口腔颌面外科国家临床重点专科进修申请表.doc
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附件3： 口腔颌面外科国家临床重点专科进修申请表姓 名性 别年龄照片文化程度职称民族政治面貌特长外语水平通讯地址工作单位是否住宿联系邮政编码医师执业证编码执业范围最后学历起止时间毕业学校学习专业学 位进修医院 进修期限年 月至 年 月，共 月工作简历起止时间工 作 单 位 及 从 事 的 工 作职 务进修目的和内容本人从事专业现有业务水平选送单位对进修人员的政治思想、业务能力和工作表现评 价 基层负责人（签字） 年 月 日选送单位意见单位（盖章） 年 月 日接收单位审查意见科室科室负责人（签字）： 年 月 日医 院学（医）院盖章，负责人（签字）： 年 月 日 备 注1、 学校每年组织2次招生，3月、9月入学，请在每年5月20日或11月30日之前返回此表。
2、 请用正楷字体认真填写以上各栏，要求字迹清楚、端正，3、 交表时请提供本人毕业证和身份证、医师资格证、医师执业证复印件4、此表可复制，填报当年、当次有效通讯地址：xxxxxx；邮政编码：xxxxxx；联系：xxxxxxxx ；Email:xxxxx。
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