河南中医学院一附院心脏中心陈玉善.ppt

河南中医学院一附院心脏中心河南中医学院一附院心脏中心陈玉善陈玉善 病 历 摘 要张XX，女，47岁,工人，52Kg间断胸闷20天20天前活动时出现胸闷，休息后不能缓解，急去当地医院，入院后即出现意识丧失，当时血压很低（具体不祥）心电图提示严重心肌缺血（具体不详），抢救后意识转清，此后仍有间断性活动后胸闷，256排CT示：冠脉多支病变并严重狭窄无高血压病、糖尿病史，无烟酒不良嗜好，无家族史体 格 检 查T 36.5℃ P 74bpm R 14bpm BP 105/70mmHg精神可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率74次/分未闻及杂音双下肢无水肿256 冠脉CTA辅 助 检 查•血生化： BS 4.32mmol/L，TC 3.73mmol/L，LDL-C 2.24mmol/L 肝、肾功能正常•CK-MB 、TnT 均正常 • •甲状腺功能：正常甲状腺功能：正常• •C-C-反应蛋白：阴性反应蛋白：阴性• •血沉：血沉：15mm/h15mm/h• •结缔组织抗体谱结缔组织抗体谱: :正常正常• •心脏彩超及胸片均无明显异常心脏彩超及胸片均无明显异常心 电 图静息心电图静息心电图轻微胸闷时心电图：轻微胸闷时心电图：ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、AVF、、V1-6 ST段压低，段压低，AVR ST段抬高段抬高 初步诊断初步诊断：： 冠心病 不稳定性心绞痛 危险评估危险评估： GRACE评分：142（高危）入 院 用 药拜阿司匹林片 0.1g qN氯吡格雷片 300mg顿服后改为75mg Bid 瑞舒伐伐他汀片 15mg qN美托洛尔缓释片 23.75 mg qd曲美他嗪片 20mg tid 其前从未被诊为冠心病，也未按此治疗冠 脉 造 影冠 脉 造 影下一步治疗下一步治疗PCIPCI？？SYNTAX评分：评分：35CABGCABG？？EurSCOREEurSCORE：：3 3左主干病变能否PCI？SYNTAXSYNTAX评分评分合并多支病变者是否能达到完全血运重建合并多支病变者是否能达到完全血运重建左主干是否有严重钙化左主干是否有严重钙化患者是否为需要胰岛素治疗的糖尿病，合并左主干多支病患者是否为需要胰岛素治疗的糖尿病，合并左主干多支病变者变者左心功能左心功能是否可耐受至少一年的双联抗血小板药是否可耐受至少一年的双联抗血小板药是否合并其他疾病不适宜是否合并其他疾病不适宜CABGCABG术者水平术者水平在合理的情况下尊重患者的意愿和选择在合理的情况下尊重患者的意愿和选择左主干病变是否需要 CABG？复杂的左主干分叉狭窄合并复杂多支病变，复杂的左主干分叉狭窄合并复杂多支病变，SYNTAXSYNTAX≥≥3232，应首选，应首选CABGCABG术术LVEFLVEF显著降低合并多支病变者，应首选显著降低合并多支病变者，应首选CABGCABG左主干狭窄合并多支病变，对重要血管不能完全血运左主干狭窄合并多支病变，对重要血管不能完全血运重建者，如合并有重要功能意义的右冠脉的完全闭塞，重建者，如合并有重要功能意义的右冠脉的完全闭塞，PCIPCI不能再通者，应不能再通者，应CABGCABG最 终 决 策强烈建议病人行CABG术，积极联系外科并术前准备患者本人坚决抵触开胸手术，家属强烈要求PCI反复与家属及本人沟通，仍坚持要求行PCI术！医生积极准备！PCI 方 案仅处理前降支至左主干（最差结果）如有可能中间支植入支架，按分叉病变处理( 有可能影响另一支血流） 冠脉CTA显示回旋支并不小，尝试开通回旋支，处理左主干三分叉（最好结果）手　术　过　程7F EBU3.5 Guiduing; BMW—前降支、前降支、Runthrough—中间支中间支手 术 过 程2.0X15mm Sprinter扩张前降支及中间支扩张前降支及中间支 手 术 过 程手 术 过 程Mircal 3Mircal 3至回旋支远端至回旋支远端2.0X15mm Sprinter扩张回旋支扩张回旋支手 术 过 程Runthrough至钝缘支、至钝缘支、2.0X15mmSprinter 手 术 过 程2.5X10mm Cutting Ballon 分别扩张钝缘支、中间支分别扩张钝缘支、中间支手 术 过 程手 术 过 程3.0X18mm Resolute支架至前降支支架至前降支手 术 过 程3.0X12mm SP NC —— 前降支前降支3.5X24mm Resolute 支架支架 —— 回旋支回旋支 手 术 过 程手 术 过 程Runthrough 穿网眼至回旋支穿网眼至回旋支2.0X15mm Sprinter、、3.5X15 SP NC分别扩张回旋支分别扩张回旋支手 术 过 程第一次对吻：第一次对吻：3.0X12 SP NC—前降支前降支 3.5X15 SP NC—回旋支回旋支3.5X24mm Resolute3.5X24mm Resolute支架，支架，前降支至左主干前降支至左主干手 术 过 程3.5X24mm Resolute3.5X24mm Resolute支架支架 前降支至左主干前降支至左主干手 术 过 程3.5X15mm SP NC; 4.0X9mm SP NC3.5X15mm SP NC; 4.0X9mm SP NC分别扩张前降支、左主干分别扩张前降支、左主干手 术 过 程再次穿回旋支支架网眼再次穿回旋支支架网眼 2.5X15mm 球囊、球囊、第二次对吻：第二次对吻：3.5X15mmSP NC、、3.5X9mm SP NC手 术 过 程最终结果最终结果术　后　用　药拜阿司匹林片 0.1g qN氯吡格雷片 75mg Bid，一月后改为75mg qd瑞舒伐伐他汀片 40mg qN美托洛尔缓释片 47.5 mg qd曲美他嗪片 20mg tid。