美国医疗救助制度的得与失2011.doc

美国医疗救助制度的得与失 2011-3-25 20:08:02 来源：人民论坛学术前沿（总第 321 期） 作者：张 焘 马翠花 【摘要】医疗救助是社会医疗保障的重要组成部分创立于 1965 年的美国医疗救助制度，在国际社会独树一帜，被美国人视为国家健康保障系统的基石 从受益对象、服务项目、筹资机制等角度全面介绍这一制度，分析其运行四十多年来的经 验教训，以期为我国医疗救助制度的完善提供借鉴关键词】医疗救助 筹资机制 管理式医疗救助美国医疗救助制度概况受益人群美国医疗救助制度，英文名称为 Medicaid，其覆盖范围是由联邦政府和州 政府共同决定的联邦政府规定了强制覆盖的人群，各州在此基础上可以根据情况灵活控 制受益人群范围美国医疗救助制度必须覆盖的人群有：社会援助计划 AFDC(援助有抚养 孩子负担的家庭计划)和 SSI(补充保障收入计划)的受益者;孩子未满 6 岁、家庭收入处于联 邦贫困线 133%以下的家庭此外州政府可以根据具体情况选择覆盖其他人群，包括特定 收入标准以下、有较大医疗开支或接受机构护理的人，特定老人，盲人等从构成上看， Medicaid 覆盖的人群主要包括低收入家庭的儿童、老年人、残疾人和孕妇。

近年来，儿童 几乎占到 Medicaid 注册人数的一半以上，美国 1/4 的儿童被 Medicaid 覆盖，但儿童也是 Medicaid 中花费最少的群体;老年人和残疾人在 Medicaid 注册人数较少，仅占 1/4 左右，但 由于他们是长期护理的主要需求者，其费用占整个 Medicaid 支出的约 60%①服务项目Medicaid 提供的医疗服务项目包是广泛而灵活的，包括必备和可选两种形 式联邦政府要求各州必须提供的服务主要包括：住院服务、门诊、急救室服务、其他化 验室服务和 X 光、21 岁以下少年儿童的早期和定期检查诊断和治疗服务、内科医生服务、 牙科医生服务、居家护理服务等此外各州或多或少都会额外提供一些可选医疗服务项目， 种类繁多，不尽相同，主要包括处方药品、职业病和物理治疗、康复治疗、临终关怀等筹资机制美国是联邦制国家，50 个州和 1 个直辖特区各自经济状况、人口构成差别 明显，联邦与州政府如何分担医疗救助资金成为棘手问题美国在医疗救助制度建立之初， 就将费用分担公式写入法律概括来说，联邦政府会根据各州的经济实力确定不同的分担 比例，对经济较落后的州，联邦政府拨付较大比例的资金;对经济较发达的州，联邦政府拨 付资金相对较少。

这个拨款比例计算公式为：FMAP=100-45×S2/N2，(50≤P≤83)其中， FMAP(Federal Medical Assistance Percentage，联邦政府医疗救助资金配套率)为联邦政府拨 款比例，N 和 S 分别代表国家和各州的人均收入水平，如果一个州的人均收入水平等于全 国平均水平，则联邦政府的配套率就是 55%;通常配套率在 50%到 83%之间运作方式州政府有两种方式提供医疗救助：采取传统的按服务项目付费或者从管理 式医疗救助组织那里购买服务在 Medicaid 实施之初，各州普遍采取按项目付费从 20 世纪 90 年代初开始，随着美国私人健康保险领域管理式医疗服务的兴起，管理式医疗组织 也逐渐被所采用并成为主流方式管理式医疗救助的主要特点包括：集费用管理和服务提 供为一体，将保险经费出资方和医疗服务提供者合二为一，每个管理式组织负责收集管理 保费，掌管自己的医疗资源和医疗系统，如签约的医生和医院;Medicaid 受益人自愿加入， 当州政府支付人头费后，便可享受本组织内医生和医院提供的综合服务;受益人不与医院和 医生发生直接的经济联系，费用补偿由管理式医疗救助组织与本系统的医院和医生进行结算。

美国医疗救助制度的经验联邦政府与州政府各司其职，配合默契法定的拨款计算公式将两级政府的财政责任 按清晰可循的比例进行了划分，联邦政府承担 Medicaid 的主要财政责任，至少提供 50%以 上的医疗救助资金这一计算方法适用于联邦所有的州，同时考虑到了各州经济状况的差 异，在过程的公平中体现了差别对待，保证了结果的公平性而且这种比例配套制使州与 联邦两级政府在财政责任上共进退，州政府测算 Medicaid 经费时要衡量本级财政的配套能 力，而不能盲目要求联邦政府增加拨款在管理权上，联邦政府负责把握宏观原则和方向， 仅提供框架性政策，除强制性覆盖的人群和基本服务项目外，对具体的救助措施基本不介 入，各州可以根据情况做出安排这既降低了管理总成本又体现出地方特色成功引入市场机制，在保障公平的同时提高效率美国在医疗救助中引入市场竞争， 既体现了对公平的追求，也体现了对效率的崇拜管理式医疗救助盘活和调动了私人部门 医疗资源其效率主要体现在两方面：一是 Medicaid 出资者具有选择权州政府在众多符 合条件的管理式医疗保健组织中公开招标，将医疗救助服务“外包” 各管理式医疗组织承 诺接受联邦政府规定的服务项目和质量要求后，要展开竞争。

