肺间质性疾病的诊断治疗进展.ppt

肺间质性疾病的诊断治疗肺间质性疾病的诊断治疗肺间质性疾病的诊断治疗肺间质性疾病的诊断治疗进展进展进展进展现代呼吸系统疾病四大疾病谱现代呼吸系统疾病四大疾病谱§感染性疾病(包括结核)、支气-肺肿瘤性疾病、气流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺间质性疾病(ILDILD)§前三者的临床诊断已基本解决，而ILD在诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果 间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念§ILDILD是指以肺泡炎为主要病变所引起的一组疾是指以肺泡炎为主要病变所引起的一组疾病群，随病变进展发生间质纤维化乃至蜂窝肺病群，随病变进展发生间质纤维化乃至蜂窝肺的病理改变的病理改变§ILDILD病变不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管病变不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管领域，由于细支气管和肺泡壁纤维化，使肺顺领域，由于细支气管和肺泡壁纤维化，使肺顺应性应性↓↓，肺容量减少和限制性通气功能障碍肺容量减少和限制性通气功能障碍细支气管的炎症及肺小血管闭塞引起通气细支气管的炎症及肺小血管闭塞引起通气/ /血血流比例失调和弥散功能降低，最终发生低氧血流比例失调和弥散功能降低，最终发生低氧血症和呼吸衰竭。

症和呼吸衰竭 ILD ILD病因谱及分类病因谱及分类 ILDILD包括一大组病因各异，但临床表现与包括一大组病因各异，但临床表现与X X线征线征象相仿的象相仿的异质性疾病群异质性疾病群，在查找病因或明确病，在查找病因或明确病性质时，可按以下分类进行必要的病史和实验性质时，可按以下分类进行必要的病史和实验室评价：室评价：§环境或职业因素引起的环境或职业因素引起的环境或职业因素引起的环境或职业因素引起的ILDILDILDILD：如外源性肺泡炎、：如外源性肺泡炎、有机有机/ /无机粉尘、气体无机粉尘、气体/ /烟雾烟雾/ /蒸汽等§药物或某些治疗引起药物或某些治疗引起药物或某些治疗引起药物或某些治疗引起ILDILDILDILD：如抗生素、抗炎剂、：如抗生素、抗炎剂、抗肿瘤药、心血管药、口服降糖药、氧疗、放抗肿瘤药、心血管药、口服降糖药、氧疗、放射治疗及吸毒等射治疗及吸毒等§风湿病诱发风湿病诱发风湿病诱发风湿病诱发ILDILDILDILD：：：：如风湿性关节炎、如风湿性关节炎、SLESLE、硬、硬 皮病、多发性肌炎、皮肌炎、皮病、多发性肌炎、皮肌炎、SjSjö ögrengren综合征综合征等。

等ILDILD病因谱及分类病因谱及分类§肺泡充盈性疾病：肺泡充盈性疾病：肺泡充盈性疾病：肺泡充盈性疾病：弥漫性肺泡出血、弥漫性肺泡出血、GoodpastureGoodpasture综合征、特发性肺含铁血黄素沉综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症、嗜酸性肺炎等着症、肺泡蛋白沉积症、嗜酸性肺炎等§肺血管病群肺血管病群肺血管病群肺血管病群ILDILDILDILD：：：：WegenerWegener’ ’s s 肉芽肿、肉芽肿、Churg-Churg-stransstrans综合征、过敏性血管炎、坏死性结节性综合征、过敏性血管炎、坏死性结节性肉芽肿等肉芽肿等§遗传性疾病：遗传性疾病：遗传性疾病：遗传性疾病：家族性特发性肺纤维化、结节硬家族性特发性肺纤维化、结节硬化症、化症、GaucherGaucher病、病、Niemann-pickNiemann-pick病等§原发性间质性肺疾病：原发性间质性肺疾病：原发性间质性肺疾病：原发性间质性肺疾病：IPFIPF、、UIPUIP、、DIPDIP、结节、结节病、病、BOOPBOOP、、LIPLIP、组织细胞病等组织细胞病等§其他其他其他其他ILDILD病因谱及分类病因谱及分类§间质性肺疾病(ILD)一般被分为原因不明和原因已明两大类。

§前者除结节病、结缔组织病肺疾病外，特发性肺纤维化(IPF)是较为常见的一种疾病后者中有矽肺、外源性过敏性肺炎等 特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化(IPF)(IPF)§本病虽较少见，但临床时有发现，临床诊断有本病虽较少见，但临床时有发现，临床诊断有一定难度其病因未明，目前认为遗传、感染一定难度其病因未明，目前认为遗传、感染( (病毒感染病毒感染) )和免疫功能异常可能起一定致病作和免疫功能异常可能起一定致病作用§发病机制发病机制 慢性炎症机制是慢性炎症机制是IPFIPF发病基础但炎症和免疫发病基础但炎症和免疫效应性细胞究竟是怎样损伤肺实质细胞，导致效应性细胞究竟是怎样损伤肺实质细胞，导致结缔组织成分增生，最终引致肺纤维化仍未清结缔组织成分增生，最终引致肺纤维化仍未清楚§IPFIPF发病进程可概括为发病进程可概括为肺泡炎肺泡炎、、肺实质损伤肺实质损伤和和修复修复( (或或纤维化纤维化) )三个重要环节三个重要环节 一、肺泡炎一、肺泡炎 AmAm被激活：被激活：①①释放多种酶类、细胞因子、补体成分等启动或维持炎症释放多种酶类、细胞因子、补体成分等启动或维持炎症过程②②释放中性粒细胞氧化物质如释放中性粒细胞氧化物质如LTB4LTB4、、ILIL、血小板衍生生长、血小板衍生生长因子因子(PDGF)(PDGF)、血小板活化因子、血小板活化因子(PAF)(PAF)等吸引粒细胞进入等吸引粒细胞进入肺泡腔加重肺泡炎症。

