医学专题—手足口病(YJ).ppt

概概 述述v手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，一周内自愈少数重症病例可出现神经系统损害、肺水肿、循环障碍等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿少年儿童和成人感染后多不发病，但能够(nénggòu)传播病毒Company Logo第一页，共五十三页病病 原原 学学 v引起手足口病主要为小RNA病毒科(picornavirida)、肠道病毒属(enterovirus)的柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型， B组2、5、13 型；埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及Cox Al6型最为常见 v70年代前,主要为CoxA16引起，随后EV71逐渐增多我国80年代以CoxA16为主,1989年从成人病人(bìngrén)分离出EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主。

Company Logo第二页，共五十三页病病 原原 学学v肠道病毒适合在湿、热的环境下生存(shēngcún)与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，人的胃酸、胆汁杀不死，能耐低温，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在污水或含有机物的水中可长期存活，但对紫外线及干燥敏感各种氧化剂各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒甲醛、碘酒都能灭活病毒病毒在50℃可被迅速灭活Company Logo第三页，共五十三页流流 行行 病病 学学 v流行概况流行概况 手足口病是全球性传染病，世界大部分地区(dìqū)均有此病流行的报道1957年新西兰首次报道该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名v传染源和传播途径传染源和传播途径 人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强在急性期，病人粪便排毒3-5周，咽部排毒1-2周健康带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。

病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播v易感性易感性 人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确病毒的各型间无交叉免疫各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高 Company Logo第四页，共五十三页发发 病病 机机 制制 vEV71的嗜神经性的嗜神经性 研究发EV71有嗜神经性，并直接损伤神经元引起相应病变，并可以沿神经传导脑干是最易被EV71感染的部位，还可损伤大脑、脑桥、延髓、小脑和脊髓，脑干损伤主要集中于延髓腹侧、背侧和中间，这些部位是与血管运动有关的交感抑制中枢，破坏后导致交感神经活性、动脉压和心率随着呼吸压力增加而增加此后，副交感神经活性增加，导致动脉压和心率下降v神经源性肺水肿神经源性肺水肿 神经源性肺水肿(neurologic pulmonary edema，NPE)是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”，病情严重者可表现为肺出血神经源性肺水肿与患儿脑部病变所致(suǒ zhì)脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关的区域受损以及脑水肿致颅内压升高有关。

神经源性肺水肿可快速进展，在数分钟内导致患儿死亡，这在其他中枢神经系统感染性疾病中比较少见Company Logo第五页，共五十三页神神 经经 源源 性性 肺肺 水水 肿肿 v确切发病机制目前尚不清楚，一般认为是由于脑干脑炎和全身炎症反应所致EV71感染发生急性肺水肿和肺出血的患者既往心肺正常，经影像学和死亡病例的尸解证实几乎均有脑干脑炎(神经元坏死灶和微小脓肿等)，而未发现心肌炎改变结合肺水肿发生过程中出现的自主神经功能失调表现，如神经性尿潴留、肠麻痹、多汗、失眠和心动过速等，提示肺水肿、肺出血和心肺衰竭是神经源性的v自主神经系统功能紊乱和肺水肿自主神经系统功能紊乱和肺水肿是严重EV71感染所致脑干脑炎的典型标志支配心脏的交感神经通过释放肾上腺素，激活β-肾上腺素能受体，继而刺激腺苷环化酶产生cAMP，引起心肌收缩力增加、心动过速和高血压EV71感染所致脑干脑炎的肺水肿与神经源性和IL-10、IL-13、干扰素- γ(IFN-γ)等炎性反应介质大量释放有关(yǒuguān)，这些介质导致类似于呼吸窘迫综合征所致的肺血管通透性增加和血浆外渗Company Logo第六页，共五十三页神经源性肺水肿神经源性肺水肿- 冲击冲击(chōngjī)伤理论伤理论 v1975年提出，脑干病变或颅内压增高造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体的应激反应导致交感神经过度兴奋，造成交感神经瀑布式瀑布式反应(fǎnyìng)，血中儿茶酚胺(肾上腺素，去甲肾上腺素等)含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化，体循环阻力增加，动脉血压急剧增高，左心室射血减少，体循环内大量血液进入肺循环内，肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量液体潴留在肺组织间隙，形成肺水肿（？。

