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应用后腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻(附42例报告)作者：王正平畅威 万有贵 王大龙 封玉宏作者单位：通辽市页院，内蒙古 通辽，028000,：13947351566【摘要】H的：探讨腹腔镜离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻 的方法和疗效方法：42例诊断为肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)患者经后腹腔途径行腹腔镜肾盂成形术结果： 42例手术均获成功，手术吋间80〜210min,平均136min；出血50〜100ml,平 均65ml；平均住院10d术后6〜12个月，经B超、IVP检查，手术侧肾积水减 轻或消失，肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction, UPJ)吻合口无狭窄，肾 盂、输尿管通过性良好结论：腹腔镜离断肾盂成形术创伤小，患者恢复快，安 全可靠，是治疗UPJ0的有效微创手术之一，值得临床推广应用关键词】 肾盂输尿管连接处梗阻；腹腔镜术；肾盂成形术肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)是泌尿外科较常见到的疾病，是引起肾积 水、肾功能丧失的主要原因腹腔镜治疗肾盂输尿管狭窄因其较传统手术具有 切口小，损伤少、术后疼痛轻微、患者能够早期离床活动、早期恢复工作等优点, 在临床上得到广泛的应用。

2007年1月至2009年10月，我科采用腹腔镜经腹 腔途径行离断式肾盂成形术(Anderson Hynes)治疗肾盂输尿管连接处梗阻 (ureteropelvic junction obstruction, UPJO) 42 例，手术效果满意，现报道 如下1、资料和方法1. 1 一般资料 选择2007年1月至2009年10月因肾盂输尿管狭窄的住院 患者42例,其中男28例,女14例;年龄18-56岁，平均(37±10)岁左侧26 例，右侧16例除10例患者体检吋发现肾积水外，其余患者术前均有不同程度 患侧腰部疼痛，行肾、输尿管和膀胱彩超检查示患者均有不同程度肾积水，静脉 尿路造影和逆行肾盂输尿管造影检查，证实肾盂输尿管连接部狭窄1・2方法 气管插管麻醉，患者健侧卧位，适为升高腰桥，于腋后线肋缘 下作切口，处作一 2cm长横切口，钝性分开肌层和腰背筋膜，食指伸入腹膜后 将腹膜推向腹侧，将自制气囊置入腹膜后间隙，囊内注气600〜800ml,维持3〜 5min退出，建立一-定空间，穿入一直径10 mm Trocar，腋中线骼棘上1~2 cm 处作小切口，穿入一直径10 mm Trocar,置入12°腹腔镜，在腹腔镜引导下 在腋前线肋缘下直视下穿刺置入5mm Trocar,气腹压力维持在10〜14mm Hg, 然后置入腹腔镜器械，用超声刀进一步建立空间，然后打开肾周筋膜，游离肾 脏，于肾下极处找到输尿管。

超声刀锐性分离输尿管旁组织，显露肾盂常遇 到肾盂输尿管连接部的迷走血管，先钳夹观察肾脏血供，若肾脏无大面积缺血 吋，用钛夹在迷走血管两端双重结扎，切断迷走血管完全游离输尿管上端和积 水扩张的肾盂，在拟切除的肾盂输尿管连接部狭窄段远端，在病变远端约0. 5 cm斜行切断输尿管，使吻合口正对肾盂方向，切除多余的肾盂和输尿管狭窄 段，为避免吻合时有张力，应使裁剪后的肾盂下端呈舌状下垂，输尿管断端纵 行切开1・0〜1.5cm,用5个0可吸收缝线与肾盂下端全层间断缝合，缝合时 注意吻合而要恰好相对，避免输尿管扭转，先吻合后壁，将置好导丝的双J管 置入后腹腔，向下插入输尿管，抽去导丝后将双J管上端送入肾盂，再吻合前 壁双J管一般放置4〜6周后经膀胱镜拔除，仔细检查创面及Trocar戳口 无出血后，于吻合口处喷洒生物蛋白胶1支，腹膜后留置引流管1根，术后3〜 5d如无漏尿可拔除，关闭伤口，术毕2、 结果本组42例手术均顺利，无一例中转开放手术，手术时间80〜210min,平均 136min；出血量50〜100ml,平均65ml；未见明显出血和脏器损伤有3例术 后腹膜后引流管旁出现尿漏，经局部换药，延迟1-4周证实无尿漏后，拔除引流 管。

其余病人拔管后无尿漏、腰痛及发热病人术后第3天即可下床活动，平 均住院10 d术后6〜12个月，经B超、IVP检查，手术侧肾积水减轻或消失, 肾盂输尿管连接部（uTeteTopelvicjunction, UPJ）吻合口无狭窄，肾盂、输尿 管通过性良好3、 讨论UPJO是指尿液从肾盂的排出受到障碍，尿液在肾盂潴留，使肾盂内压升 高而逐渐形成，病因较多但不外乎两种类型：（1）管腔内狭窄，包括肌组 织发育不良，横膈瓣膜，输尿管置入肾盂口过高，肾盂及输尿管丄端结石等2）管腔外压迫，常见者有纤维带粘连，杲常肾血管压迫，腔静脉后输尿管 等还可分为原发性和继发性两种原发性包括UPJ解剖或者功能上的狭窄、 高位入口输尿管、迷走血管或者纤维束带引起的外源性压迫所致狭窄继发性 是指由于感染、结石、缺血、医源性损伤所致梗阻UPJ0的基本病理主要是 壁层肌内螺旋结构的改变，可能是先天性缺陷或由于外在因素使解剖形态改变 而伸长扭曲，使蠕动波无法通过这可解释为何单纯解除外在因素常不能达到 消除梗阻的戸的［1］UPJ0的诊断主要依靠影像学检查确定，逆行肾盂造影、MRT检查是有特 征性表现，B超检査可判定肾盂积水的严重程度及皮质厚度。