肺泡腔加重肺泡炎症③③AmAm与粒细胞一起可释放毒性氧化物，氧自由基是肺实质与粒细胞一起可释放毒性氧化物，氧自由基是肺实质尤其是上皮细胞的强损伤物质尤其是上皮细胞的强损伤物质④④AmAm还有直接释放许多间质细胞的生长因子和纤维连接素还有直接释放许多间质细胞的生长因子和纤维连接素(FN)(FN)、、PDGFPDGF和胰岛素样生长因子和胰岛素样生长因子 除此外，中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜除此外，中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞等都参与肺泡炎的发生碱性粒细胞和肥大细胞等都参与肺泡炎的发生某些抗原类物质直接刺激，引起一系列免疫病理反应，一系列炎症、损伤作用发生肺泡炎发生有许多细胞参加，其中肺泡巨噬细胞(AM)起关键作用 二、肺损伤二、肺损伤弥慢性肺间质炎症造成广泛肺损伤是弥慢性肺间质炎症造成广泛肺损伤是IPFIPF发病中的重发病中的重要环节要环节1.1.毒性化合物是主要的致损伤物质中性粒细胞和巨毒性化合物是主要的致损伤物质中性粒细胞和巨噬细胞均释放而直接破坏肺组织噬细胞均释放而直接破坏肺组织2.2.蛋白酶类蛋白酶类—— 中性粒细胞来源的胶原酶和其它蛋白中性粒细胞来源的胶原酶和其它蛋白溶解酶也能直接破坏肺组织溶解酶也能直接破坏肺组织3.3.细胞毒性细胞毒性T T细胞细胞(CD(CD+ +8 8) )可能参与可能参与4 4. .细胞粘附因子（或称结合素）的作用：细胞粘附因子（或称结合素）的作用： AmAm表面的表面的ββ2 2结合素和结合素和ICAMICAM间相互作用可使粒细胞间相互作用可使粒细胞粘附于内皮细胞表面，从而穿过血管内皮细胞层到粘附于内皮细胞表面，从而穿过血管内皮细胞层到达炎症病变区域，同时损伤内皮细胞功能，引起内达炎症病变区域，同时损伤内皮细胞功能，引起内皮通透性改变。

皮通透性改变三、修复和纤维化三、修复和纤维化§与肺损伤同时，复杂的修复过程也在进行，包括间质细胞增殖、基质成分生成增多，胶原代谢异常、肺纤维化过程持续进展，以蜂窝肺告终§ 综上所述，可假设在某种持续存在的抗原性物质刺激下，肺内淋巴细胞聚集，免疫球蛋白产生，在某些细胞因子如α-干扰素的作用下，同时还有免疫复合物一起使Am激活，活化的Am趋化白细胞形成肺泡炎，造成结缔组织和上皮、内皮细胞的广泛损伤在Am释放生长因子的作用下，成纤维细胞增殖的成分不能拮抗，FB持续复制，纤维化不断进展伴有平滑肌细胞的增殖，肺内血管也被累及正常肺功能单位闭锁，形成大片疤痕组织而呈峰窝的终局改变炎症细胞炎症细胞 实质细胞实质细胞肺纤维化肺纤维化O2 OH H2O2嗜酸性细胞肥大细胞巨噬细胞淋巴细胞上皮细胞内皮细胞成纤维细胞  IL-4  IL-4 FGF-2 TGF  TNF IL-1  PDGF IGF-4   HB-EGF TGF-   IL-4 IFNET-1 PDGF  TGF  TGF  ET-1 PGE2FGFD－－ 成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子TGF－－ 转移生长因子转移生长因子IGF-1－－ 胰岛素生长因子胰岛素生长因子HB-EGF－－ 肝素结合表皮样生长因子肝素结合表皮样生长因子  IFN －－  干扰素干扰素PGE－－ 前列腺素前列腺素E2ET-1－内皮素－内皮素-1  临床表现临床表现1. 1. 症状：各年龄组均可罹病，以症状：各年龄组均可罹病，以40-7040-70岁较多岁较多vv进行性加重的呼吸困难最主要症状，约占进行性加重的呼吸困难最主要症状，约占84-100%84-100%，一，一般进入呼吸功能不全，影响活动多在般进入呼吸功能不全，影响活动多在1-31-3年，少数年长年，少数年长者也能保持多年相对稳定不变。

者也能保持多年相对稳定不变vv刺激性干咳、合并细菌感染时有咳痰刺激性干咳、合并细菌感染时有咳痰vv乏力、厌食、消瘦等，发热较少见，有时有关节疼痛，乏力、厌食、消瘦等，发热较少见，有时有关节疼痛，但出现胸痛较少但出现胸痛较少2. 2. 体征：体征：vv 安静时呼吸频率稍增加，稍活动即出现明显气短安静时呼吸频率稍增加，稍活动即出现明显气短晚期安静时，甚至吸氧情况下仍感明显呼吸困难半晚期安静时，甚至吸氧情况下仍感明显呼吸困难半数病人吸气时双肺底可闻及连续、高调湿性罗音数病人吸气时双肺底可闻及连续、高调湿性罗音(velcro(velcro罗音罗音) )vv 重症者发绀、低血症、至终末期才合并高碳酸血症重症者发绀、低血症、至终末期才合并高碳酸血症vv 杵状指趾常见杵状指趾常见(64(64- -90%)90%)，但不伴有肺性骨关节病但不伴有肺性骨关节病胸部胸部X X线：线：v早期双下肺野模糊如磨砂玻璃样密度增高影，早期双下肺野模糊如磨砂玻璃样密度增高影，肺泡性浸润性病变，随病情进展，肺野内出现线肺泡性浸润性病变，随病情进展，肺野内出现线性条状纹理，如细网格样，称网状阴影，在网状性条状纹理，如细网格样，称网状阴影，在网状阴影上同时出现多数阴影上同时出现多数1 1－－5mm5mm大小结节，则为网状大小结节，则为网状结节状阴影。

