人体解剖学：脊神经.ppt

第一章第一章 周围神经系统周围神经系统Peripheral Nervous System 第一节第一节 脊神经脊神经Spinal Nerve脊神经的组成脊神经的组成 脊神经脊神经spinal nerves 发自脊髓，共31对每一脊神经由前根和后根在椎间孔处汇合而成，后根在椎间孔处形成的膨大部分，称脊神经节脊神经节spinal ganglion前根属运动性，后根属感觉性，所以，每一典型的脊神经都是混合性的 31对脊神经中包括颈神经颈神经cervical nerves 8对，胸神经胸神经thoracic nerves 12对，腰神经腰神经lumbar nerves 5对，骶神经骶神经sacral nerves 5对，尾神经尾神经coccygeal nerve1对脊神经的性质脊神经的性质 每对脊神经均是混合性混合性，含有四种功能不同的纤维成分：躯体感觉纤维躯体运动纤维内脏感觉纤维内脏运动纤维（交感神经纤维、副交感神经纤维）脊神经的分支脊神经的分支 脊神经干很短，出椎间孔后，立即分为4支：后支、脊膜支、交通支和前支。

脊神经前支最为粗大，相当于脊神经主干的延续除第2~11胸神经前支仍保持明显的节段性外，其余脊神经前支均互相交织成丛（脊神经丛），再分支分布于相应的区域有颈丛、臂丛、腰丛颈丛、臂丛、腰丛和骶丛骶丛一、颈丛一、颈丛cervical plexus（一）组成和位置颈丛由第1~4颈神经的前支构成位于胸锁乳突肌上部的深面，中斜角肌和肩胛提肌的前方二）主要分支 颈丛的分支有皮支和肌支1. 皮支 在胸锁乳突肌后缘中点浅出，临床上经此点可行颈部皮肤浸润麻醉主要的皮支有：枕小神经枕小神经 lesser occipital nerve 、耳大神经耳大神经 great auricular nerve 、颈横神经颈横神经 transverse nerve of neck 、锁骨上神经锁骨上神经 supraclavicular nerves  2.肌支肌支 膈神经phrenic nerve (C3~5) ：为混合性神经 膈神经的运动纤维支配膈肌的运动，感觉纤维分布于胸膜、心包及膈下面中央部腹膜右膈神经感觉纤维还可分布到肝、胆囊和肝外胆道等处 膈神经损伤可导致同侧膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。

膈神经受剌激时可发生呃逆肝胆疾病患者右肩部常出现牵涉性痛，与右膈神经末梢受到剌激有关 二、臂丛二、臂丛brachial plexus 1.组成和位置 臂丛由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成，在锁骨下动脉后上方穿出斜角肌间隙，经锁骨后方，进入腋腔 臂丛组成的方式：组成臂丛的神经根先合成三个干，即C5、6的前支合成上干，C7的前支自成中干，C8与T1的前支合成下干每个干再分为前、后两股上、中干的前股合成外侧束，下干的前股自成内侧束，三干的后股汇为后束三束分别位于腋动脉的外侧、内侧和后面 臂丛在锁骨中点的后方较为集中，位置表浅，可在上肢手术时行锁骨上臂丛阻滞麻醉腋窝也可行阻滞麻醉2.主要分支主要分支 依据其发出的部位分为锁骨上、下两部锁骨上部分支锁骨上部分支 是一些短的肌支，发自臂丛的根和干，分布于颈深肌、背浅肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌和上肢带肌等 (1)胸长神经胸长神经 long thoracic nerve ：支配前锯肌易在行乳腺癌根治术时受损，致前锯肌瘫痪，出现“翼状肩” winging of the scapule” ） (2)肩胛背神经肩胛背神经 dorsal scapular nerve ：支配菱形肌和肩胛提肌。

3)肩胛上神经肩胛上神经 suprascapular nerve：支配冈上、下肌锁骨下部分支锁骨下部分支 发自臂丛的三个束，多为长支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌与皮肤1)胸内侧神经胸内侧神经 medial pectoral nerve 和 胸外侧神胸外侧神经经 lateral pectoral nerve：分别支配胸大肌和胸小肌2)胸背神经胸背神经 thoracodorsal nerve ：支配背阔肌3)肩胛下神经肩胛下神经 subscapular nerve：支配肩胛下肌和大圆肌4)肌皮神经肌皮神经 musculocutaneous nerve ：支配喙肱肌、肱肌与肱二头肌其终支延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧的皮肤 (5)正中神经正中神经median nerve (C6~T l)：由外侧束的外侧根与来自内侧束的内侧根合并而成正中神经在前臂发出肌支，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂所有屈肌群在手掌近侧部发正中神经返支，支配除拇收肌以外的鱼际肌在手掌发出数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近，又分为两支指掌侧固有神经，支配第1、2蚓状肌以及掌心、鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节指背的皮肤。

