宿迁医改案例演示PPT.ppt

案例分析案例分析 解读江苏宿迁市场化医改解读江苏宿迁市场化医改1Ø江苏宿迁：市场化医改之路江苏宿迁：市场化医改之路 五年前，以五年前，以“不争论，大胆地试，大胆地闯，不争论，大胆地试，大胆地闯，发展才是硬道理发展才是硬道理” 这句口号为前导，江苏宿迁市这句口号为前导，江苏宿迁市“铁腕书记铁腕书记”仇和掀起了一场激进的依托市场机仇和掀起了一场激进的依托市场机制的医疗卫生改革运动制的医疗卫生改革运动 而不久前，卫生部政策法规司司长而不久前，卫生部政策法规司司长刘刘新明关新明关于于“市场化不市场化不是是医改方向医改方向”的表态，使作为国内的表态，使作为国内实行医疗卫生改革最早也最为实行医疗卫生改革最早也最为“激进激进”的宿迁市，的宿迁市，面临外界审视的目光面临外界审视的目光 改革进行改革进行5 年之后，年之后，宿迁的医改成果能否经得起挑剔？宿迁的医改成果能否经得起挑剔？这这种与当前种与当前的舆论方向显然相背的的舆论方向显然相背的“卖光卖光”模式是否模式是否到了寿到了寿终正寝的时候呢？终正寝的时候呢？ 2☼ 案例简介案例简介Ⅰ. 宿迁医改概况宿迁医改概况1.宿迁医改的主要原因宿迁医改的主要原因 宿迁地处苏北，经济比较落后，2001年全市人均国民生产总值和人均财政收入比西部十省区的平均水平还各低了665元和85元，地方财政的困顿直接导致了宿迁医疗卫生事业景况的窘迫。

主要体现在两个方面：一是卫生资源总量小卫生资源总量小据宿迁市卫生局提供的一份题为《宿迁市医疗卫生改革纪实》的材料介绍，在2000年，宿迁市124个乡镇卫生院总资产17058.6万元，总负债高达8316.7万元，三分之二的乡镇卫生院工资不能正常发放，有的卫生院开不了门，基层医疗卫生事业难以为继 ；二是乡镇卫生院中的医疗救护职能乡镇卫生院中的医疗救护职能与卫生防护职能比例失调与卫生防护职能比例失调一直以来，乡镇卫生院承担着医防合一的任务,因为预防保健是一项公益性质的职能，而乡镇卫生院为了收益强调抓医疗，由于利益驱动导致“重医轻防”现象的出现，从而使农村公共卫生体系的建设成了一句空话3Ⅰ. 宿迁医改概况宿迁医改概况 2.宿迁医改历程宿迁医改历程 改革酝酿于1999年，开始于2000年3月，结束于2003年，共经历了三个阶段 第一阶段：2000年在宿迁市下辖的沭阳县以条件好、中、差各挑选一家乡镇卫生院（即沂涛、南关、青伊湖三个乡镇卫生院）进行试点其方式是由院长持大股，内部职工平均持股 第二阶段：始于2001年，全市的卫生院都进行了改制。

宿迁的医改也逐渐吸引了外界的注意改制的方式分为三种：以净资产转让，无形资产竞拍；股份合作制；兼并托管（以沭阳县为例，全县48个乡镇卫生院中，拍卖23家，协议转让13家，兼并托管2家可见，拍卖成为改制的首选方式） 第三阶段：被称为“靠大靠外靠强”阶段，典型例子就是宿迁市人民医院在2003年7月10日以7013万元向金陵药业股份有限公司（000919）转让70％股权在我国，这也是上市公司收购公立医院的第一例 4Ⅰ. 宿迁医改概况宿迁医改概况 3.宿迁医改的两个层面宿迁医改的两个层面 (1)扩大增量扩大增量——开放医疗市场，鼓励民营医院开放医疗市场，鼓励民营医院 1999年，宿迁市拥有卫生资产4.95亿元，民营卫生资产占全市卫生总资产1.2%，人均卫生资产处在江苏省最后一位 在医疗市场化改革之后，这种局面迅速改观 数据显示，2004年宿迁市的卫生总资产达到15.39亿元（增加10.44亿元，增长了210.1%）；其中民营资产9.65亿元，占总资产的62.7% (2)盘活存量盘活存量——对原有公立医院、卫生院进行改制对原有公立医院、卫生院进行改制 到目前为止，宿迁市所有乡镇卫生院(124家)全部由公有公营变成了民有民营；7家县级医院中的4家进行了产权制度改革，另外3家也在紧锣密鼓地进行。