结节状阴影v病情晚期肺体积因纤维化而缩小，纤维条索病情晚期肺体积因纤维化而缩小，纤维条索影间可见环形小囊性透亮区称蜂窝肺，为纤维化影间可见环形小囊性透亮区称蜂窝肺，为纤维化伴终末细支气管扩张成腔所致伴终末细支气管扩张成腔所致v95%95%以上的肺间质病变可经胸部平片发现，以上的肺间质病变可经胸部平片发现，<5%<5%左右病者胸片可正常左右病者胸片可正常   实验室检查实验室检查2. 2. CTCTCTCT和高分辨和高分辨和高分辨和高分辨CT(HRCT)CT(HRCT)CT(HRCT)CT(HRCT)检查检查检查检查3. 3. 肺功能检查肺功能检查肺功能检查肺功能检查 通过功能测定可发现限制性通气功能障碍；通过功能测定可发现限制性通气功能障碍；一氧化碳弥散数量下降一氧化碳弥散数量下降 PaOPaO2 2降低不伴有降低不伴有PaCOPaCO2 2升高，或运动后升高，或运动后PaOPaO2 2明明显下降是显下降是IPFIPF肺功能检查特点肺功能检查特点4. 4. 血清学检查血清学检查血清学检查血清学检查 ESRESR常常↑↑、血清免疫球蛋白、血清免疫球蛋白↑↑、类风湿因子、、类风湿因子、抗核抗体阳性、部分病人血清中抗肺胶原抗抗核抗体阳性、部分病人血清中抗肺胶原抗体阳性。

体阳性5. 5. 纤支镜检查和纤支镜检查和纤支镜检查和纤支镜检查和BALBALBALBAL6. 6. 肺活检肺活检肺活检肺活检 ILD ILD影像学征象影像学征象§应拍肺部平片、胸部高千伏片、高分辨力应拍肺部平片、胸部高千伏片、高分辨力CT(HRCT)CT(HRCT)§主要征象：主要征象：v磨玻璃影：为模糊的密度增高影，反映肺泡渗磨玻璃影：为模糊的密度增高影，反映肺泡渗出，浸润、为病变早期或急性阶段，属可逆性出，浸润、为病变早期或急性阶段，属可逆性改变v网状影：双肺底部网状形、提示间质水肿或纤网状影：双肺底部网状形、提示间质水肿或纤维化，随病情发展，出现粗网状影，至病变晚维化，随病情发展，出现粗网状影，至病变晚期可出现环状条纹影期可出现环状条纹影v结节影：结节大小、形状和边缘可各不相同，结节影：结节大小、形状和边缘可各不相同，为肺内肉芽肿和肺血管炎为肺内肉芽肿和肺血管炎v网状结节影网状结节影v大片弥漫性或节段性浸润和实变多见于嗜酸性大片弥漫性或节段性浸润和实变多见于嗜酸性肺炎和肺炎和BoopBoop等 肺功能检查肺功能检查§肺功能以限制性通气功能障碍为主，肺活量减肺功能以限制性通气功能障碍为主，肺活量减少，残气量随病情进展而减少，随之肺容量也少，残气量随病情进展而减少，随之肺容量也减少。

最明显改变为一秒率减少最明显改变为一秒率(FEVI/FVC%)(FEVI/FVC%)出现出现高值，如已达高值，如已达90%90%对支持对支持ILDILD诊断最可靠残气诊断最可靠残气量降低情况下发生量降低情况下发生MEFVMEFV为最大峰值和为最大峰值和V50V50、、V25V25增大对增大对ILDILD诊断也有用诊断也有用§动态观察动态观察VCVC、、FEV1.0%FEV1.0%、、DLcoDLco、、PaO2PaO2、、PaCO2PaCO2的的变化对变化对ILDILD预后有意义预后有意义§影响生存率的指标：影响生存率的指标：VCVC在在80%80%以下、以下、FEV1.0% FEV1.0% 90%90%以上、以上、DLco 50%DLco 50%以下及以下及PaO2PaO2在在8.01 KPa8.01 KPa以以下支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（BAL））§BAL对某些种类的ILD诊断有意义对病因不明的许多ILD诊断意义不大§但BALF中淋巴细胞增多者，预期对糖皮质激素有良好反应；而PMN、EOS显著增多者单纯激素疗效不佳病理检查病理检查最终确诊有赖病理活检：§FNALB§TBLB§TGLB§OLB肺间质疾病具有下列特征应考虑肺间质疾病具有下列特征应考虑开胸肺开胸肺活检活检§ §相对年轻者相对年轻者相对年轻者相对年轻者<65<65<65<65岁岁岁岁§ §发热、体重发热、体重发热、体重发热、体重   、盗汗、咯血者、盗汗、咯血者、盗汗、咯血者、盗汗、咯血者§ §有明确肺间质病家族史有明确肺间质病家族史有明确肺间质病家族史有明确肺间质病家族史§ §外周血管炎的相关症状，体征外周血管炎的相关症状，体征外周血管炎的相关症状，体征外周血管炎的相关症状，体征§ §气胸病史气胸病史气胸病史气胸病史( ( ( (尤其是反复发作者尤其是反复发作者尤其是反复发作者尤其是反复发作者) ) ) )§ §非典型的非典型的非典型的非典型的IPFIPFIPFIPF放射学特征放射学特征放射学特征放射学特征§ §难以解释的胸外表现难以解释的胸外表现难以解释的胸外表现难以解释的胸外表现§ §迅速进展的病变迅速进展的病变迅速进展的病变迅速进展的病变§ §X X X X线影像长期稳定的肺间质病者，出现病线影像长期稳定的肺间质病者，出现病线影像长期稳定的肺间质病者，出现病线影像长期稳定的肺间质病者，出现病情迅速恶化和情迅速恶化和情迅速恶化和情迅速恶化和/ / / /或新症状伴胸片出现新的或新症状伴胸片出现新的或新症状伴胸片出现新的或新症状伴胸片出现新的异常异常异常异常 协和医院许文兵对协和医院许文兵对协和医院许文兵对协和医院许文兵对2424例肺间质疾病的开胸活检回顾性分析例肺间质疾病的开胸活检回顾性分析例肺间质疾病的开胸活检回顾性分析例肺间质疾病的开胸活检回顾性分析结果结果结果结果§ §UIP UIP 7 7例例例例DPBDPB2 2例例例例§ §BOOPBOOP 3 3例例例例急性间质肺炎急性间质肺炎急性间质肺炎急性间质肺炎1 1例例例例§ §结节病结节病结节病结节病 3 3例例例例机化性肺炎机化性肺炎机化性肺炎机化性肺炎1 1例例例例§ §肺结核血行播散肺结核血行播散肺结核血行播散肺结核血行播散 2 2例例例例 双肺炎性结节双肺炎性结节双肺炎性结节双肺炎性结节 1 1例例例例§ §RBILDRBILD 1 1例例例例多发性肺脓肿多发性肺脓肿多发性肺脓肿多发性肺脓肿1 1例例例例§ §肺组织细胞增生症肺组织细胞增生症肺组织细胞增生症肺组织细胞增生症X 1X 1例例例例 高分化肺癌高分化肺癌高分化肺癌高分化肺癌1 1例例例例结论：结论：开胸肺活检作为一种诊断方法，能获得足够肺组织，具有很高的敏感性和特开胸肺活检作为一种诊断方法，能获得足够肺组织，具有很高的敏感性和特异性，能明确病变的部位和程度。