肺可以通过血管床的开放大量纳血，肺血流量增加2倍以上才可能有肺动脉压力升高）；同时，血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重也有人认为肺血管通透性增加可能对肺水也有人认为肺血管通透性增加可能对肺水肿的形成作用更为重要肿的形成作用更为重要Company Logo第七页，共五十三页神经源性肺水肿神经源性肺水肿-渗透缺陷渗透缺陷(quēxiàn)理论理论 v在颅脑损伤后的病理生理过程中，肺内α受体活性和β受体活性比例关系失调，可能是导致(dǎozhì)NPE形成的另一重要机制可能通过以下几种机制介导NPE的血管通透性改变：1.钙内流，作用于细胞骨架，使细胞收缩，内皮细胞间连接间隙扩大，使血管通透性增加；2.中性粒细胞趋化作用增加及脱颗粒，ATP无氧酵解，氧代谢过程增强，产生相对过量氧自由基，损害肺组织；3.内皮素增加；4.神经肽Y释放；5.β受体下降：β受体兴奋可对抗肺血管渗漏，增加肺液清除一些动物和临床实验均观察到脑外伤后血浆中去甲肾上腺素及肾上腺素明显上升，肺组织中a受体呈持续高水平，而β受体则进行性下降。

Company Logo第八页，共五十三页神经神经(shénjīng)源性肺水肿源性肺水肿-免疫炎症免疫炎症 v有研究证实，EV71感染患儿外周血及脑脊液IL-l0、IFN-γ 、IL-6、TNF-α 、IL-1β、IL-8等细胞(xìbāo)因子或前炎症细胞(xìbāo)因子明显升高， CD4+T细胞(xìbāo)、CD8+T细胞(xìbāo)及NK细胞(xìbāo)数量下降，合并肺水肿者尤著，提示EV71感染患儿免疫功能紊乱，推测可能与TNF-α等前炎症细胞(xìbāo)因子改变肺血管通透性、加重肺毛细血管渗漏综合征有关 Company Logo第九页，共五十三页并发神经源性肺水肿的高危并发神经源性肺水肿的高危(ɡ ɡāo wēi)因素因素 v高血糖、白细胞升高、急性弛缓性瘫痪高血糖、白细胞升高、急性弛缓性瘫痪共同构成了神经源性肺水肿的高危因素，其机制尚不清楚患儿一旦出现高血糖、肢体无力常提示病变累及脑干，多病情危重，预后不佳中枢神经系统受损后，内皮素-1（ET-1）水平大大增高，ET-1可使中性粒细胞向血管内皮细胞趋化、粘附和活化(huóhuà)，促使炎性介质释放，损伤气血屏障，可能是导致NPE形成的因素之一。

Company Logo第十页，共五十三页病病 理理 解解 剖剖 v对死于肺水肿、心肺衰竭病例尸解后病理学研究发现，这些病例都存在脑实质和脑干病变重症病例中枢神经系统病变突出(tū chū)，主要有脑、脊髓炎，脑、脊膜炎和脑水肿病变主要见于丘脑、中脑、脑桥、延髓、小脑齿状核和脊髓v心肌病理学改变符合神经源性心脏损害，不符合病毒性心肌炎特征v呼吸系统病变较为明显，主要为神经源性肺水肿和肺出血伴少量中性粒细胞浸润Company Logo第十一页，共五十三页普普 通通 病病 例例 表表 现现 v起病急，发热，口腔粘膜出现(chūxiàn)散在疱疹，手、足和臀部出现(chūxiàn)斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少一般认为手足口病患者四不“不溃破、不结痂、不痛、不痒”，有时也溃破结痂，偶有疼痛，大多数情况下是隐退而不是结痂脱落可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎预后良好 v注意约20%没有皮疹，没有皮疹的患儿可能更严重皮疹与病情的轻重呈反比？Company Logo第十二页，共五十三页普普 通通 病病 例例 表表 现现Company Logo第十三页，共五十三页。