医疗事业基本实现了民营、股份制，政府资本完全退出 5ⅡⅡ.宿迁医改的几个特点宿迁医改的几个特点1.改制以政府推进为主，并且推进速度快改制以政府推进为主，并且推进速度快 宿迁医改是以政府为主导的，改制的形式、方法、时间、步骤都由政府决定，并且改革推进速度快 宿迁市医改于2000年3月正式启动, 在2001年9月13日召开的全市社会事业单位改革动员大会上要求2001年底结束改制较短的时间内在无试点的情况下，很难把人、财、物的关系处理好因此，虽在短短五年间,宿迁基本上形成了”全部公有医院民营”的格局，但改制后的后遗症不可避免6ⅡⅡ.宿迁医改的几个特点宿迁医改的几个特点2.直奔产权直奔产权 在这场改革中，宿迁市124个乡镇医院和9个县级以上的医院进行了产权置换，改制医院被改造成了股份制、合伙制、混合所有制、个人独资医疗机构引用宿迁市卫生局局长葛志健的话就是“产权改革带有根本性，不采取产权改革往往打不开局面 “要解决医疗资源供小于求的状况，必须要解决投入渠道的问题———民资愿意投的，政府不要争，政府投的是民资不愿意投的，比如公共卫生！” 他认为公立医院的拍卖，实质是对劣质医疗资源的市场化改造。

3.引进医疗资源引进医疗资源 主要思路就是“靠大、靠外、靠强” 其中最让宿迁市官员赞许的是宿迁市人民医院引进金陵药业和鼓楼医院集团2003年7月10日，宿迁市人民医院以7013万元向金陵药业股份有限公司转让70％股权2005年6月，宿迁市人民医院采取技术扶持的方式，正式将宿迁市工人医院改造成为“南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院一分院” 7ⅡⅡ.宿迁医改的几个特点宿迁医改的几个特点4. “一乡两院一乡两院”制制 （医卫分离）（医卫分离） 宿迁试图在全市111个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院乡镇卫生院由政府举办，主要承担预防医疗保健服务、卫生监管等公共卫生的职能，不从事一般医疗活动，其人员、业务、隶属县级卫生行政部门管理，经费列入县级财政预算；而乡镇医院则完全实现民营化 也就是说，防保所原来只是乡镇卫生院下属的一个部门，改革后独立出来与卫生院并列原卫生院统一名称为乡医院，成为农村医疗市场的主体；而乡镇卫生院的名号由独立以后的原防保所继承，以“农村公立卫生机构”的身份承担农村公共卫生工作。

具体说来，以往乡镇卫生院的职能包括看病治疗、疾病控制与预防、妇幼保健、健康教育、计划生育技术指导与残疾军人康复指导等6项进行防保体制改革后，看病治疗这一项归于乡镇医院，其余职能则由原防保所行使 8ⅢⅢ. 宿迁医改结果宿迁医改结果1.积极方面积极方面 经过五年多的医改，现在宿迁市街头称得上是医院林立，已经拥有各类医疗机构534个，比改制前的2000年增加401个；新增卫生事业投入3.3091亿元，其中县级以上医院投入2.4734亿元，乡级卫生院投入8537万元；新增住院床位950张；吸纳中级以上卫技人员467人 在政府负责的卫生防保方面， 数据显示，目前宿迁投资1780万元，建设疾控大楼；投资790万元的中心血站和投资650万元的“120”救护中心已经投入使用；投资8059万的市传染病防治中心也完成主体工程；投资1800万元的妇幼保健中心门诊改造已经完成 9u全市卫生资产变化情况资产分布项目政府民营医疗防保合计总额占比%总额占比%总额占比%总额占比%1999年4.8998.8 0.061.24.5 90.9 0.459.14.952003年5.1139.6 7.8 60.4 9.6274.5 3.2925.512.91增长0.227.745.122.847.9610u苏北五市卫生资产变化情况项目徐州连云港淮安盐城宿迁合计99年资产总额16.187.909.4515.444.9553.922003年资产总额26.7813.6416.0723.5612.9192.962003年比99年增长%65.572.770.152.6160.872.411u宿迁市医疗机构变化情况医院门诊部个体诊所社区卫生服务中心总计1999年135128702352003年166324326636增加3119345640112ⅢⅢ. 宿迁医改结果宿迁医改结果2.消极方面消极方面（（1））“市场化市场化”点燃医院的逐利动机点燃医院的逐利动机 宿迁医改后，大量的民间资本涌入医疗服务市场，几乎所有的医院都由公有公营变成了民有民营。