对常规和纤支镜未能确诊的病例，尤其是一些罕异性，能明确病变的部位和程度对常规和纤支镜未能确诊的病例，尤其是一些罕见病和不典型病例具有较大的价值见病和不典型病例具有较大的价值病人是否需要组织学检查？病人是否需要组织学检查？§当患者的当患者的HRCTHRCT表现呈明显的网格样变，甚表现呈明显的网格样变，甚至峰窝样变时，结合适当的临床表现足以至峰窝样变时，结合适当的临床表现足以诊断诊断UIPUIP，这种肺活检对病人临床治疗无，这种肺活检对病人临床治疗无实际价值实际价值§年轻患者，临床和影像学表现均非典型年轻患者，临床和影像学表现均非典型UIPUIP时，考虑长期使用有潜在细胞毒性药时，考虑长期使用有潜在细胞毒性药物的利弊，应争取获得组织学证据物的利弊，应争取获得组织学证据 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断vv详细病史及体格检查，结合影像学、肺功能检查的异常详细病史及体格检查，结合影像学、肺功能检查的异常多可建立多可建立IPFIPF的初步诊断在病情允许下，进行的初步诊断在病情允许下，进行TBLBTBLB和和BALBAL检检查，多数患者可获诊断，如仍有怀疑难以认定时，则需经肺查，多数患者可获诊断，如仍有怀疑难以认定时，则需经肺活检的病理形态学确证。

活检的病理形态学确证vv除诊断本病外，还需诊断本病的活动性除诊断本病外，还需诊断本病的活动性BALFBALF细胞成分细胞成分分析，无论是淋巴细胞或中性粒细胞占优势均是炎症病变有分析，无论是淋巴细胞或中性粒细胞占优势均是炎症病变有活动性的有力依据活动性的有力依据vv若胸片和若胸片和HRCTHRCT均展示弥漫广泛的纤维化改变，均展示弥漫广泛的纤维化改变，BALFBALF中各中各种细胞比值接近正常，血清学也无其它提示病变活动的迹象种细胞比值接近正常，血清学也无其它提示病变活动的迹象如血沉、免疫球蛋白水平正常时，患者有明显气促、紫绀等如血沉、免疫球蛋白水平正常时，患者有明显气促、紫绀等症状，估计肾上腺皮质激素和细胞毒制剂治疗不能减轻或控症状，估计肾上腺皮质激素和细胞毒制剂治疗不能减轻或控制病情进展，相反更增加继发感染可能制病情进展，相反更增加继发感染可能ATSATS和和ERSERS联合提出非创伤性联合提出非创伤性IPFIPF诊断诊断标准标准主要标准主要标准主要标准主要标准主要标准主要标准1. 1. 1. 除外其他已知原因的除外其他已知原因的除外其他已知原因的ILDILDILD2. 2. 2. 肺功能异常包括限制性通气功肺功能异常包括限制性通气功肺功能异常包括限制性通气功能障能障能障 碍碍碍(VC↓ FEV1/FVC↑)(VC↓ FEV1/FVC↑)(VC↓ FEV1/FVC↑)和和和/ / /或气或气或气体体体 交换障碍交换障碍交换障碍(PA-a DO(PA-a DO(PA-a DO2 22↑DL↑DL↑DLCOCOCO ↓) ↓) ↓)3. 3. 3. 肺部肺部肺部HRCTHRCTHRCT为双肺网状改变，为双肺网状改变，为双肺网状改变，晚期晚期晚期 出现蜂窝肺出现蜂窝肺出现蜂窝肺4. TBLB4. TBLB4. TBLB或或或BALBALBAL不支持其他肺病不支持其他肺病不支持其他肺病诊断诊断诊断次要标准次要标准1. 1. 年龄年龄>50>50岁岁2. 2. 隐袭起病或无法解释的呼吸困难隐袭起病或无法解释的呼吸困难3. 3. 病程病程≥≥33个月个月4.4.双肺听到吸气性帛裂音双肺听到吸气性帛裂音(velcro(velcro罗罗音音))临床符合以上临床符合以上44条主要标准和条主要标准和33次要标准可考虑诊断次要标准可考虑诊断IFPIFP特发性肺纤维化分类特发性肺纤维化分类(Idiopathic pulmonary fibrosis) Liebow 1975Liebow 1975§ §寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎(UIP)(UIP)§ §脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎(DIP)(DIP)§ §细支气管炎性间质性肺炎细支气管炎性间质性肺炎(BIPORBOOP)(BIPORBOOP)§ §淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎(LIP)(LIP)§ §巨细胞性间质性肺炎巨细胞性间质性肺炎(GIP)(GIP)Katzenstein 1998Katzenstein 1998§ §寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎= =特发特发性肺纤维化性肺纤维化(UIP=IPF)(UIP=IPF)§ §脱屑性肺炎脱屑性肺炎/ /呼吸性细支气呼吸性细支气管炎管炎ILD(RBILD)ILD(RBILD)§ §急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)(AIP)§ §非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIP)(NSIP)19981998年年KatzensteinKatzenstein和和MyersMyers提出的病理分提出的病理分型型UIPUIPUIP中年人常见中年人常见中年人常见中年人常见中年人常见中年人常见临床起病隐袭，慢性临床起病隐袭，慢性临床起病隐袭，慢性临床起病隐袭，慢性临床起病隐袭，慢性临床起病隐袭，慢性经过，干咳、进行性经过，干咳、进行性经过，干咳、进行性经过，干咳、进行性经过，干咳、进行性经过，干咳、进行性呼吸困难，杵状指呼吸困难，杵状指呼吸困难，杵状指呼吸困难，杵状指呼吸困难，杵状指呼吸困难，杵状指50%50%50%X-Ray:X-Ray:X-Ray:肺容积减少，肺容积减少，肺容积减少，肺容积减少，肺容积减少，肺容积减少，不同程度蜂窝肺不同程度蜂窝肺不同程度蜂窝肺不同程度蜂窝肺不同程度蜂窝肺不同程度蜂窝肺病理：病变不均一，病理：病变不均一，病理：病变不均一，病理：病变不均一，病理：病变不均一，病理：病变不均一，分布多变，成纤维细分布多变，成纤维细分布多变，成纤维细分布多变，成纤维细分布多变，成纤维细分布多变，成纤维细胞、胶原纤维疤痕和胞、胶原纤维疤痕和胞、胶原纤维疤痕和胞、胶原纤维疤痕和胞、胶原纤维疤痕和胞、胶原纤维疤痕和蜂窝肺改变。