Company Logo第十四页，共五十三页重重 症症 病病 例例 表表 现现-神神 经经 系系 统统 v精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、急性小脑共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓(chíhuǎn)性麻痹；惊厥查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝v注意不要忽视瞳孔的大小、对光反射的变化和精神改变；v中枢神经系统损伤临床可分为三级:Ⅰ级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；Ⅱ级为肌痉挛和脑神经板受损；Ⅲ级为脑干受损，表现为短暂肌痉挛后短暂肌痉挛后紧跟急性呼吸衰竭、皮肤苍白、外循环衰竭、休克昏迷、眼反射消失、呼吸停止，此类病人多在此类病人多在入院后入院后12h内死亡内死亡v有人根据神经系统受累的程度，将脑干脑炎分为三级：I级表现为肌震颤和共济失调，5％的儿童留下永久性神经系统后遗症；II级表现为肌震颤和颅神经受累，导致20％的儿童留下后遗症；III级表现为心肺功能迅速衰竭，80％的儿童死亡，成活者都留下严重的后遗症Company Logo第十五页，共五十三页重症病例重症病例(bìnglì)表现表现-神经源性肺水肿和肺出血神经源性肺水肿和肺出血 v肺水肿的早期表现为非特异性，可有烦躁、心率增快、呼吸(hūxī)浅快、血压升高等，胸部X线检查可无异常发现或双肺纹理增粗模糊、斑片影。

典型表现：起病第1～5d(多数为1～3 d)突然发生心动过速、呼吸(hūxī)困难、鼻翼扇动、三凹征、口唇发绀、呼吸(hūxī)节律改变、口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)，或吐咖啡样物，吸痰及气管插管后有粉红色泡沫痰或血性分泌物吸出；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音v肺出血可在肺水肿的基础上发生，也可直接表现为肺出血常伴有血压升高或降低、血糖升高等可伴有循环不良表现：面色苍白，皮肤大理石花纹，四肢末梢凉，指(趾)发绀，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，毛细血管再充盈时间延长从呼吸急促到粉红色泡沫痰或血性泡沫痰的过程非常短暂，往往只有从呼吸急促到粉红色泡沫痰或血性泡沫痰的过程非常短暂，往往只有数小时，所以对重症病例应密切观察评估，早期干预治疗数小时，所以对重症病例应密切观察评估，早期干预治疗Company Logo第十六页，共五十三页肺出血（呼吸机管道肺出血（呼吸机管道(guǎǎndào)内可见粉红色泡沫状内可见粉红色泡沫状物）物） Company Logo第十七页，共五十三页全身全身(quán shēn)的大理石斑的大理石斑 Company Logo第十八页，共五十三页全身全身(quán shēn)的大理石斑的大理石斑Company Logo第十九页，共五十三页。

重症病例表现重症病例表现(biǎǎoxiàn)-神经源性肺水肿和肺出血神经源性肺水肿和肺出血vEV71感染发生肺水肿的病例几乎都有中枢神经系统受累肺水肿的发生可以在典型手足口病、临床出现神经系统症状的基础上发生，也可始终无手足口病表现或神经症状不典型，以肺水肿或肺出血为首发表现临床经过以发热、呕吐等非特异表现起病，数天后突发呼吸急促，气管插管见大量粉红色泡沫痰或血性液体，即使应用呼吸机，仍可数小时内死亡无论以何种方式起病，绝大多数病例出现肺水肿前有四肢抖动或肌阵挛样抽搐仅限于间质性肺水肿的患儿可出现呼吸困难和紫绀，而临床无粉红色泡沫痰表现肢体无力是发生肺水肿的高危因素，肢体无力或感觉减退提示病毒累及(lěijí)脑干或脊髓的皮质脊髓束，进一步进展可损害髓质的网状结构，导致急性致命性的肺水肿v重症病例发生肺水肿的危险因素：年龄重症病例发生肺水肿的危险因素：年龄<3岁、高血糖、血白细胞升高和急性弛缓性瘫岁、高血糖、血白细胞升高和急性弛缓性瘫痪Company Logo第二十页，共五十三页重症病例表现重症病例表现-心脏损害及心肺心脏损害及心肺(xīn fèi)衰竭衰竭 vEV71感染一旦出现肺水肿，常很快进展到心肺衰竭阶段。

