三种麻醉方案对鼻内镜下腺样体吸切术患儿术中血流动力学及术后苏醒影响的比较.docx

    三种麻醉方案对鼻内镜下腺样体吸切术患儿术中血流动力学及术后苏醒影响的比较    R614A1672-5085（2011）26-0105-02【摘要】目的比较芬太尼复合瑞芬太尼以及单纯使用芬太尼或瑞芬太尼三种麻醉方案在鼻内镜下腺样体吸切术对患儿血流动力学和苏醒时间及质量的影响方法60例年龄2.5～6岁患儿随机均分为三组，F组静注芬太尼2µg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg诱导插管，手术开始前再静注芬太尼2µg/kg，术中吸入七氟烷2～3%维持麻醉；R组和FR组静注丙泊酚2mg/kg、瑞芬太尼1.5µg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg诱导插管，R组术中静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2µg/(kg·min)，同时吸入七氟烷2～3%，FR组插管后静注芬太尼3µg/kg，静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2µg/(kg·min)，同时吸入七氟烷2～3%维持麻醉监测诱导前（T1）、插管后1分钟（T2）、腺样体切除时（T３）、腺样体切除后5分钟（T４）、拔管时（T５）及拔管后10分钟（T６）各时点HR、MAP记录拔管时间、离室时间及拔管后躁动情况结果R组拔管后躁动评分高于F组和FR组（P＜0.05）。

F组T2～T5各时点的MAP均高于T1时和FR组（P＜0.05），F组T2～T6各时点的HR均高于T1时和FR组（P＜0.05）R组T５、T６时的HR、MAP均高于T1时和FR组（P＜0.05）FR组各时点的HR、MAP与T1时比较，差异无统计学意义结论在小儿鼻内镜下腺样体吸切术中，选用瑞芬太尼诱导，瑞芬太尼复合芬太尼维持麻醉既能保证术中血流动力学的平稳，不延长苏醒时间，提高苏醒质量关键词】瑞芬太尼芬太尼血流动力学苏醒质量鼻内镜腺样体吸切术可引起患儿术中强烈的应激反应，手术时间短，麻醉过深又影响苏醒时间，术后患儿易躁动本研究比较芬太尼复合瑞芬太尼以及单纯使用芬太尼或瑞芬太尼三种麻醉方案在鼻内镜下腺样体吸切术对患儿血流动力学、心血管应激反应的影响和苏醒时间及质量，以寻找一种术中血流动力学平稳，苏醒快又能减轻术后躁动的最佳麻醉方案1资料与方法一般资料选择ASAⅠ或Ⅱ级择期行鼻内镜下腺样体吸切手术患儿60例，年龄2.5～6岁，体重13～32kg，随机分为芬太尼复合瑞芬太尼组(FR组)、芬太尼组（F组）以及瑞芬太尼组（R组）三组，每组20例既往无心脏病、癫痫病，脑瘫、发育障碍及麻醉药物使用史麻醉方法患儿术前禁食8小时，禁饮4小时，入室前既开放静脉，均无麻醉前用药，入室后常规监测无创动脉血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度。

三组均首先静脉注射戊乙奎醚0.01mg/kg，咪达唑仑0.05mg/kg，5分钟之后开始诱导F组静注芬太尼2µg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg诱导插管，手术开始之前再静注芬太尼2µg/kg，术中吸入七氟烷2～3%维持麻醉，根据血流动力学变化调节七氟烷吸入浓度，手术结束前5min停止吸入七氟烷R组静注丙泊酚2mg/kg、瑞芬太尼1.5µg/kg（推注时间为60s）、罗库溴铵0.5mg/kg诱导插管，术中静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2µg/(kg·min)，同时吸入七氟烷2～3%维持麻醉，手术结束前5min停止吸入七氟烷，手术结束停止瑞芬太尼泵注FR组静注丙泊酚2mg/kg、瑞芬太尼1.5µg/kg（推注时间为60s）、罗库溴铵0.5mg/kg诱导插管，随后静注芬太尼3µg/kg，术中静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2µg/(kg·min)，同时吸入七氟烷2～3%维持麻醉，手术结束前5min停止吸入七氟烷，手术结束停止瑞芬太尼泵注所有患儿均行异型气管导管气管内插管，呼吸机正压通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率16～18次/min，ETCO2维持在35～40mmHg，吸入氧浓度100%。

监测常规用Datex-OhmedaS/5型麻醉监护仪连续监测SBP、DBP、MAP、HR、ECG、SpO2、ETCO2，分别记录诱导前（T1）、插管后1分钟（T2）、腺样体切除时（T３）、腺样体切除后5分钟（T４）、拔管时（T５）及拔管后10分钟（T６）各时点HR、MAP记录拔管时间（手术结束至拔管的时间）及离室时间（手术结束至出手术室时间）并记录患儿拔管后不良反应发生情况躁动评分：1分为睡眠；2分为清醒安静；3分为激惹、哭闹；4分为无法安慰，不能停止哭闹；5分为严重躁动，定向障碍所有患儿均于循环稳定，呼吸道通畅，通气良好，清醒，返回病房统计分析所有数据以均数±标准差表示，应用SPSS10.0统计软件分析，组内比较采用方差分析，组间比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性2结果三组患儿在年龄、性别、体重、手术时间方面差异无统计学意义三组患儿术后拔管时间、离室时间比较无统计学意义三组患儿拔管后躁动评分有统计学意义，R组高于F组和FR组，而F组和FR组无统计学意义（表1）F组T2～T5各时点的MAP均高于T1时，差异有统计学意义；F组T2～T6各时点的HR均高于T1时，差异有统计学意义；FR组各时点的HR、MAP与T1时比较，差异无统计学意义；R组T５、T６时的HR、MAP均高于T1时，差异有统计学意义。