蜂窝肺改变蜂窝肺改变蜂窝肺改变蜂窝肺改变蜂窝肺改变预后不良，死亡率预后不良，死亡率预后不良，死亡率预后不良，死亡率预后不良，死亡率预后不良，死亡率50~70%50~70%50~70%，平均生存，平均生存，平均生存，平均生存，平均生存，平均生存期期期期期期2.8~62.8~62.8~6年年年年年年激素治疗反应尚好激素治疗反应尚好激素治疗反应尚好激素治疗反应尚好激素治疗反应尚好激素治疗反应尚好DIP/RBILDDIP/RBILD男性多发男性多发起病隐袭，干咳、气起病隐袭，干咳、气起病隐袭，干咳、气起病隐袭，干咳、气促促促促半数有杵状指半数有杵状指半数有杵状指半数有杵状指((趾趾趾趾))1/41/4肺底部呈模糊、肺底部呈模糊、肺底部呈模糊、肺底部呈模糊、磨玻璃样变，通常无磨玻璃样变，通常无磨玻璃样变，通常无磨玻璃样变，通常无蜂窝肺改变蜂窝肺改变蜂窝肺改变蜂窝肺改变肺泡腔内见巨噬细胞肺泡腔内见巨噬细胞肺泡腔内见巨噬细胞肺泡腔内见巨噬细胞均匀分布均匀分布均匀分布均匀分布60%60%病人对糖皮质激病人对糖皮质激病人对糖皮质激病人对糖皮质激素治疗反应良好素治疗反应良好素治疗反应良好素治疗反应良好AIPAIP起病急剧起病急剧起病急剧起病急剧病前多有病前多有病前多有病前多有““感冒感冒感冒感冒””样样样样症状，咳嗽、呼吸困症状，咳嗽、呼吸困症状，咳嗽、呼吸困症状，咳嗽、呼吸困难，半数有发热难，半数有发热难，半数有发热难，半数有发热双肺弥漫细结节及磨双肺弥漫细结节及磨双肺弥漫细结节及磨双肺弥漫细结节及磨玻璃样影玻璃样影玻璃样影玻璃样影肺泡上皮细胞损害，肺泡上皮细胞损害，肺泡上皮细胞损害，肺泡上皮细胞损害，炎性细胞进入肺泡腔，炎性细胞进入肺泡腔，炎性细胞进入肺泡腔，炎性细胞进入肺泡腔，透明膜形成透明膜形成透明膜形成透明膜形成预后不良，死亡率高预后不良，死亡率高预后不良，死亡率高预后不良，死亡率高50~80%(50~80%(50~80%(50~80%(平均平均平均平均62%)62%)62%)62%)生生生生存期短，多在存期短，多在存期短，多在存期短，多在1~21~21~21~2个个个个月内死亡月内死亡月内死亡月内死亡激素治疗效果不佳激素治疗效果不佳激素治疗效果不佳激素治疗效果不佳NSIPNSIP任何年龄任何年龄任何年龄任何年龄咳嗽、气促，咳嗽、气促，咳嗽、气促，咳嗽、气促，10% 10% 10% 10% 发发发发热热热热双侧间质浸润影及磨双侧间质浸润影及磨双侧间质浸润影及磨双侧间质浸润影及磨玻璃影玻璃影玻璃影玻璃影肺泡壁增厚及不同程肺泡壁增厚及不同程肺泡壁增厚及不同程肺泡壁增厚及不同程度炎症、纤维化，肺度炎症、纤维化，肺度炎症、纤维化，肺度炎症、纤维化，肺泡间隔内由淋巴细胞泡间隔内由淋巴细胞泡间隔内由淋巴细胞泡间隔内由淋巴细胞和浆细胞混合浸润和浆细胞混合浸润和浆细胞混合浸润和浆细胞混合浸润预后较好预后较好预后较好预后较好激素反应尚好激素反应尚好激素反应尚好激素反应尚好 治疗治疗一、一般一、一般IPFIPF患者中仅患者中仅15-50%15-50%有较好反应有较好反应 1. 1. 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：Prednison 1-1.5mg/kg/dPrednison 1-1.5mg/kg/d。

维持维持3 3个月，减至个月，减至0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d，，6 6个月再慢慢减量至一年个月再慢慢减量至一年 2. 2. 环磷酰胺：环磷酰胺：1-2mg/kg/d(1-2mg/kg/d(不超过不超过200mg/d)200mg/d)口服，或口服，或200mg 200mg 一周一周2 2次或次或 1000mg1000mg一周一次，静滴一周一次，静滴 3. 3. 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：3mg/kg/d3mg/kg/d 4. 4. 氨甲嘌呤：可用氨甲嘌呤：可用100mg100mg每周一次口服方案每周一次口服方案 5.D-5.D-青霉胺：先予青霉胺：先予125-250mg/d125-250mg/d，如无反应渐加至，如无反应渐加至75-75-100mg/d100mg/d 6. 6. 秋水仙碱秋水仙碱二、肺移植二、肺移植三、对症治疗：氧疗三、对症治疗：氧疗目前主要治疗措施为肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，对炎症渗出病变有一定效果确立诊断、判定病症活动进展确立诊断、判定病症活动进展强的松强的松1~1.5mg/kg1~1.5mg/kg d d，口服，口服3 3个个月月如恶化继续强的松同时环磷酰胺1~2mg/kgd口服3个月如进步或稳定逐渐减至0.5mg/kgd，3个月如进步或稳定逐渐减至0.25mg/kgd ，持续约一年如恶化增加剂量至1mg/kgd或再加环磷酰胺1~2mg/ kgd 3个月继续环磷酰胺渐减强的松至0.5mg/kg d 3个月如恶化如恶化如改善或稳定此后静脉给甲强龙+环磷酰胺3~5天排除其它疾病合并可能考虑肺移植如改善或稳定继续环磷酰胺渐减强的松至0.25 mg/kgd 一年  治疗新进展治疗新进展目前认为肺内炎症效应细胞释放的因子、炎性介质刺激肺内成纤维细胞增殖，胶原和细胞外基质合成增多、沉积，导致肺泡壁及间质发生纤维化。