临床表现为面色苍白、呼吸困难、心动过速、四肢发凉、肢端湿冷等休克表现，早期血压升高，晚期血压降低，同时伴肺水肿或肺出血（死亡率高达80-90%）v台湾学者根据重症EV71感染表现将本病心肺功能衰竭期分为2个阶段：1.高血压一肺水肿出血一自主神经失调(shītiáo)阶段，持续数小时至1天左右，以血压升高为常见征兆，心动过速(心率达150～200次／min以上)，呼吸急促，紫绀，咳白色、血性泡沫痰乃至咯血，双肺中下肺野可闻及细湿罗音，出冷汗，皮肤苍白湿冷此阶段血糖升高明显(200mg／L或11.1mmol／L)，神经症状持续恶化血气分析有不同程度PaO2下降和PCO2增高，胸部x线征为肺泡性肺水肿2.低血压一心肺衰竭阶段，持续2～7天，出现低血压，肺水肿、肺出血好转，但自主呼吸能力差，仍需呼吸机辅助呼吸Company Logo第二十一页，共五十三页实验室检查实验室检查(jiǎǎnchá) v血常规 普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高（病毒感染为什么白细胞升高？而且常与疾病的严重程度呈比例？活化了？）交感神经兴奋性增高可促进白细胞计数升高v血生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。

CRP一般不升高高血糖是发生(fāshēng)肺水肿的高危因素，肺水肿患儿大多伴有高血糖，肺水肿消退后血糖可降至正常血糖升高并非由累及胰腺组织所引起，可能是自主神经功能紊乱导致了血糖自身调节失衡，交感神经兴奋导致血液中肾上腺素和高血糖素浓度升高，而胰岛素分泌减少v脑脊液检查 神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常与严重程度关系不大？v病原学检查 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高，脑脊液的阳性率较低（EV71的阳性率约为0%~3%）v血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 Company Logo第二十二页，共五十三页特特 检检v胸片胸片 早期可发现轻度间质改变，晚期则表现为肺泡性肺水肿；双肺斑片状或云雾状阴影，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状，多数患儿右肺重于左肺，心影无增大经有效(yǒuxiào)治疗，X线恢复较快，恢复病例可无肺功能异常v磁共振磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

v脑电图脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波v心电图心电图 无特异性改变可见ST—T改变，窦性心动过速、过缓，Q-T间期延长，房室传导阻滞，室性心动过速、室颤等v超声心动图超声心动图 可显示室壁运动异常、心肌弥漫性损伤、心肌收缩和／或舒张功能降低、射血分数降低等Company Logo第二十三页，共五十三页Company Logo第二十四页，共五十三页重重 症症 病病 例例 诊诊 断断 v出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查(jiǎnchá)可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查(jiǎnchá)可有异常v极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断v若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病Company Logo第二十五页，共五十三页重症病例重症病例(bìnglì)鉴别诊断鉴别诊断 v其它中枢神经系统感染其它中枢神经系统感染 皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查v重症肺炎重症肺炎 神经源性肺水肿易误诊为肺炎，但肺炎伴有咳嗽，病情有一个逐渐演变(yǎnbiàn)的过程，肺部湿罗音及胸部x片加重或减轻均呈渐变经过。

而肺水肿病情变化突然，如能早期诊断，及时治疗，其呼吸困难、肺部罗音、胸部X片等数小时即可逆转；如未能早发现早干预，病情可能迅速恶化，甚至死亡v休克休克 脑干脑炎引起中枢交感神经兴奋如心动过速、外周血管收缩、末梢循环不良；肺水肿和(或)肺出血出现面色苍灰、口唇发绀等临床表现均极易误诊为感染性休克，或患儿同时合并有休克(神经源性休克)，应注意鉴别根据病史可以与脓毒性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克等鉴别流行季节、高发地区，遇不明原因意识障碍、呼吸困难、循环不良者应高度警惕v暴发性心肌炎、心源性肺水肿暴发性心肌炎、心源性肺水肿 神经源性肺水肿出现呼吸急促、心率增快、血压下降、紫绀、外周循环不良等表现易误诊为暴发性心肌炎、心源性肺水肿，需注意鉴别但暴发性心肌炎心脏扩大显著、且心功能异常恢复较慢；而神经源性肺水肿时，心脏无扩大，若能逆转病情，心功能可很快恢复Company Logo第二十六页，共五十三页重症病例重症病例(bìnglì)早期识别早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化(biànhuà)，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