 正中神经在臂部的体表投影，可借自肱动脉始端(胸大肌下缘)搏动点至髁间线中点稍内侧的连线表示由髁间线中点稍内侧，循前臂正中达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的连线即为此神经在前臂的体表投影 正中神经干在肘部以上损伤，运动障碍表现为前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、示指不能屈曲，拇指不能对掌鱼际萎缩，手掌变平坦，称为“猿手” （“ape-like”hand ）感觉障碍以拇指、示指和中指的远节为甚(6)尺神经尺神经ulnar nerve (C7~T1)：发自内侧束 尺神经在臂部不发分支，在前臂上部发肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半手背支转向手背，分布于手背尺侧半皮肤、小指和环指尺侧半背面的皮肤，以及环指、中指两者近节背面相对缘的皮肤浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面的皮肤深支支配小鱼际肌、拇收肌、骨间肌及第3、第4蚓状肌 自肱动脉始端搏动点至肱骨内上髁后方的连线为尺神经在臂部的体表投影；其在前臂的体表投影为由肱骨内上髁后方至豌豆骨外侧的连线 尺神经在尺神经沟处位置表浅，贴近骨面，容易损伤尺神经干受损时，运动障碍表现为屈腕能力减弱，环指和小指的远节指骨不能屈曲。

小鱼际肌萎缩变平坦，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，出现“爪形手” （“clawhand” ），感觉障碍以小指感觉迟钝或丧失最为明显 (7)桡神经桡神经radial nerve (C5~T1)：发自后束 桡神经干在臂部发出肌支支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌桡神经在腋窝和桡神经沟内分别发出臂后皮神经和前臂后皮神经，分布于相应部位的皮肤深支主要为肌支，穿过旋后肌，绕桡骨颈外侧，在前臂背侧浅、深层伸肌之间下降深支在穿旋后肌前后，发小圆肌支支配除桡侧腕长伸肌以外的所有前臂伸肌群桡神经浅支为皮支，在肱桡肌深面与桡动脉伴行，至前臂下1/3处转向手背，分布于手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤 肱骨中段或中、下1/3交界处骨折，容易发生桡神经损伤损伤后的主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪，表现为抬前臂时呈“垂腕” （“wristdrop”）状态感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显桡骨颈骨折时，也可损伤桡神经深支，其主要表现是伸腕力减弱和不能伸指 (8)腋神经腋神经axillary nerve (C5~6)：发自后束，肌支支配三角肌和小圆肌。

皮支分布于肩部和臂上1/3外侧面的皮肤 肱骨外科颈骨折时，易损伤腋神经，主要表现：三角肌瘫痪，不能高举或外展上肢；肩部失去圆隆外观，出现“方肩”因邻近皮神经的重叠分布，感觉丧失不明显 易损伤部位易损伤部位典型表现典型表现腋神经腋神经肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折方肩方肩桡神经桡神经 肱骨中段或肱骨中段或中、下中、下1/31/3交界处骨折交界处骨折垂腕垂腕尺神经尺神经尺神经沟处尺神经沟处爪形手爪形手正中神经正中神经腕前腕前猿手猿手 三三、、胸胸神神经经前前支支 anterior branch of the thoracic nerve 共12对，除第1对的大部分和第12对的小部分分别参加臂丛和腰丛外，其余均不成丛第1~11对因行于相应的肋间隙内，故称肋间神经第12对因位于第12肋的下方，故称肋下神经 肋间神经和肋下神经的肌支支配肋间内、外肌和腹壁诸肌皮支分布于胸腹侧壁和前壁的皮肤第2~4肋间神经的前皮支和第4~6肋间神经的外侧皮支，均分布到乳房肋间神经还发细支分布到胸、腹膜的壁层 胸神经前支的皮支在胸腹壁皮肤的分布有明显的节段性，每节区域略呈环带状。

临床诊查时，可根据感觉障碍平面的高低，判断脊髓损伤或病变的节段以及受损伤的胸神经序数另外当行椎管内麻醉时，依据痛觉丧失的平面，可确定麻醉平面的高低胸腹壁平面胸腹壁平面胸神经胸神经胸骨角胸骨角T2T2乳头乳头T4T4剑突剑突T6T6肋弓肋弓T8T8脐脐T10T10 耻骨联合耻骨联合与脐连线中点与脐连线中点T12T12 四、腰丛四、腰丛 lumbar plexus 1.组成 腰丛 由第12胸神经前支的一部分、第1~3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成第4腰神经前支的余部和第5腰神经前支合成腰骶干，向下加入骶丛 腰丛位于腰大肌深面，除发出肌支支配腰方肌和髂腰肌外，还发出下列神经分布于腹股沟区和大腿前部和内侧部 2.主要分支 （1）髂腹下神经 iliohypogastric nerve (T12~Ll)：其皮支分布于臀外侧、腹股沟区和腹部皮肤，肌支支配腹壁诸肌 (2)髂腹股沟神经 ilioinguinal nerve (Ll)：在髂腹下神经的下方并与之并行，分布于阴囊(或大阴唇)、腹股沟区及股内侧上部皮肤肌支支配腹壁诸肌 在腹股沟疝修补术中，应注意辨认和保护上述神经。