这样在市场化的推动下，医院表现出强烈的逐利冲动，主要表现在：个人收入与创收收入挂钩，计件工资，科室搞承包，医生按处方、检查费提成等市场化的激励机制13ⅢⅢ. 宿迁医改结果宿迁医改结果（2）职工权益没有得到保障职工权益没有得到保障 一方面，由于由于新业主大量资金用于购买医院，对医院的再投入减少，在医疗市场没有拓展，群众的收入没有大的改善的情况下，医院的总体收入并未增加，因而职工的收入普遍下降泗洪县 2001 年6—12月份 （改制前) 全体人员月平均工资 830 元，改制后的2002 年 1—6月份职工(不含股东) 月平均工资为 610 元，下降幅度达26.5%与此同时，职工的工作亦受到了威胁，据资料显示，泗洪县乡镇卫生院改制以来的2002年 1—8月份已辞职97人，被单位解除人事代理 81 人，两项计 178人，占乡镇卫生院职工总数的 18.4% 另一方面，改制后的医院不交职工养老保险，不进行调资，职工医药费用自理，拖欠离退休人员工资，停发职工的死亡抚恤金、遗属补助等现象屡见不鲜 14ⅢⅢ. 宿迁医改结果宿迁医改结果（（3））预防保健工作滑坡预防保健工作滑坡 宿迁医改后防保工作从医院中分离出来，一缺技术，二缺资金，没有人力上的支持，市县财政投入又少。

如泗洪县财政只给全县26家防保所在编的92名工作人员每年人头经费 6000元，而仅养老保险一项要交4000 元 / 年，所剩无几其防保所开办费、维修房屋费等县卫生行政主管部门都难以落实新组建的乡镇防保所运行步履维艰，只能维持工作人员的工资，对业务开展无能为力，如遇重大流行性疾病蔓延，则力不从心 这项（“医卫分离”）旨在建设农村公共卫生体系的改革，在一定程度上，却使农村的公共卫生体系遭到破坏15ⅢⅢ. 宿迁医改结果宿迁医改结果（（4））形成医疗资源新的垄断形成医疗资源新的垄断 在宿迁医改后，随着县市医疗资源的集中，特别是医护人员收入拉开差距，制约着医疗资源的调配公平 沭阳县仁慈医院院长王信成说：“随着交通的发展，乡镇的病人逐渐向县城云集，乡镇医院的分流并不够！”在有170多万人口的沭阳，县城的医院为了争夺更多的病源，大规模地挖人，一时，沭阳县医疗骨干的身价倍增而乡镇医院，只好在人员流失中感慨16ⅢⅢ. 宿迁医改结果宿迁医改结果（（5））医疗费用医疗费用 据宿迁市卫生局的一份材料显示：改革后全市的医疗服务价格连续五年下降。

其中门诊费用市县级医院由1999年的75.49元降低到70.19元，下降7％；乡级医院由37.62元降低到27.84元，下降了26％同时每日病床收费、出院者平均医药费用都是大幅下降 但是，根据《江南时报》报道，2005年5月江苏省卫生厅曾在宿迁专门就宿迁医改做过调研——走访40多家医疗机构，发放调查表267份，抽查门诊处方1065张，住院病历42份最终得出的结果是市民的医疗费用没有下降，反而上升 宿迁市一家民营医院———钟吾医院院长王家猛指出，现在出现费用下降的情况，主要是因为一些医院一直在扩张，运营成本在控制如果真的按照各种数据降下来，那么有的医院就要关门！” 17ⅢⅢ. 宿迁医改结果宿迁医改结果（（6））拍卖过程中问题重重拍卖过程中问题重重 一些医院的拍卖出现了违背价值规律的现象，比如资产评估200万元的医院卖了600万元，溢价竟达3倍之高，这种“非理性”的投资，使得一些改制后的医院日益艰难，不得不进行二次改制并且原单位领导干部有按评估“优先”购买的特权 在拍卖过程中，甚至还出现了设假拍卖现场，派武警看守，而真正的拍卖则在另一隐秘处所进行的现象。