1.持续高热不退2.精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐3.呼吸、心率增快4.出冷汗、末梢循环不良5.高血压或低血压6.外周血白细胞计数明显增高7.高血糖 记住(jì zhù)吧，别忘了Company Logo第二十七页，共五十三页手足手足(shǒǒuzú)口病的分期？口病的分期？v第一期：手足口病：口腔(kǒuqiāng)有溃疡、手足臀部有皮疹、发热等症状v第二期：脑脊髓炎─中枢神经系统受累 肌阵挛抽动、嗜睡、呕吐；震颤，共济失调；眼球运动异常；肢体无 力；烦躁不安，易惊吓，头痛，抽风，脑膜刺激征等 严密观察凶险征象：高血糖，白细胞增高，肢体无力；呼吸急促，心 率增快，血压升高，频繁呕吐，肢体发凉，出冷汗等交感神经兴奋;IL- 6升高Company Logo第二十八页，共五十三页手足口病手足口病(kǒǒu bìnɡ ɡ)的分期？的分期？v 第三期A：自主神经失调 1.交感神经症状：四肢冰凉，出冷汗，皮肤发花斑纹；面色苍白或灰暗，口周紫绀；呼吸急促，心率加快，高血压；精神紧张等 2.肺水肿、肺出血，心功能下降：呼吸急促，口鼻泡沫状血性分泌物；肺部湿罗音；胸片示片状阴影(yīnyǐng)。

以血压升高血压升高（收缩压超过severe hypertension如表a）为开始为开始，血压降低血压降低（收缩压低于同年龄正常下限如表b）为结束为结束，持续约数小时至一天v 第三期B：心脏衰竭期 如未获有效治疗，心搏会逐渐上升，收缩压会慢慢下降，低于正常同年龄正常下限如表b时，可认为进入本期v 第四期：恢复期：以心脏功能恢复，结束血管升压剂为起点Company Logo第二十九页，共五十三页Age GroupSystolic(mmHg)Diastolic(mmHg)NB＜＜7days106 8-20days110Infants ＜＜2yo11882Children 3-5yo118846-9yo1308610-12yo1349013-15yo1449216-18yo15096表表A Severe Hypertension Criteria by AgeModified from Hycan et al.. Task Force on Blood Pressure control in Children. Pediatrics 79:1, 1987 Company Logo第三十页，共五十三页。

 表表B. Normal Blood Pressure by Age Age Age Systolic(mmHg) Systolic(mmHg) Diastolic(mmHg) Diastolic(mmHg) NeonateNeonate60-9060-9020-6020-60Infant(6mo)Infant(6mo)87-10587-10553-6653-66Toddler(2yr)Toddler(2yr)95-10595-10553-6653-662-7yo2-7yo97-11297-11257-7157-717-15yo7-15yo112-128112-12866-8066-80Hazinski MF: Nursing Care of the Critically Ill Child, 2nd ed. St.Louis, Mo: Mosby Year Book; Company Logo第三十一页，共五十三页患儿进出患儿进出(jìnchū)ICU的标准的标准出现下列情况之一收入出现下列情况之一收入ICU治疗：治疗：1.呼吸浅促、困难2.高血压、低血压、面色苍白、出冷汗、心率增快（与发热(fā rè)程度不符）或减慢、末梢循环不良。