三组患儿HR、MAP在T1时组间比较差异无统计学意义；T2～T5时F组的HR、MAP高于FR组，T6时F组的HR高于FR组，差异有统计学意义；T５、T６时R组的HR、MAP均高于FR组，差异有统计学意义（表2）三组患儿均无恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况表1三组患儿术后拔管时间、离室时间及拔管后躁动评分情况（x-±s）组别例数拔管时间(min)离室时间(min)拔管后躁动评分F组207.8±1.117.6±1.92.3±0.9aR组207.6±1.418.3±1.64.6±0.5FR组207.8±0.917.4±1.32.4±0.8a注：与R组比较，aP＜0.05表2三组患儿各时点HR、MAP变化（x-±s）注：与T1时比较，aP<0.05;与FR组比较，bP<0.053讨论小儿鼻内镜下腺样体吸切术手术时间短，对咽喉部刺激强，要求麻醉诱导迅速，术中血流动力学平稳，术毕苏醒快瑞芬太尼是阿片受体激动药，主要经血液和组织中非特异性胆碱酯酶水解，不依赖肝、肾功能，具有起效迅速、作用时间短、可控性好、镇痛效价高、半衰期短、持续输注和重复给药后不产生蓄积等特点[1]有研究表明在2～12岁的儿童，瑞芬太尼的药物代谢与成人是一致的[2]。

本研究中，R组和FR组在插管前后和术中均较F组的心血管的反应稳定，说明瑞芬太尼较芬太尼能更有效地抑制气管插管所引起的应激反应，并且更好地维持术中血流动力学稳定在R组，T５、T6的HR、MAP均高于T1时和FR组，这与瑞芬太尼停用后麻醉很快减浅有关术后苏醒情况，R组拔管后躁动评分高于F组和FR组，也说明了单纯使用瑞芬太尼的患儿药物的镇痛作用消退得快，往往需要另外加用镇痛药物，而FR组能防止停药后疼痛的过早出现本研究中三组的拔管时间、离室时间无统计学意义，这与陈钰等报道[3]不同，可能与术中所用芬太尼的剂量不同有关，本研究所使用芬太尼均在手术前注入，术中不追加，避免了术毕麻醉苏醒延迟FR组诱导选用瑞芬太尼，是由于瑞芬太尼较芬太尼能够更好地抑制气管插管所致的心血管反应[4]，麻醉维持选用七氟烷和瑞芬太尼，是由于七氟烷具有气道刺激性小，血气分配系数低，起效迅速，苏醒快及麻醉深度易调控等优点[5]，瑞芬太尼是超短效麻醉性镇痛药，两者复合应用，缩短术后苏醒时间，但并不减少术后躁动的发生[6]Dahmani等[7]进行的Meta分析显示，术前镇痛可有效预防术后患儿躁动FR组麻醉诱导后单次静脉注射芬太尼，结果显示可有效抑制患儿拔管时血流动力学变化及术后躁动。

综上所述，在小儿鼻内镜下腺样体吸切术中，选用瑞芬太尼诱导，瑞芬太尼复合芬太尼维持麻醉既能保证术中血流动力学的平稳，又不会延长苏醒时间，能做到良好的术后镇痛，减少躁动，提高苏醒质量Reference[1]LeeJJ，HwangSM，LeeJS，etal.Continuousinfusionoftwodosesofremifentanilimmediatelyafterlaparoscopic-assistedvaginalhysterectomy.ＫoreanJAnesthesiol，2010，58:537-541.[2]RoulleauP，GallO，DesjeuxL，etal.Remifentanilinfusionforcleftpalatesurgeryinyounginfants.PaediatrAnaesth，2003，13:701-707.[3]陈钰，施晓华，周力，等.雷米芬太尼与芬太尼在小儿扁桃体摘除术中的比较.临床麻醉学杂志，2008，24：447-448.[4]杨泉涌，薛富善，许亚超，等.等效小剂量瑞芬太尼和芬太尼对经口气管插管小儿血流动力学反应的比较.实用儿科临床杂志，2008，23（23）:1815-1818.[5]LapinSL，AudenSM，GoldsmithLJ，etal.Effectsofsevofluraneanaesthesiaonrecoveryinchildren:acomparisonwithhalothane.PaediatrAnaesth，1999，9（4）:299-304.[6]OzturkT，ErbuyunK，KelesGT，etal.TheeffectofremifentanilontheemergencecharacteristicsofchildrenundergoingFBOforbronchoalveolarlavagewithsevofluraneanaesthesia.EurJAnaesthesiol，2009，26（4）:338-342.[7]DahmaniS，StanyI，BrasherC，etal.Pharmacologicalpreventionofsevoflurane-anddesflurane-relatedemergenceagitationinchildren:ameta-analysisofpublishedstudies.BrJAnaesth，2010，104（2）:216-223.  -全文完-。