经尿道手术后膀胱痉挛的治疗体会【临床医学论文】.doc

临床医学论文-经尿道手术后膀胱痉挛的治疗体会【关键词】 经尿道手术；膀胱无抑制收缩药物［摘要］ 目的 探讨各种经尿道手术后出现膀胱痉挛性疼痛的原因和治疗方法方法 回顾分析 532 例经尿道手术后出现膀胱痉挛性疼痛观察和药物治疗情况结果 膀胱痉挛性疼痛是由多种原因所致膀胱平滑肌无抑制收缩引起，经用山莨菪碱（654-2） 10~20 mg 肌注治疗，可获得理想的缓解效果结论 对经尿道手术后，导尿管须妥善管理，膀胱腔内血凝块、坏死组织要及时清除，出现膀胱痉挛性疼痛时应考虑合理应用 654-2，以期达到缓解的目的［关键词］ 经尿道手术；膀胱无抑制收缩药物2001 年 7 月~2006 年 2 月，我院施行的泌尿外科手术病例中，对 344 例前列腺增生患者施行经尿道前列腺切除术（TUR-P），188 例膀胱癌患者施行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）术后有 300 例出现膀胱痉挛性疼痛，合理给予 654-2，度冷丁、非那根肌注后症状均有明显的缓解，现报告如下1 资料与方法1.1 一般资料 将患者分为两组，即前列腺增生组与膀胱癌组344 例前列腺增生患者，年龄 60~89 岁，平均 72 岁，均有夜尿增多、尿等待、尿不尽感等典型的临床表现，42 例患者出现尿潴留。

经直肠 B 超（TRUS）测量前列腺体积总腺体 31.4~88.2 ml，内腺 15~75 ml诊断为前列腺增生膀胱癌患者 188例，年龄 40~80 岁，平均 59 岁，男 104 例,女 84 例以无痛性肉眼血尿为主要临床表现，经 B 超或膀胱镜检查为膀胱肿瘤，分期为 T1~T2a 1.2 方法 前列腺增生组患者在连续硬膜外麻醉下行经尿道前列腺切除术（TUR-P）术毕三腔尿管气囊置入膀胱内，注水 30~45 ml 牵引压迫止血，术后生理盐水持续冲洗经观察统计，206 例患者于麻醉作用消失后至术后 5 天出现不同程度的膀胱痉挛性疼痛伴尿意紧迫感，发生率约为 60%在出现症状的患者中有 175 例予以山莨菪碱（654-2） 10 mg 肌注治疗后症状迅速缓解达8~9 h，有效率为 85%31 例 654-2 治疗后仅能缓解 30 min~2 h，加用度冷丁50 mg、非那根 25 mg 肌注疼痛缓解膀胱癌组患者均在连续硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT），术后放置三腔导尿管，术后根据尿液情况予以生理盐水持续冲洗经观察统计，其中有 94 例患者于麻醉作用消失后至手术后 3 天出现痉挛性疼痛及尿意紧迫感，发生率达 50%。

在出现症状后予以 654-2 10 mg 肌注治疗 75 例明显缓解，有效率为 80%19 例加用度冷丁 50 mg、非那根 25 mg 后缓解2 结果应用 654-2 治疗的大部分患者的症状均获得缓解，痉挛性疼痛发作时间间隔明显延长，654-2 效果欠佳的病例中，使用度冷丁、非那根效果满意经尿道前列腺切除术（TUR-P）患者较行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）患者发生率高、症状重一般患者在术后 3~4 天即可完全控制，停用药物后也不发作全部患者均于术后 8 h 后进食流质使用 652-2 时部分患者出现口干、面红等不良反应，所有患者使用 654-2 均未出现血压下降、心率改变等变化在膀胱痉挛性疼痛未出现或易控制的患者中，膀胱冲洗液转清时间平均为 2 天;不易控制者转清时间平均为 4 天3 讨论在经尿道前列腺切除术（TUR-P）麻醉作用消失后，患者常可出现尿意紧迫感，膀胱逼尿肌出现间歇性无自主性收缩，患者感觉为膀胱阵发性痉挛性疼痛，有时可放射至尿道口，同时出现冲洗不畅，冲洗液血色加深，冲洗液从尿管周围流出，部分严重的患者 5~10 min 左右即发作 1 次，以往理论认为出现上述症状均为不稳定性膀胱所致。

根据统计资料不稳定膀胱发生率为 52%~82%［1］，而膀胱癌行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）麻醉作用消失后亦出现膀胱痉挛性疼痛笔者认为经尿道术后出现的膀胱痉挛性疼痛与下列因素有关:（1）术前存在膀胱逼尿肌不稳定，即不稳定膀胱；（2）术后气囊压迫止血，造成膀胱颈部和三角区持续性压力改变；（3）尿管直接刺激膀胱，通过调整尿管位置可减轻症状；（4） 膀胱内有血凝块，脱落的坏死组织致引流不畅，致使膀胱腔充盈过度，诱发膀胱不自主收缩；（5）长时间保留导尿管，发生膀胱三角区炎症；（6）气囊压迫及久置导尿管致膀胱颈及尿道水肿；（7）术后受损的逼尿肌舒张功能下降，致膀胱内压升高，诱发膀胱自主收缩；（8）前列腺摘除术后尿道创面尚未完全恢复在术后拔除导尿管后，膀胱痉挛多不发作鉴于上述观察可能的原因，我们除了术中仔细止血和清除切除组织，及时冲洗保持冲洗畅通防止膀胱内出血形成大块血凝块，放松牵引压迫止血气囊外，仍出现膀胱痉挛则给予药物治疗在临床治疗中，一般先予以 654-2 治疗，大部分获得满意疗效654-2 为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药，作用与阿托品相似654-2 的作用与用途基本相同，惟后者的副作用略大。

两者都可使平滑肌明显松弛，并能解除血管痉挛（尤其是微血管），同时有镇痛作用，但扩瞳和抑制腺体（如唾液腺）分泌的作用较弱，且极少引起中枢兴奋症状口服吸收较差，故肌注或静脉滴注效果较好654-2 对平滑肌有较强的解痉作用，可解除平滑肌痉挛抑制收缩，而缓解疼痛度冷丁为中枢性止痛剂，用后虽然能减轻患者疼痛症状，但不能抑制膀胱收缩，故建议在 654-2 使用后，再加用可提高治疗效果和延长缓解时间根据报道［2］ ，临床中可在术后留置硬膜外导管予以注射少量吗啡及布比卡因，亦可收到较好疗效，认为吗啡可阻断疼痛的刺激;布比卡因可阻断脊椎的反射弧，可消除逼尿肌的无抑制收缩，解除膀胱痉挛性疼痛但此方法有硬膜外导管护理要求严格，导管折断和硬膜外腔感染等并发症，不宜广泛推广如感染因素存在，则加强抗感染治疗，可同时加用中成药如热淋清、舒泌通等来减轻炎症及水肿因此，在经膀胱术后出现的痉挛性疼痛的治疗中，应根据患者不同情况使用合理方法及药物获得较佳效果，以减轻患者的痛苦 ［参考文献］1 梅华.泌尿外科手术学，北京:人民卫生出版社，1998，431.2 宋波.硬膜外注射吗啡在前列腺摘除术后的应用.中华泌尿外科杂志，1991，12（6）:452-454.。