患儿出患儿出ICU的标准：的标准：无呼吸支持的情况下，生命体征平稳Company Logo第三十二页，共五十三页重症病例的治疗重症病例的治疗(zhìliáo)-神经系统受累神经系统受累 v一般处理一般处理1.头肩抬高150～300，保持中立位，有利于减轻颅高压，减少(jiǎnshǎo)反流但脑疝时应平卧位2.留置胃管，根据病情鼻饲喂养3.尿潴留者给予导尿，避免按压膀胱导致颅内压增高避免按压膀胱导致颅内压增高 Company Logo第三十三页，共五十三页重症病例的治疗重症病例的治疗-神经系统神经系统(shénjīngxìtǒǒng)受累受累v控制颅内高压控制颅内高压1.出现循环障碍时，不能采用常规液体复苏方案，液体正平衡可能加重肺水肿，应采取慢不能采用常规液体复苏方案，液体正平衡可能加重肺水肿，应采取慢补快脱的方法补快脱的方法，有助于减轻肺水肿2.肺水肿发生的主要是颅内病变(bìngbiàn)，尤其是脑干病变(bìngbiàn)，针对脑水肿和颅高压脱水治疗的强度要大脱水治疗的强度要大临床可选用2020％甘露醇％甘露醇1g/(kg.1g/(kg.次次) )，每，每2 2～～4h 4h 1 1次，次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。

有的脑干脑炎患儿，虽腰穿测脑脊液压力不高，但临床有神经系统和心肺症状，仍需用甘露临床有神经系统和心肺症状，仍需用甘露醇醇甘露醇用后甘露醇用后15min15min，应用速尿效果更好，剂量为，应用速尿效果更好，剂量为1 1～～2mg/(kg.2mg/(kg.次次) )，，q12 hq12 h甘油果糖与甘露醇交替应用，可减少甘露醇不良反应及停药反跳现象，剂量0.5-1g/(kg.次)3.白蛋白必要时应用，0.4g/kg，可增加血液胶体渗透压，减轻脑水肿，白蛋白半衰期长，能维持较长时间的脱水作用4.血浆渗透压是调节脑毛细血管内外水平衡的重要因素，而血浆渗透压的高低主要取决于钠的浓度，血钠轻度增高将使脑组织内的水分进入血管内而减轻脑水肿，可给与3%NaCL 3～4ml/(kg.次)，提高血清钠浓度至145～150 mmol/LCompany Logo第三十四页，共五十三页重症病例的治疗重症病例的治疗-神经系统神经系统(shénjīngxìtǒǒng)受累受累v静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白 总量总量2g/kg1 g／／(kg.次次)，，qd x 2 d，或，或2 g／／(kg.次次)，，qd×1 d。

可能的机制：可能的机制：1.阻断FC受体2.调节炎症因子的合成及释放，抑制细菌脂多糖，诱导T细胞产生IL-1、IL-10、TNF-β、INF-γ3.抑制补体的激活(jī huó)可能的机理有①通过F(ab)片段起效②抑制C3转化酶4.促进内源性IgG的清除5.中和自身抗体6.中和超抗原7.调节T、B淋巴细胞增殖8.调节NO信号转道途径9.调节细胞调节（诱导淋巴细胞和单核细胞调亡）Company Logo第三十五页，共五十三页重症病例的治疗重症病例的治疗-神经系统神经系统(shénjīngxìtǒǒng)受累受累v糖皮质激素糖皮质激素 具有极强的抗炎作用，能降低微血管通透性，促进肺水肿吸收，对肺泡Ⅱ型细胞有保护作用，促进肺泡表面活性物质的合成和分泌，降低肺泡表面张力，也可有效防治脑水肿，阻断肺水肿一脑水肿恶性循环1.参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用2.重症可考虑加大剂量，如在重症可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过（单次最大剂量不超过(chāoguò)1g）或地塞米松）或地塞米松0.5～～1.0mg/（（kg.d）。