因此，抗细胞因子作用的细胞因子拮抗剂及阻止肺成纤维细胞及过度分泌胶原的抗纤维化药物是治疗肺纤维化的新途径1. 1. 秋水仙碱秋水仙碱 具抗炎及抗纤维化作用，能抑制具抗炎及抗纤维化作用，能抑制PMNPMN趋化和趋化和纤维粘连蛋白和胶原的合成，可使多种酶恢复正纤维粘连蛋白和胶原的合成，可使多种酶恢复正常 有作者统计有作者统计2323例患者，使用后例患者，使用后22%22%临床和肺临床和肺功能改善，功能改善，39%39%病情稳定无发展病情稳定无发展 秋水仙碱剂量秋水仙碱剂量 0.6g/d0.6g/d，病人耐受性良好病人耐受性良好2 2、红霉素、红霉素 具抗炎和免疫调节作用，其抗纤维化作用在于抑制PMN向肺内聚集，减少其反应性氧自由基和胶原酶的释放，从而达到治疗肺纤维化目的一般主张红霉素用小剂量(0.25g/d)口服§ 北医大谭伟等观察红霉素对肺纤维化的影响：北医大谭伟等观察红霉素对肺纤维化的影响：北医大谭伟等观察红霉素对肺纤维化的影响：北医大谭伟等观察红霉素对肺纤维化的影响： 2828只只 BLMBLM致肺纤维化致肺纤维化 大鼠大鼠3535只只 7 7只健康对照组只健康对照组 结果：结果：1. BLM1. BLM组组 1wk1wk肺泡炎肺泡炎 4 4周肺间质纤维化周肺间质纤维化 EMEM组组 1wk1wk肺泡炎肺泡炎 4 4周肺纤维化较对照组轻周肺纤维化较对照组轻 2. 2. 肺组织胶原蛋白测定肺组织胶原蛋白测定 EMEM治疗治疗4WK4WK流腺源蛋白合成较对照组少流腺源蛋白合成较对照组少 3. AM TNF3. AM TNF ：：EMEM治疗组治疗组TNFTNF  mRNA mRNA表达表达 (53.8%)(53.8%)高于对照组高于对照组(41.7%)(41.7%) 提示：提示：EMEM能抑制能抑制PNMPNM对趋化因子的反应，抑制对趋化因子的反应，抑制PNMPNM在肺上皮在肺上皮细胞的粘附，减少细胞的粘附，减少PNMPNM肺泡内聚集，因而减轻肺损伤的发生。

肺泡内聚集，因而减轻肺损伤的发生关于关于EMEM对对AM TNFAM TNF 表达的影响目前仍有不同看法，有待研究表达的影响目前仍有不同看法，有待研究14只 EM治疗组14只 治疗对照组 3 3、细胞因子拮抗剂、细胞因子拮抗剂目前主要集中在AM所释放的细胞因子上，如TGF-β，TNF，PDGF、胰岛素样生长因子(IGF-1)、IL1和IL8等§中国医大赵亚滨等通过实验将肺中国医大赵亚滨等通过实验将肺AMAM培养上清液培养上清液与成纤维细胞株共同孵育，并加入不同剂量与成纤维细胞株共同孵育，并加入不同剂量TGF-β1TGF-β1单克隆抗体，用单克隆抗体，用3 3H H胸腺嘧啶掺入法观察胸腺嘧啶掺入法观察成纤维细胞增殖及胶原合成的影响成纤维细胞增殖及胶原合成的影响§结果：结果：抗抗TGF-β1TGF-β1单克隆抗体能抑制单克隆抗体能抑制AMAM条件上条件上清液引起的清液引起的FBFB增殖，在一定剂量范围内增殖，在一定剂量范围内（（1010 g/mlg/ml）呈剂量）呈剂量- -效应关系抑制作用在效应关系抑制作用在1010 g/mlg/ml时达到最大并使时达到最大并使FBFB培养上清培养上清IVIV型胶原型胶原合成减少合成减少32%32%。

§结论：结论：提示抗提示抗TGF-TGF-β1β1单克隆抗体的应用可能单克隆抗体的应用可能为肺纤维化的治疗提供潜在的新途径为肺纤维化的治疗提供潜在的新途径4. 4. 抗氧化剂对肺纤维化治疗作用抗氧化剂对肺纤维化治疗作用 目前认为下呼吸道氧化失衡是目前认为下呼吸道氧化失衡是IPFIPF肺损伤机制肺损伤机制之一，之一，IPFIPF中中AMAM及及PMNPMN释放大量活性氧自由基释放大量活性氧自由基 体内抗氧化剂包括酶类和非酶类氧自由基体内抗氧化剂包括酶类和非酶类氧自由基 酶类抗氧化剂有超氧化物岐化酶酶类抗氧化剂有超氧化物岐化酶(SOD)(SOD)、过氧化氢、过氧化氢酶酶(CAT)(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)(GSH-PX)及辅酶等及辅酶等 非酶类抗氧化剂有胡萝卜素类、抗坏血酸、非酶类抗氧化剂有胡萝卜素类、抗坏血酸、含硫化物如含硫化物如N-N-乙酰半胱胺酸乙酰半胱胺酸(N-acetylcystein(N-acetylcystein，，NAC)NAC)及植物类化合物及植物类化合物5. 5. 血浆置换、肺移植：是血浆置换、肺移植：是IPFIPF终末期患者治疗方终末期患者治疗方法之一法之一。