为了防止垄断，许多州还对 中标组织的数量有要求，规定要选择一个以上管理式医疗保健组织分散承担医疗救助业务 二是 Medicaid 受益者具有选择权管理式医疗救助的受益者享有用脚投票的权利他们可 以根据享受到的医疗救助服务的质量和态度，决定是否留在同一个管理式医疗救助组织中 充分的市场竞争使政府较好地实现了质量管理和成本控制Medicaid 与公立医疗保险制度产生良性互动Medicaid 与 Medicare 是美国仅有的两大 公共医疗保障计划Medicare 属于联邦健康保险，受益人包括年 65 岁以上的公民、一些 特定的残疾年轻公民②获得 Medicare 的人必须交纳社会保障税、保险费等Medicaid 对 Medicare 的补充和支持作用主要表现在两方面：一是根据 1988 年医疗照顾大病费用法案 (MCCA)，对于享受 Medicare 的某些低收入的老年人和低收入人员，Medicaid 要帮助其支 付保险费资助医疗救助受益人参保，使这些人多了一道健康防线，避免他们直接涌向 Medicaid 造成财政压力过大二是经过 Medicare 补偿后，仍然有经济困难和健康问题的受 益者，Medicaid 继续对其提供援助，这些人成为双重受益者。

这样 Medicaid 较好地完成了 制度设计之初为 Medicare 拾遗补缺的定位综合使用多种费用控制手段美国医疗救助制度在选择费用控制手段时，侧重于供方 控制的同时兼顾需方控制，这样双管齐下，对于减少资金浪费、控制费用非理性上涨起到 了良好作用对于医疗服务供方，费用控制手段有两个：采取预付费制和控制处方药费用 针对管理式医疗组织，政府通常使用按人头预付，力求以成本效益方式增进高质量医疗服 务的可及性;对于处方药，州政府与医药公司直接谈判，可以在购药时从医药公司到一定的 返还;此外还采取组织本州或跨州的联合购买等方法增加与制药公司议价的能力，降低用药 成本将 Medicaid 的药价控制在合理范围内③美国医疗救助制度的不足Medicaid 难以被主流社会认可，处境尴尬美国市场经济高度发达，个人主义盛行，社会推崇自我奋斗、自我负责因此贫困往往被等同于个人的懒惰无能在主流价值体系 的评判下，依靠 Medicaid 是个人缺乏竞争能力的表现，因此很多符合条件者不愿申请此 外由于 Medicaid 对医生和医院的补偿比率较低，对很多营利性管理式医疗组织缺乏足够的 吸引力一些管理式医疗组织运行 Medicaid 一段时间后，纷纷因为无利可图而退出，或者 关闭自己部分医疗系统以减少损失。

这样 Medicaid 受益者很难接触到主流的医疗资源，就 医机会无法保障Medicaid 费用激增，联邦和州政府负担沉重Medicaid 是联邦对州最大的拨款项目， 大约占每年拨款总数的 44%左右;Medicaid 也是州财政预算中最大的支出项目，各州每年约 20%的开支用于 Medicaid，这严重影响了州政府在教育、公共交通、公用设施上的投入 Medicaid 费用使联邦和州政府不堪重负，虽然也尝试通过征收烟草税、压低偿付率等方法 来缩减开支，但由于医疗需求刚性增长，医疗救助涉及道德问题，费用控制效果不佳Medicaid 受政治力量左右，政策反复变化Medicaid 政策四十余年来几经调整，颇为 复杂其变化主要反映了以下政治力量的博弈：一是党派之争民主、共和两党在社会政 策方面分歧较大共和党认为政府权力的扩大意味着个人自由的缩小，政府社会福利开支 会引发或深化美国的经济社会问题，造成生产率低下;民主党认为放任的资本主义经济导致 了贫富不均，主张政府通过强制力消除社会不平等1964 年，民主党在选举中获胜，在次 年推出了 Medicaid;而 1995 年共和党控制国会以后又着手进行改革，缩小 Medicaid 制度。

Medicaid 的变化深受两党不同政治纲领的影响④二是联邦和州政府之间的博弈尽管有 明确的费用分担公式，各州仍采取多种措施尽可能赋予州政府 Medicaid 自主权以减少自己 的财政责任三是政府与医疗服务提供者之间的争执关于 Medicaid 的补偿标准和服务项 目，政府与医院联合会、管理式医疗组织之间常常发生争执，这些组织会通过诉讼、抗议 等各种方式对政府施压，以求获得更有利于自己的 Medicaid 服务合同作者单位：河北 农业大学)注释① http://www.cms.hhs.gov/medicaid②刘琴琴：“美国医疗保险与医疗救助研究” ， 《武汉科技大学硕士学位论文》 ，2007 年 4 月③竟永华，李行，郭剑非：“美国医疗救助计划(Medicaid)控制药物费用增长的措施” ， 《中国药物经济学》 ，2007 年第 2 期④张奇林：“美国的医疗援助制度及其启示” ， 《经济评论》 ，2002 年第 2 期。