若损伤此二神经，腹股沟区皮肤感觉发生障碍，腹壁肌瘫痪，疝易复发 (3)股外侧皮神经 lateral femoral cutaneous nerve (L2~3)：分布于股外侧皮肤 (4)股神经femoral nerve (L2~4)：为腰丛中最大的分支，①肌支，支配缝匠肌、股四头肌和耻骨肌②皮支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤最长的皮支称隐神经，是股神经的终支，分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤 股神经损伤后，屈髋无力，坐位时不能伸小腿，行走困难，股四头肌萎缩，髌骨突出，膝跳反射消失，大腿前面、小腿内侧面及足内侧缘皮肤感觉障碍  (5)闭孔神经 obturator nerve (L2~4)：肌支支配大腿内收肌群及闭孔外肌皮支分布于股内侧皮肤另有分支至髋关节、膝关节 闭孔神经前支发出的支配股薄肌的分支先入长收肌，约在股中部从长收肌穿出进入股薄肌临床上在用股薄肌代替肛门外括约肌的手术中，应注意保留此支 （6）生殖股神经 genitofemoral nerve（L1~2）：生殖支行于腹股沟管内，位于精索的前内侧，分布于提睾肌(或子宫圆韧带)和阴囊皮肤(或阴唇皮肤)。

股支至腹股沟韧带下方的股前部皮肤 (五五)骶丛骶丛 sacral plexus 1.组成：骶丛由腰骶干及全部骶神经和尾神经的前支组成 骶丛位于骶骨及梨状肌的前面，髂内动脉的后方 2.主要分支 骶丛除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发以下分支 (1)臀上神经 superior gluteal nerve (L4~Sl)：支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌 (2)臀下神经 inferior gluteal nerve (L5~S2)：支配臀大肌 (3)阴部神经pudendal nerve (S2~4)：其分支有：1）肛神经 anal nerve，2）会阴神经 perineal nerve ，3）阴茎(阴蒂)背神经 dorsal nerve of penis（clitoris） (4)股后皮神经 posterior femoral cutaneous nerve (Ll~3)：分布于股后部、膕窝及臀下区的皮肤 (5)坐坐骨骨神神经经sciatic nerve ( L4~S3)：为全身最粗大的神经，经梨状肌下孔出盆腔，自坐骨结节与大转子之间的中点到股骨内外侧髁之间中点的连线为坐骨神经的体表投影。

一般在膕窝上角附近分为胫神经和腓总神经两终支坐骨神经在股后部发出肌支支配大腿后群诸肌，发关节支到膝关节 1)胫神经tibial nerve (L4~ S3)：为坐骨神经本干的延续在腘窝内，位于腘血管浅面下行在小腿，于比目鱼肌的深面伴胫后动脉下降，经内踝后方在屈肌支持带的深面分为足底内侧神经和足底外侧神经在腘窝及小腿部，胫神经发肌支支配小腿后群肌皮支为腓肠内侧皮神经，与小隐静脉伴行，分布于小腿后面皮肤足底内、外侧神经分布于足底诸肌和皮肤 胫神经在腘窝及踝管处易受损，损伤的主要运动障碍是足不能跖屈，内翻力弱，不能以足尖站立，由于小腿前群肌过度牵拉，致使足呈背屈和外翻位，出现“钩状足” （“hook-like foot” ）畸形感觉障碍区主要在小腿后面和足底 2)腓总神经common peroneal nerve (L4~S2)：自坐骨神经发出后，达腓骨颈前面分为腓深神经和腓浅神经 腓深神经分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2趾相对缘皮肤 腓浅神经支配腓骨长、短肌，并发皮支分布于小腿外侧、足背和趾背大部分皮肤 腓肠外侧皮神经在腘窝处发自腓总神经，在小腿下部与腓肠内侧皮神经合成一干，称为腓肠神经，经外踝后方向前，分布于足外侧缘的皮肤。

 腓总神经在腓骨颈处位置最浅，腓骨颈骨折易伤及此神经，损伤的主要表现是足不能背屈，足下垂，并且内翻，趾不能伸，形成“马蹄内翻足” （“foot-drop” or“talipes equinovarus” ）畸形由于足尖下垂，病人必须用力屈髋、屈膝、高抬下肢，才能使患足向前拖行，故此行走呈“跨阈步态”感觉障碍在小腿外侧面和足背较为明显易损伤部位易损伤部位易损伤部位易损伤部位典型表现典型表现典型表现典型表现胫神经胫神经胫神经胫神经腘窝腘窝钩状足钩状足钩状足钩状足腓总神经腓总神经腓总神经腓总神经腓骨颈腓骨颈腓骨颈腓骨颈马蹄内翻足马蹄内翻足马蹄内翻足马蹄内翻足下肢肌的神经支配下肢肌的神经支配大腿肌：前 群：股神经 内侧群：闭孔神经 后 群：坐骨神经小腿肌：前 群：腓深神经 外侧群：腓浅神经 后 群：胫神经足 肌：足背肌：腓深神经 足底肌：胫神经。