思考思考:宿迁医改所带来的一些消极影响是市场化的直接结果,还是政府责任缺失所导致,或是两者兼有,亦或是别的原因? 18☼案例分析：案例分析：关于医疗机构和政府、市场的关系定位关于医疗机构和政府、市场的关系定位 在宿迁市的官员们看来，医改所带来的变化都可以套用一句话来解释：“市场的归市场，政府的归政府” “大家都承认有这样一个医疗市场，有市场存在的地方就应该用市场经济的规律办事，为什么还要政府来办？凡是有供求关系的，都可以运用市场经济法则；凡是民营愿意办的，政府就不要争利政府只负责抓没有利益的事情就行了公共卫生事业没有民营愿意办，就让政府来办；医疗事业有民营愿意办，就让给他们把让出来的钱投到公共卫生事业，有什么不好？” ——宿迁市卫生局局长葛志健19Ø医疗机构医疗机构 1. 医疗机构的性质 医疗卫生行业是一个兼有公共物品和私人物品特征的混合行业仅从医疗消费这一职能上看也具有双重性：一方面，作为维系社会健康的公共品，政府应保证每个公民都能获得公共卫生服务和基本医疗服务；另一方面，作为一种可供选择的消费，医疗消费又具有市场性，日益多样化的医疗服务要依托市场需求来实现。

由此可见，医疗机构具有营利性和公益性营利性和公益性双重性质 20医疗机构和政府、市场的关系图医疗机构和政府、市场的关系图医疗机构医疗机构营利性公益性市场市场政府政府 从表象上看，三者之间的关系非常清晰，但在实质上它们之间的关系是错综复杂的，市场的作用如何体现，政府的职责是什么，两者的边界如何确定，与医疗机构的关系如何定位等等，都异常复杂212.宿迁医改宿迁医改——医疗机构医疗机构 宿迁现状： 公有公营 民有民营问题：偏重于追求经济目标，而放弃了公益目标建议：实行分类改革，形成多元化的服务提供主体小结：医疗卫生事业的基本目标定位既关系到社会目标的实现，也会对经济增长产生影响因此，建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务基本医疗服务的医疗卫生保障体制应当成为医改的主要方向22Ø市场市场1.医疗领域为什么要引入市场机制医疗领域为什么要引入市场机制? (1)利用市场机制优化卫生资源的配置，使卫生服务的供给和需求相统一； (2)利用市场机制的激励作用，促进医疗卫生单位的竞争，提高卫生资源的使用效率； (3)利用市场的价格机制，合理制定卫生服务价格，使卫生资源得到充分合理利用。

232.宿迁医改中市场作用不足的表现宿迁医改中市场作用不足的表现²市场化的特征应该是市场化的特征应该是“民营化、自愿合约、公平竞争加适民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管度的监管”，，但在宿迁医改中这些市场化的特征却没有体现出来，主要表现在：公平竞争的市场环境没有形成、政府监管职能缺失等方面 ²医院的市场身份疑问医院的市场身份疑问一个完全的市场经济环境难以避免正常的淘汰与竞争可是，宿迁医改后尽管乡镇医院在形式上已经具备了一个企业的要素，但特殊性质注定了每个乡镇必须都要有乡镇医院，它的退出机制不可能实现因此，就算乡镇医院实在经营不下去，惟一的选择也只能是进行二次改制，吸纳新的经营者，卫生局是绝对不会让它倒闭的与此同时，改制后医院既是盈利型的也是服务型的由此可见，整个市场环境并不是一个真正的市场经济环境，而改制后的医院也只不过是一个似是而非的市场主体而已 24 3.医疗领域中市场的局限性医疗领域中市场的局限性 第一，市场只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配的公平性问题； 第二，市场在外部性很强、信息不对称的领域，往往会失灵，从而不光不能提高资源配置效率，反倒会降低效率。