逆行肾盂造影 检査可明确梗阻程度以及中下段输尿管膀胱有无病变MRI能较准确地判断梗 阻病变的性质，并清楚显示尿路外的相关病变，其中MRU检查尤其适合对造影 剂过敏者，它能直观地显示肾输尿管膀胱的梗阻状况及肾盂积水情况UPJO 的诊断并不困难，除确诊外，还要了解病变是一侧或双侧，有无其他合并症， 如感染、腹膜后肿瘤，并同时估计两侧肾脏的功能状态，必要时可行ECT检查, 以便对手术时机的选择，术式选择以及术中可能需要处理的合并症有明确的判 定［2］UPJO的治疗中包括各种肾盂成形术，开放离断性肾盂成形术虽然手术成 功率超过90%,但因适应证最广、远期效果最好而被誉为治疗UPJO的“金标 准” ［3］,常规开腹手术治疗肾盂输尿管狭窄切口长，损伤大，恢复时间长, 患者所受痛苦较多，与传统开腹手术相比，腹腔镜治疗肾盂输尿管狭窄有手术 吋间短，术中出血量少；术后患者切口疼痛轻，术后恢复快，住院吋间短和瘢 痕小等明显的优点[4、5] o腹腔镜肾盂成形术可经腹腔或腹膜后途径进行 国外学者根据人样本腹腔镜肾切除的经验，认为经腹腔途径比经腹膜后途径于 术更具侵袭性[6]本组42例患者均施行后腹腔镜离断性肾盂成形术，所有 手术均获成功，围手术期无并发症，无一例中转开放手术，患者术后痛苦小、恢 复快、住院吋问短、疗效显著。

后腹腔镜下肾盂成形术具有开放手术的优势, 可分为离断成形术及非离断成形术，适应证为迷走血管或者纤维束带引起的外 源性用迫所致狭窄、肾盂重度扩张的UPJO、合并有肾结石的UPJO及狭窄部内 切开失败的UPJOo腹腔镜下肾盂成形术为重建性手术，技术难度相对较大，其手术适应证与 开放手术相同腹腔镜肾盂输尿管狭窄手术是在二维图像的平面视觉引导下, 在限定的方向上远距离操作，与传统开腹手术相比既无立体感，也无手的直接 触觉感它要求参与者之间良好的配合和眼、手、脚的协调性[7]需要在镜 下对病变的肾盂离断、修剪,还要对肾盂、输尿管行端端吻合术因此,术者须 具有熟练的腹腔镜基本技术及镜下缝合技术结合本组患者的治疗经验，我们 有以下体会：（1）后腹腔途径入路简单直接，对腹腔脏器干扰少，手术空间虽然 较小,但完全能满足手术暴露和操作要求，可作为首选途径2）提高和常握腹 腔镜下解剖，腹腔镜手术借助内镜的放大功能，局部观察非常清晰，但范围局 限，不能时刻掌握全貌，而且镜下对局部解剖的辨认与肉眼下的观察有差异， 所以熟练掌握腹腔镜下解剖至关重要3）良好的腹腔镜手术设备是开展此项 手术的前提，本组超声刀使用较多，超声刀进行切割分离止血，操作方便、止 血满意。

4）做离断式成形吋，狭窄段切除应做同方向的斜面切除，沿肾盂面 尖部与对应的输尿管位置剪开5〜10 mm,然后再剪除狭窄段，斜面吻合可最大 限度避免因吻合口造成再次狭窄5）置放双J管在术中是较为关键的操作, 输尿管背侧吻合好后，在前而开口处置入，与开放手术相同6）迷走血管压迫 的处理:遇到迷走血管压迫,须先观察其血供范|韦I,以确定是否离断血管或是肾 盂7）手术后新形成的管腔要达到正常管径并且输尿管开口于肾盂最低部, 手术部输尿管段与肾盂正位接合，保持笔直8）由于UPJ0病因较复杂，所 以术后需定期复诊[1] 吴阶平•泌尿外科学•济南:山东科学技术出版社，2004,544-547..[2] 金锡御，俞天麟.泌尿外科手术学.北京:人民军医出版社,2005,124-135.[3] O'Reilly PH, Brooman PJ, Mak S, et al. The long term results of Anderson Hynes pyeloplasty [J] . BJU Int, 2001,87（4）:287 289.[4] 郑江，王刚，李东，等.腹腔镜治疗肾盂输尿管连接部槌阻（附5例报道）.湖北省卫生职工IK 学院学报,2004,17:33 34.[5] 齐琳，祖雄兵，张旭，等.后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部扌更阻的临床价值.中华泌尿外科杂志,2006,27:仃1 173[6] Rassweiler J, Frede T, Henkel TO, et al. Nephrectomy: A comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach [J] . Eur Urol, 1998,33:489 496.[7] 郭应禄主编.泌尿外科内镜诊断治疗学.第1版.北京：北京大学医学出版社,2004.238。