急性肾梗死的诊断与治疗.ppt

病例分析￿患者患者 杨炯，男，炯，男，38岁，主因，主因““右右侧腰腹部疼痛一天腰腹部疼痛一天””于于2015-8-6 13:26入院患者于入院前入院患者于入院前1天无明天无明显诱因突然出因突然出现右中腹及右右中腹及右腰背部疼痛，表腰背部疼痛，表现为持持续性性胀痛，伴痛，伴恶心、呕吐，无寒心、呕吐，无寒战、、发热，无尿，无尿频、尿急，无肉眼血尿及排尿困、尿急，无肉眼血尿及排尿困难患者发病病时于宁于宁医附院急医附院急诊，行全腹部彩超、生化全套、立位腹平片未，行全腹部彩超、生化全套、立位腹平片未见明明显异常，异常，给予予镇痛、解痛、解痉治治疗，疼痛略减，疼痛略减轻当天下午再次就当天下午再次就诊于于银川市中医院，仍川市中医院，仍给予予镇痛治痛治疗，效果不佳今日疼痛仍无，效果不佳今日疼痛仍无缓解，急送我院急解，急送我院急诊，急，急查血常血常规示：白示：白细胞胞7×10^9/L、、NEU% 79%，尿，尿隐血（血（-），全腹部），全腹部CT平平扫未未见明明显异常，异常，给予杜冷丁予杜冷丁镇痛，疼痛无痛，疼痛无缓解，我科解，我科门诊就就诊后行卧位腹平片亦后行卧位腹平片亦未未见明明显异常，以异常，以““腹痛待腹痛待查””收住我科。

收住我科￿T36.5℃℃、、P60次次/分、分、R16次次/分、分、BP120/80mmHg，急性痛苦，急性痛苦面容，心、肺未面容，心、肺未见明明显阳性体征，腹部平坦，阳性体征，腹部平坦，对称，腹称，腹软，中，中腹及右中腹有腹及右中腹有压痛、无反跳痛，右痛、无反跳痛，右肾区叩区叩击痛明痛明显，双，双侧输尿尿管走形无明管走形无明显压痛讨论￿1、目前最可能的、目前最可能的诊断？断？￿2、下一步、下一步应行何行何检查进一步明确腹痛原因？一步明确腹痛原因？急性肾梗死的诊断与治疗泌尿外科泌尿外科 满 涛涛 急性急性肾梗死（梗死（acute renal infarction，，ATI）主要指）主要指肾组织因因肾动脉主干或其分支脉主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血坏死，致使栓塞或血栓形成而缺血坏死，致使肾功能急功能急性受性受损的一种疾病此病的一种疾病此病临床少床少见，缺乏特，缺乏特异性症状和体征，少部分病例可无任何异性症状和体征，少部分病例可无任何临床床表表现，因此漏，因此漏诊率高流行病学 急性急性肾梗死梗死临床少床少见，欧洲，欧洲发病病率率0.007%（（17/248842），），亚洲洲为0.004%（（20/481540）。

病因￿肾脏血供主要由血供主要由肾动脉供脉供给，，侧支血管支血管细少，一旦少，一旦动脉急性阻塞极易脉急性阻塞极易发生缺血梗死，呈楔形凝固性坏死灶生缺血梗死，呈楔形凝固性坏死灶￿栓子脱落阻塞栓子脱落阻塞肾动脉主干或其分支是急性脉主干或其分支是急性肾梗死的常梗死的常见原因，栓子主要来源于心原因，栓子主要来源于心脏，多，多继发于于风湿性心湿性心脏病、心律失常、病、心律失常、细菌性心内膜炎、菌性心内膜炎、动脉粥脉粥样硬化等，硬化等，少数少数为脂肪及脂肪及肿瘤栓子￿肾动脉血栓形成也常脉血栓形成也常导致急性致急性肾梗死，血栓可在梗死，血栓可在肾动脉脉损伤、先天性、先天性肾动脉脉发育不良、感染性血管炎或血育不良、感染性血管炎或血液高凝基液高凝基础上上发生临床表现￿急性急性肾梗死梗死 病人可突然出病人可突然出现剧烈的腰背疼痛，可烈的腰背疼痛，可类似于似于肾绞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易放射，易误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎或急性心肌急性胆囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死常有梗死常有发热、呕吐、、呕吐、恶心，体心，体查患患侧肾叩叩击痛及痛及压痛明痛明显。