小结小结：在市场机制的调节下，实现卫生资源的优化配，只能在其最适宜发挥作用的范围和限度内发挥作用，否则，市场机制就会失去效用 当出现市场失效时，市场机制就会因为无法有效的发挥作用而失灵，如公共卫生物品的提供和公共卫生资源的利用问题，外部效应及卫生服务的垄断问题等，都必须有政府进行必要的干预，以纠正医疗卫生服务市场失效所带来的问题 25Ø政府政府1. 政府责任缺失政府责任缺失 在医改中一个著名的口号就是“放权让利”，可是在现实中，往往出现放弃责任易、约束权力难的现象，结果是“放权”变成了“弃责”，甚至发展成一面放弃公共服务责任，一面却利用权力设租索贡这样一些作为公共卫生服务主体、面向基层的众多小医院和小型卫生机构，则在“不找市长找市场”、“只给政策不给钱”的口号下陷入困境 宿迁医改后，由于医院卖完，各级政府的很多拨款也就停止了以沭阳县中医院为例，改制后作为其对口“扶贫”单位的苏州市中医院完全停止了对其的技术设备扶贫，并且为了扶持中医发展的江苏省15万元的拨款、市里的30万元拨款以及县里的60万元拨款也随即停止，这致使该院的中医科完全亏本经营，并一步步萎缩。

并且宿迁在实行“医卫分离”后，对公共卫生体系投入的不足，也在一定程度上反映了政府责任的缺失262.政府应承担哪些责任呢？政府应承担哪些责任呢？ (1) 政府应尽快立法尽快立法，在法律的框架里，明确政府、医疗卫生服务机构以及其他相关主体的权利义务 “没有制定好游戏规则的游戏，往往会变得随心所欲，机会风险也大有关人士指出，我国亟需出台一部类似《医院法》或《医疗机构管理法》的基本规范 (2) 一般而言，政府有义务提供公共医疗服务和普遍服务，但以何种方式提供可以有多种选择从理论上看，政府无须直接全部举办并供养医疗卫生服务机构，它可以通过向私人部门（营利的或非营利的）采购或以补贴的方式更有效率地实现其公共义务 在供给方面，对于医疗资源不足的区域，政府可以鼓励私人资本进入，或将现有的公立医疗机构通过出售、股份化、委托管理等公私合作形式发挥私人资本的作用，而政府最终只拥有私人资本不愿进入或不合适进入的医疗服务机构（如疾病控制中心、平民医院等）；在需求方面，政府则应该完善医疗保障制度，提供基本的医疗保险和医疗救助。

27(3) 加强政府监管，建立一个独立的监管机构加强政府监管，建立一个独立的监管机构 医疗服务市场是一个信息高度不对称的市场，消费者没有能力对医院提供服务的质量和数量作出充分的评估，因此，就需要政府力量的介入，加强政府对医疗机构的资源配置、财务管理和医疗技术等方面的监管；同时应该保持监管机构的相对独立性，不受特定利益集团的影响和政治风潮的干扰 除此之外，也应该考虑引入现代监管理念和监管方式，从而建立起一个让各类不同性质的医疗卫生服务提供者公平竞争的制度环境28 总结总结 宿迁医改是我国医疗体制改革中一个较为极端的例子宿迁医改是我国医疗体制改革中一个较为极端的例子虽然改革后问题重重，但这些问题都是我国医疗体制改革虽然改革后问题重重，但这些问题都是我国医疗体制改革过程中的必经阶段市场化医改中出现的一些问题不应该过程中的必经阶段市场化医改中出现的一些问题不应该成为否定改革的理由，改革仍需进一步推进套用宿迁卫成为否定改革的理由，改革仍需进一步推进。

套用宿迁卫生局局长葛志健的话就是生局局长葛志健的话就是“改革就是一个不断解决问题的改革就是一个不断解决问题的过程过程” 总之，要逐步形成非营利性和营利性医疗卫生机构共总之，要逐步形成非营利性和营利性医疗卫生机构共同发展、有序竞争的态势，构建多元化、多形式、多层次同发展、有序竞争的态势，构建多元化、多形式、多层次的医疗卫生服务市场格局，依然任重而道远的医疗卫生服务市场格局，依然任重而道远 29谢谢 谢！谢！ 30。