 N-acetylcystein, NACN-acetylcystein, NAC 6060年代起本药作为化痰药被广泛应用于临床，年代起本药作为化痰药被广泛应用于临床，近年来近年来NACNAC用作抗氧化剂已逐步被重视，用作抗氧化剂已逐步被重视，NACNAC经去经去乙酰化形成半胱氨酸，而半胱氨酸正是细胞合成乙酰化形成半胱氨酸，而半胱氨酸正是细胞合成GSHGSH的前体，在体内转化为的前体，在体内转化为GSHGSH，还原型谷胱甘肽，还原型谷胱甘肽(GSH)(GSH)及其还原酶构成肺内主要抗氧化系统通过及其还原酶构成肺内主要抗氧化系统通过稳定性保护机制对肺损伤具有治疗保护作用稳定性保护机制对肺损伤具有治疗保护作用 NACNAC用于干预肺纤维化治疗一般推荐剂量用于干预肺纤维化治疗一般推荐剂量 600m g 600m g 3 3次次/ /d d，口服，可明显提高肺内，口服，可明显提高肺内NACNAC水平NADPNADPNADP+ ++NADPHNADPHNADPHGSHGSHGSSGGSSGGSSGGSHGSH过氧化酶过氧化酶过氧化酶过氧化酶GSHGSH过氧化酶过氧化酶过氧化酶过氧化酶葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖G6PDG6PD6GPD6GPD66磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖OO22 H H22OO22 H H H2 22O OO过氧化氢酶过氧化氢酶过氧化氢酶过氧化氢酶过氧化氢酶过氧化氢酶超氧岐化酶超氧岐化酶超氧岐化酶超氧岐化酶超氧岐化酶超氧岐化酶SODSOD超氧阴离子超氧阴离子超氧阴离子超氧阴离子超氧阴离子超氧阴离子 过氧化氢过氧化氢过氧化氢过氧化氢过氧化氢过氧化氢 + MPO+ MPO+ MPO 髓过氧化物酶髓过氧化物酶髓过氧化物酶髓过氧化物酶髓过氧化物酶髓过氧化物酶FeFe++ ++ 离子离子离子离子OHOH 氢氧自由基氢氧自由基氢氧自由基氢氧自由基HOCLHOCL低氯酸低氯酸低氯酸低氯酸--中国医大通过实验观察几种治疗对大鼠肺氧化中国医大通过实验观察几种治疗对大鼠肺氧化中国医大通过实验观察几种治疗对大鼠肺氧化中国医大通过实验观察几种治疗对大鼠肺氧化- -还原状态的干还原状态的干还原状态的干还原状态的干预作用预作用预作用预作用 1.BLM1.BLM组组 2525只只 2.NAC2.NAC处理组处理组 2525只只大鼠大鼠125125只只 3.EM3.EM处理组处理组 2525只只 4.NAC+EM4.NAC+EM处理组处理组 2525只只 5.5.盐水对照组盐水对照组 2525只只——NS 0.2~0.3cc NS 0.2~0.3cc NS 0.2~0.3ccNS 0.2~0.3cc 分别测各组分别测各组 BALF GSHBALF GSH和和MDAMDA 肺组织肺组织 HYPHYP（羟脯氨酸）（羟脯氨酸）结果：结果：结果：结果： BALF GSHBALF GSH：：NACNAC能显著提高能显著提高BALFBALF中中GSHGSH水平，并使其保持在较高水水平，并使其保持在较高水平，平，EMEM对其无明显影响，对其无明显影响，NAC+EMNAC+EM则可明显提高则可明显提高GSHGSH水平。

水平 BALF MDABALF MDA：：NACNAC能显著降低能显著降低BALFBALF中中MDAMDA水平，水平，7 7天即可使天即可使BALF BALF MDAMDA水平恢复正常，水平恢复正常，EMEM对对BALFBALF中中MDAMDA无显著影响，无显著影响，NAC+EMNAC+EM与单独与单独用用NACNAC相似 肺组织肺组织HYPHYP：：NACNAC组肺组织组肺组织HYPHYP的变化趋势与的变化趋势与BLMBLM组相同，但组相同，但HYPHYP水水平略高于平略高于BLMBLM组，但两组间无显著差异，单用组，但两组间无显著差异，单用EMEM及及EM+NACEM+NAC可显著可显著减少肺脏减少肺脏HYPHYP含量气管内注入BLM5mg/kg溶于分别于分别于1,3,7,14,28天天处死动物处死动物IFIGENIAIFIGENIA---大剂量大剂量NACNAC对特发性肺纤维化的治对特发性肺纤维化的治疗作用疗作用 ( (Demedts M 2000)Demedts M 2000)双盲、随机、对照双盲、随机、对照 病人病人 150150名名 18-7518-75岁岁(IPF(IPF，除外其它间质性肺疾病，除外其它间质性肺疾病) )§标准用药标准用药: : 1. 1. 强的松强的松 0.5mg/kg.d0.5mg/kg.d在第在第4-64-6个月渐减至个月渐减至10mg/d10mg/d 以后维持至以后维持至1212个月个月 2. 2. 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2mg/kg/d2mg/kg/d§NACNAC用药用药: : 600mg tid ( 600mg tid (或安慰剂或安慰剂) )§指标指标: : 胸片、胸片、HRCTHRCT、肺功能、肺功能( (弥散功能弥散功能) )、运动实验、、运动实验、肺泡灌洗液、生活质量肺泡灌洗液、生活质量(QoL)(QoL)、临床、临床- -影相影相- -生理功能综生理功能综合评分合评分(CRP score)(CRP score)§在氧化在氧化/ /抗氧化反应过程中大量抗氧化剂抗氧化反应过程中大量抗氧化剂( (包包括括GSH)GSH)被消耗，肺通过损失被消耗，肺通过损失GSHGSH氧化损伤而氧化损伤而保护自身。