￿高血高血压 约60%的病人短期内出的病人短期内出现高血高血压，持，持续2～～3周后可恢复正常，部分病人周后可恢复正常，部分病人发展展为持持续性高血性高血压肾动脉主干脉主干闭塞可出塞可出现高血高血压危象￿急性急性肾功能衰竭功能衰竭 缓慢形成的血栓可出慢形成的血栓可出现慢性慢性肾功功能不全，急性能不全，急性闭塞可出塞可出现急性急性肾功能不全，而双功能不全，而双肾动脉或孤立脉或孤立肾的的肾动脉栓塞脉栓塞则出出现急性急性恶化的化的肾功能衰功能衰竭，常需立即血透，如不能尽快开通竭，常需立即血透，如不能尽快开通闭塞塞动脉，脉，则预后不良实验室检查￿血液血液检查 可可见血白血白细胞胞总数增加，核左移；血清乳数增加，核左移；血清乳酸脱酸脱氢酶增高增高,血血浆转氨氨酶轻度升高；谷草度升高；谷草转氨氨酶常在常在梗死后立即升高，梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸周后恢复正常，碱性磷酸酶常于常于梗死后梗死后3～～5天升至高峰，天升至高峰，4周后恢复正常血中周后恢复正常血中肾素素-血管血管紧张素升高肾功能衰竭功能衰竭时肾功能功能检查明明显异常￿尿液尿液检查 可可见血尿及蛋白尿，常血尿及蛋白尿，常为中度蛋白尿、中度蛋白尿、镜下血尿，少数患者出下血尿，少数患者出现脓尿。

尿影像学检查￿X线      ①腹平片；腹平片；②静脉静脉肾盂造影：盂造影：对诊断急性断急性肾动脉栓塞很有价脉栓塞很有价值；；③肾动脉造影：脉造影：为确确诊本病的首本病的首选方法￿核医学核医学检查      99mTc-DTPA肾动态显像像显示患示患侧肾血血流灌注曲流灌注曲线低平，无灌注峰，患低平，无灌注峰，患肾显影淡而且低于周影淡而且低于周围组织，形成，形成“黑洞黑洞”；后期；后期侧支循支循环形成，形成，则出出现不不均匀均匀显像，晚期像，晚期肾动脉未脉未获再通者，再通者，则出出现肾萎萎缩￿计算机化断算机化断层显像（像（CT）或磁共振）或磁共振显像（像（MRI））    可可显示示肾实质缺血坏死改缺血坏死改变,是特异性是特异性较高的无高的无创性性检查方法￿超声心超声心动图      有助于有助于筛查有无心源性栓子，有无心源性栓子，动态观察察室壁运室壁运动，并可，并可监测心心脏节律诊断 肾动脉脉较大分支或主干出大分支或主干出现急性急性闭塞，可出塞，可出现明明显的的临床表床表现，但，但较细小的小的肾动脉分支脉分支闭塞更易漏塞更易漏诊和和误诊因此应提高警惕，凡有下述情况提高警惕，凡有下述情况应疑及本病的疑及本病的可能性：可能性：￿1.有有肾梗死的致病因素。

梗死的致病因素￿2.持持续性腰痛伴性腰痛伴恶心呕吐、心呕吐、发热，，肾区叩区叩击痛及痛及压痛￿3.突然出突然出现的血尿￿4.不明原因的不明原因的进行性加重的氮行性加重的氮质血症及血症及难治性高血治性高血压￿5.不明原因的血清不明原因的血清酶学增高 一旦出一旦出现上述表上述表现，，应行有关影像学行有关影像学检查以以协助助诊断，确断，确诊须行行肾动脉造影鉴别诊断￿与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别       急性胆囊炎急性胆囊炎患者患者查体体Murphy征阳性，腹部征阳性，腹部B超可超可见到胆囊炎症或到胆囊炎症或胆胆结石的存在；急性胰腺炎腹痛可呈石的存在；急性胰腺炎腹痛可呈““腰腰带状状””，血、，血、尿淀粉尿淀粉酶的增高及的增高及动态曲曲线有确有确诊意意义￿与其他与其他肾脏疾病疾病鉴别 肾结石伴泌尿系感染可出石伴泌尿系感染可出现类似似肾梗死的症状和体征，但梗死的症状和体征，但肾功能受功能受损轻微或正常，微或正常，无高血无高血压及血清及血清酶学增高￿与其他部位与其他部位动脉栓塞脉栓塞鉴别 肠系膜系膜动脉脉闭塞引起塞引起肠缺血坏死的早期表缺血坏死的早期表现与与肾梗死相梗死相类似，病情似，病情发展可出展可出现血便或呕血。