国内经验表明，重症病例应用大）国内经验表明，重症病例应用大剂量冲击治疗有益剂量冲击治疗有益注意消化道保护！）（注意消化道保护！） Company Logo第三十六页，共五十三页大剂量大剂量(jìliàng)甲强龙对血糖的影响甲强龙对血糖的影响问题(wèntí)：大剂量甲强龙会不会升高血糖？12例重症患儿观察资料（2009年4月，菏泽市中医院）冲击前血糖9.15mmol/L，冲击后10.83mmlo/L结论：高血糖患儿仍然可以用甲强龙冲击治疗结论：高血糖患儿仍然可以用甲强龙冲击治疗Company Logo第三十七页，共五十三页重症病例重症病例(bìnglì)的治疗的治疗-神经系统受累神经系统受累v其他对症(duì zhèng)治疗：降温、镇静、止惊v严密观察病情变化，注意观察意识、瞳孔大小及对光反应、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等 Company Logo第三十八页，共五十三页重症病例的治疗重症病例的治疗(zhìliáo)-呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭 v保持呼吸道通畅，吸氧v确保两条静脉通道通畅建议一条通道滴注甲基强的松龙和丙球，顺序确保两条静脉通道通畅建议一条通道滴注甲基强的松龙和丙球，顺序不限；另一条通道静滴其他药物不限；另一条通道静滴其他药物(yàowù)，优先考虑甘露醇的应用时间。

优先考虑甘露醇的应用时间v监测呼吸、心率、血压、血糖、血象和血氧饱和度 v在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量，正常8-12cmH2O） Company Logo第三十九页，共五十三页重症病例的治疗重症病例的治疗-呼吸呼吸(hūxī)、循环衰竭、循环衰竭v呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气 气管插管机械通气是神经源性肺水肿最主要的治疗措施主张早期气管插管及机械通气，正压给氧治疗，均需使用较高或高PEEPv建议早期插管的指征为：呼吸频率增快、呼吸困难、胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称(duìchèn)、休克复苏无效肺部罗音、肺泡水肿和肺出血是后期表现早期呼吸支持可明显缩短上呼吸机时间，有利于尽早撤离呼吸机、减少呼吸机相关感染、减少机械通气并发症及改善预后延迟插管或等待达到目前临床所设定的呼吸衰竭插管指征再插管，可能错过早期干预的最佳时机，给后期的治疗带来困难v建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。

Company Logo第四十页，共五十三页强烈强烈(qiánɡ ɡ liè)提示使用呼吸机的指征提示使用呼吸机的指征v眼球(yǎnqiú)运动异常；v中枢性呼吸衰竭：抽泣样呼吸，深大呼吸，双吸气，叹气样呼吸，浅慢、深快呼吸等；v肺水肿和肺出血Company Logo第四十一页，共五十三页常用常用(chánɡ ɡ yònɡ ɡ)呼吸机参数呼吸机参数vRR：年龄频率bpmvPEEP：轻2～3cmH2O，中＞7，高＞12vPIP：轻10～15，中15～25，重25～35vTi：新生儿0.4~0.7，儿童0.6~0.8vI:E：1:1.5(1:1等比)vVT：6～8ml/kg，平均5～10vFiO2：初始(chū shǐ)时80～100％，后维持SpO2＞93~95%即可，尽可能＜50％Company Logo第四十二页，共五十三页肺出血和肺水肿的呼吸道管理肺出血和肺水肿的呼吸道管理(guǎǎnlǐǐ)v不应当常规吸痰，PEEP＜8cmH20、气管导管内无泡沫痰后吸痰；v吸痰间期禁用(jìn yònɡ)气囊，而要接呼吸机加压Company Logo第四十三页，共五十三页撤机指征撤机指征§胸片好转(有效1～2天，维持1～2天)§肺出血2-3天可考虑撤机§自主节律恢复(huīfù)§脑水肿减轻§其他重要脏器功能好转§血气恢复、能咳痰Company Logo第四十四页，共五十三页。