保护自身NACNAC可直接与可直接与H H2 2O O2 2、、OHOH和和HoclHocl作用，作用，使其失去毒性，因此提高机体组织内使其失去毒性，因此提高机体组织内GSHGSH浓浓度，改善细胞氧化度，改善细胞氧化- -还原状态是减轻氧自由还原状态是减轻氧自由基引起肺损伤的关键所在基引起肺损伤的关键所在§推测在肺泡炎阶段，推测在肺泡炎阶段，NACNAC对清除氧自由基保对清除氧自由基保护肺脏、防止胶原沉积有一定作用护肺脏、防止胶原沉积有一定作用 结结结结 论论论论在常规免疫治疗基础上给予NAC(600mg tid)三个月，可改善IFP肺内抗氧化功能(GSH↑、Metco↓)并改善了肺功能(肺容积及弥散)，因而大剂量NAC可作为IFP的辅助治疗手段§实验也证明川芎嗪、丹参可减少前胶原实验也证明川芎嗪、丹参可减少前胶原 1(I)PCmRNA1(I)PCmRNA的表达，对肺纤维化有一定的治的表达，对肺纤维化有一定的治疗作用；疗作用；§抗白细胞粘附分子即白细胞分化抗原（抗白细胞粘附分子即白细胞分化抗原（CD11BCD11B、、CD18CD18、、CD54CD54）的单克隆抗体、可抑制成纤维细胞）的单克隆抗体、可抑制成纤维细胞增殖和胶原分泌，可能在肺纤维化的治疗中具有增殖和胶原分泌，可能在肺纤维化的治疗中具有潜在的应用价值。

这些抗体的联合应用较单独使潜在的应用价值这些抗体的联合应用较单独使用的抑制作用更明显用的抑制作用更明显预预 后后§IPF病因未明，治疗措施尚未能改变其自然病程及转归§少数患者可自然缓解或病情持续稳定§大多数患者存活时间在3-5年之内§ §| |   西药西药   >>>>   呼吸系统药呼吸系统药   >>>>   易咳净易咳净        【【别名别名】】 N- N-乙酰半胱氨酸，易咳净，乙酰半胱氨酸，易咳净， 痰易净痰易净 【【外文名外文名】】AcetylcysteineAcetylcysteine，，NAC, Mucomyst, AIRBRON, NAC, Mucomyst, AIRBRON, Respaire,Acetein Cysteine Respaire,Acetein Cysteine § §【【性状性状】】 白色结晶性粉末，有类似蒜的臭气，味酸，有引湿性白色结晶性粉末，有类似蒜的臭气，味酸，有引湿性在水或乙醇中易溶熔点在水或乙醇中易溶熔点101--107101--107℃℃ 【【药理作用药理作用】】 系粘痰系粘痰溶解剂，具有较强的粘痰溶解作用。

其分子中所含巯基（溶解剂，具有较强的粘痰溶解作用其分子中所含巯基（- -SHSH）能使痰中糖蛋白多肽链中的二硫键（）能使痰中糖蛋白多肽链中的二硫键（-S-S--S-S-）断裂，降低）断裂，降低痰的粘滞性，并使之液化本品还能使脓性痰中的痰的粘滞性，并使之液化本品还能使脓性痰中的DNADNA纤维断纤维断裂，故不仅能溶解白色粘痰而且也能溶解脓性痰裂，故不仅能溶解白色粘痰而且也能溶解脓性痰 【【适应症适应症】】 适用于大量粘痰阻塞引起的呼吸困难，如手术后的咯痰困难、适用于大量粘痰阻塞引起的呼吸困难，如手术后的咯痰困难、急性和慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺气肿等急性和慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺气肿等引起的痰液粘稠、咯痰困难、痰阻气管等本品尚可用于对乙引起的痰液粘稠、咯痰困难、痰阻气管等本品尚可用于对乙酰氨基酚中毒的解毒酰氨基酚中毒的解毒 【【用量用法用量用法】】 口服：每次口服：每次300300毫克，每毫克，每日日3 3次喷雾：次喷雾：10%10%溶液，每次溶液，每次1 1～～3 3毫升，每日毫升，每日2 2～～3 3次 1.1.喷喷雾：仅用于非应急情况下，以１０％溶液喷雾吸入，每次１～雾：仅用于非应急情况下，以１０％溶液喷雾吸入，每次１～３ｍｌ，１日２～３次。

３ｍｌ，１日２～３次 2.2.气管滴入：急救时，以５％溶液经气管滴入：急救时，以５％溶液经气管插管或直接滴入气管内，每次１～２ｍｌ，１日２～６次气管插管或直接滴入气管内，每次１～２ｍｌ，１日２～６次 3.3.气管注入：急救时，以５％溶液用注射器自气管的甲状软骨气管注入：急救时，以５％溶液用注射器自气管的甲状软骨环骨膜处注入气管腔内，每次０．５～２ｍｌ（婴儿０．５ｍ环骨膜处注入气管腔内，每次０．５～２ｍｌ（婴儿０．５ｍｌ，儿童１ｍｌ，成人２ｍｌ）ｌ，儿童１ｍｌ，成人２ｍｌ） 【【注意事项注意事项】】 1. 1.本品直接滴本品直接滴入呼吸道可产生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰．入呼吸道可产生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰． 2.2.可引起咳可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量即呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量即可缓解如遇有恶心、呕吐可暂停给药支气管痉挛可用异丙可缓解如遇有恶心、呕吐可暂停给药支气管痉挛可用异丙肾上腺素缓解肾上腺素缓解 3.3.与异丙肾上腺素合用或交替使用，可提高药与异丙肾上腺素合用或交替使用，可提高药效，减少不良反应效，减少不良反应。

4.4.不宜与金属、橡皮、氧化剂、氧气接触，不宜与金属、橡皮、氧化剂、氧气接触，故喷雾器需用玻璃或塑胶制作本品应临用前配制，用剩的溶故喷雾器需用玻璃或塑胶制作本品应临用前配制，用剩的溶液应严封贮于冰箱中，４８小时内用完液应严封贮于冰箱中，４８小时内用完 5.5.支气管哮喘者禁用支气管哮喘者禁用 6.6.本品能增加金制剂的排泄；减弱青霉素、四环素、先锋霉素本品能增加金制剂的排泄；减弱青霉素、四环素、先锋霉素的抗菌活性，故不宜与这些药物并用必要时，可间隔４小时的抗菌活性，故不宜与这些药物并用必要时，可间隔４小时交替使用交替使用 【【药物相互作用药物相互作用】】 本品能增加金制剂的排泄；减弱本品能增加金制剂的排泄；减弱青霉素、四环素、头孢菌素类的抗菌活性，故不宜与这些药物青霉素、四环素、头孢菌素类的抗菌活性，故不宜与这些药物并用必要时可间断并用必要时可间断4 4小时交替使用小时交替使用 【【规格规格】】 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸喷雾剂：每瓶０．５ｇ、１ｇ喷雾剂：每瓶０．５ｇ、１ｇ 片剂片剂 ：：。