通管，2h后通管成功后继续使用2. 4. 4 机械性静脉炎 由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致血管痉收缩，可造成上肢肿胀疼痛、静脉炎，好发于穿刺点上方8-10cm处［4].穿刺前选择导管型号与患者血管的管径相适宜；穿刺时动作轻柔、准确，减少对血管的机械性刺激和损伤；穿刺后置管上肢热敷，每次30min,3次／d,连敷3d;指导患者行置管肢体的功能锻炼，手臂伸直，提紧拳头5s,然后松拳5~10s,连续行30次为1组，3组／d.2. 5 拔管 该患者拟行出院，于4月28日拔管，导管留置56天期间无导管功能不良，拔管前向患者讲述拔管过程，缓解患者的紧张心理。

患者取仰卧位，置管侧上肢外展，缓慢拔出导管，检查导管是否完整，按压穿刺点时间＞5min,并用无菌纱布覆盖穿刺点24h,指导患者拔管后24h内尽量减少置管肢体活动，以防止出血3 小结中长导管能减少反复静脉穿刺次数，减轻患者痛苦和静脉穿刺难度，提高患者的生活质量［5].中长导管置管操作方法较简单，置管成功率高，并发症少，取得患者合作，置管时严格无菌操作，置管后正确更换敷料、冲管、封管，预防穿刺点出血、感染、导管堵塞、机械性静脉炎等并发症发生，是成功留置中长导管的关键，保证了治疗的连续性及有效性对于留置患者，护士应做好输液前后该侧肢体的臂围测量，并按时冲封管，防止并发症发生参考文献1. 《中等长度静脉导管临床应用专家共识》中华护理杂志2020.55(11)增刊2. 吴双伟.脉冲式封管法在静脉留置针输注营养液中的应用[J].护理学杂志，2006，21（23）：36-373. 李变娥，张蓉，预防中心静脉置管后穿刺部位感染的护理方法［J].家庭护土，2007, 5(11):30.4. 张爱琴，曹凤，刘勤彩PICC置管后使用电热垫热疗预防静脉炎的观察［J].中国实用护理杂志，2009, 25(04):59－605. 吴玉芬，曾丽，罗艳丽等。

静脉输液工具的使用及穿刺部位选择的调查分析［J].当代护士，2014, 12:4-6.  -全文完-。