重症病例的治疗重症病例的治疗-呼吸、循环呼吸、循环(xúnhuán)衰竭衰竭v总的原则是慎用血管总的原则是慎用血管(xuèguǎn)活性药物活性药物1.首选米力农米力农通过影响交感神经的调控能力和减少IL-13的产生，减慢心率，减低白细胞和血小板水平米力农属磷酸二酯酶抑制剂，增强心肌收缩力，增加心脏排血量；对血管平滑肌有直接的松弛作用，扩张动脉、静脉，改善大脑、小脑、肺、肾脏的血流，能降低肺动脉楔压及减轻肺循环阻力，减轻心脏前负荷和后负荷，改善心功能米力农用法：负荷量50μg/kg，缓慢静脉推注；维持量：0.25～0.75μg／(kg.min)因米力农能扩血管降低血压，故明显低血压者慎用，有学者主张不用负荷量与多巴胺或其他升压药同时应用可抵消其降压作用2.多巴胺和多巴酚丁胺是临床较多用于循环障碍和心功能支持的药物，因属于儿茶酚胺类药物，理论上不适合用于交感神经过度兴奋状态，可根据病情选用多巴胺5～l5μg／(kg.min)维持；多巴酚丁胺5～10μg／(kg.min)维持Company Logo第四十五页，共五十三页多巴胺的应用多巴胺的应用(yìngyòng)问题问题 正性肌力药物，直接激动肾上腺素正性肌力药物，直接激动肾上腺素α、、β受体。

受体v小剂量（2-5μg/kg.min）兴奋(xīngfèn)多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状血管及脑血管扩张，肾血流量下降，外周阻力下降，对心率影响小；v中等剂量（5-10μg/kg.min）主要兴奋β1受体，促去甲肾上腺素释放，心肌收缩力增强，心排血量增加，心率加快，肾血流量增加；v大剂量（＞10μg/kg.min）主要兴奋α1和β1受体，使周围血管收缩，外周阻力增高，血压上升，增加心脏后负荷，降低左室作功，尿量减少，有诱发心律失常的危险Company Logo第四十六页，共五十三页重症病例重症病例(bìnglì)的治疗的治疗-呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭3. 出现室性心律失常时宜用胺碘酮，必要时及时安装临时起搏器4. 持续心动过速超过230次／min，可谨慎使用(shǐyòng)小剂量洋地黄类药物保护 心功能同时可给予磷酸果糖和磷酸肌酸营养心肌5. 东莨菪碱：用于皮温低、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长、机械通 气患儿剂量为0.01-0.1mg/kg.次（多选用0.03mg/kg.次，根据病情 q10-30分钟重复应用，随着末梢循环的改善延长用药间隔时间）Company Logo第四十七页，共五十三页。

重症病例重症病例(bìnglì)的治疗的治疗-呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭v保护重要脏器功能，维持内环境的稳定v动态(dòngtài)监测血糖，控制糖输入速度，血糖>15.0 mmoL／L时使用胰岛素0.03-0.1 U／(kg.h)近年来对危重病并发应激性高血糖的研究表明，采用强化胰岛素治疗方案，将血糖控制在4.0-6.1 mmol／L范围内，能有效地减少高血糖所致的并发症，改善疾病预后30 min～2 h监测微量血糖1次v控制感染目前缺乏特异、高效的抗病毒药，可试用干扰素、利巴韦林Company Logo第四十八页，共五十三页个案分析个案分析(fēnxī)（菏泽）（菏泽）-常泽，男，常泽，男，1岁岁2月月Company Logo第四十九页，共五十三页手足手足(shǒǒuzú)口病后遗症（菏泽）口病后遗症（菏泽）Company Logo第五十页，共五十三页专家共识：只要认真和努力专家共识：只要认真和努力(nǔǔ lì)，可以没有死亡，可以没有死亡早发现(fāxiàn)早诊断早诊断(zhěnduàn)早治疗早治疗关口前移关口前移Company Logo第五十一页，共五十三页谢谢谢谢(xiè xie)大家大家1我们都在探索2要向病人学习3用心做好现在Company Logo第五十二页，共五十三页。

内容(nèiróng)总结概 述Company Logo流行概况 手足(shǒuzú)口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高肺可以通过血管床的开放大量纳血，肺血流量增加2倍以上才可能有肺动脉压力升高）注意约20%没有皮疹，没有皮疹的患儿可能更严重此阶段血糖升高明显(200mg／L或11.1mmol／L)，神经症状持续恶化Ti：新生儿0.4~0.7，儿童0.6~0.8第五十三页，共五十三页。