不典型的急性心肌梗死症状也可与急血便或呕血不典型的急性心肌梗死症状也可与急性性肾梗死混淆梗死混淆动态观察心肌察心肌酶和心和心电图的衍的衍变很重很重要选择性性动脉造影是确脉造影是确诊的的““金金标准准””治疗 各种急性和慢性各种急性和慢性肾血栓栓塞性疾病的治血栓栓塞性疾病的治疗，目，目标是保存是保存肾功能以及功能以及预防和治防和治疗肾素素介介导的高血的高血压肾动脉血栓形成和栓塞治脉血栓形成和栓塞治疗的的关关键是尽快开通是尽快开通闭塞血管，恢复塞血管，恢复肾血流￿1.外科治外科治疗 是否是否进行外科手行外科手术，，应考考虑患者全身情患者全身情况及耐受程度手况及耐受程度手术尽可能尽可能选择肾动脉堵塞脉堵塞12小小时以内，以内，时间越越长肾功能恢复的可能性功能恢复的可能性越低12～～18h内手内手术的的肾功能恢复功能恢复仅50%，，时间再延再延迟者，者，肾功能可能无法恢复手功能可能无法恢复手术主要适主要适应证是：是：①①外外伤性性肾动脉脉闭塞②②双双侧肾动脉主干或大分支脉主干或大分支闭塞￿2.介入性治介入性治疗 选择性性肾动脉造影脉造影术是是肾梗死的确梗死的确诊手手段，在此基段，在此基础上上进一步行一步行肾动脉取栓、溶栓脉取栓、溶栓及成形及成形术，是目前，是目前较为有效安全的方法。

方有效安全的方法方法是用法是用2%普普鲁卡因卡因约4ml局部麻醉，穿刺局部麻醉，穿刺股股动脉（多取右脉（多取右侧），用特制的），用特制的肾动脉造影脉造影导管、取栓用管、取栓用导管或球囊管或球囊导管至管至肾动脉脉闭塞塞处，按需要行，按需要行动脉内抽吸栓子、溶栓或球囊脉内抽吸栓子、溶栓或球囊扩张术￿3.内科治内科治疗￿（（1）静脉全身溶栓）静脉全身溶栓 适适应证：：所有肾动脉血栓形成或栓塞患者均适用禁忌证：①高龄患者，一般认为年龄>75岁不宜行静脉溶栓治疗②出血倾向③半年内深部组织外伤或穿刺病史④半年内脑血管意外病史⑤溶栓剂过敏⑥不能控制的高血压￿（（2）抗凝治）抗凝治疗 常规给予抗凝治疗，以防栓塞再次发生住院病人可以给予普通肝素或低分子肝素静脉给药，长期应用可给予华法林，用药剂量要求个性化并监测国际标准化比值￿（（3））对症治症治疗 ①高血压的治疗 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可能有效但是，由于这两类药物在扩张全身动脉的同时也扩张出球小动脉，当入球小动脉的灌注压因肾动脉血栓形成或栓塞而下降时可造成肾小球血流量进一步下降，导致肾功能恶化，因此，应慎重权衡用药高血压危象应给予硝普钠等强而起效快的静脉用降压药。

②急性肾功能衰竭的治疗 应及时血透治疗减轻症状，为进一步外科或介入治疗赢得时间③纠正水电解质及酸碱平衡失调预防 积极极预防和治防和治疗引起本病的原引起本病的原发疾疾病尽量避免外病尽量避免外伤及及创伤性性检查和治和治疗方法加强随随访，并，并长期期应用抗凝用抗凝药物谢谢！！。