老年科冠心病护理教学案.doc

老年科教案首页授课时间：2015.08.8 教案完成时间在授课时间前：授课名称内科护理学课程名称,也可备注章节名 〔教案字体建议宋体/楷体5号,下同2015年实习学生授课时间实习第3周学时一般一个章节写一份教案,如果章节学时＞8,最好分开写2学时授课教师专业技术职务带教老师教学班学生数6人教学目的及任务用数字标注,与大纲符合1.掌握冠心病的概念,心绞痛的临床表现,治疗要点,护理2.熟悉冠心病的病因及发病机制,分型3.了解心绞痛的病因和发病机制,有关检查,诊断要点教学内容、步骤及时间分配：[讲授新课]〔举例冠心病的高发病率并强调重要性Ø 结合图片启发讲授概念举例启发讲授病因,发病机制Ø 启发讲授并指出内护中重点讲授心绞痛和心肌梗死型冠心病Ø 由病例引出心绞痛的特点及分型Ø 启发举例讲授Ø 提问护理诊断启发举例讲授护理措施,讨论归纳健康指导内容[课堂小结][布置作业及预习]第三章 循环系统疾病病人护理 冠心病 概念★一.病因发病机制 〔20Min二.分型心绞痛 〔20Min评估病人概念一.病因和发病机制二.临床表现★三.有关检查及诊断 制定计划〔 20Min四.治疗要点〔一一般治疗〔二药物治疗★〔三介入治疗〔四手术治疗实施护理<20Min>五.护理诊断及护理措施★效果评价<5Min>回顾本节重点内容,并要求学生掌握1. 课后相关习题预习心肌梗死的概念及临床表现本单元重点同掌握的内容冠心病的概念,心绞痛的临床表现、治疗要点、护理本单元难点心绞痛的临床表现,治疗要点,护理教学方法及准备教学方法运用新型教学方法,增加学习趣味。

讲授、多媒体、示教、讨论教学准备：多媒体课件、病例所用教材写明教材名称、版次、主编及出版社《内科护理学》第4版 主编：李小寒、尚少梅 人民卫生出版社参考资料备课参考的所有有价值的资料尤黎明. 内科护理学〔第5版.北京：人民卫生出版社李秋萍 内科护理学〔第2版.北京：人民卫生出版社陈灏珠. 实用内科学〔第12版.北京：人民卫生出版社叶任高、陆再英. 内科学〔第6版. 北京：人民卫生出版社李小萍 护理学基础〔第2版.北京：人民卫生出版社第三章 循环系统疾病病人护理 冠心病概念★冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血缺氧甚至坏死的一种心脏病,它和冠状动脉性功能性改变〔痉挛一起,统称为冠状动脉性心脏病〔CHD,简称冠心病,也称缺血性心脏病举例：冠心病被称作是"人类健康的第一杀手",好发于40岁以上的人群,男性多于女性,脑力劳动者多于体力劳动者急性冠脉综合症：急性冠状动脉综合征涵盖了从不稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死和心肌缺血所致的心脏性猝死的一系列临床急症,常起病突然,可无先兆症状；危险性大,具有致命风险；若及时识别和正确处理,可挽救大量患者的生命一.病因发病机制[启发思考]：冠心病高发的原因,与生活中哪些因素有关系？〔一病因五高：高血压,高血糖,高血脂,高年龄,高体重1．年龄 冠心病和年龄关系密切举例：年轻时即可发生,但多在40岁以后发病,50岁以后进展加快,是中老年人的常见病。

有资料显示,年龄每增加10岁,冠心病患病率约增加1倍2．性别 冠心病多见于男性,男女比约为2～5：1,女性多在绝经后发生3．高脂血症 脂质代谢紊乱,是冠心病重要的预测因素高密度脂蛋白降低,低密度脂蛋白增高者,发生冠心病的机会较高4．高血压 高血压病人冠心病的患病率较血压正常人高3～4倍,与高血压加速动脉粥样硬化形成有关5．长期吸烟举例：现已公认,吸烟仅次于高脂血症与高血压,是冠心病的第三大危险因素6．糖尿病 有糖尿病病人比无糖尿病者的冠心病发病率高2倍冠心病是成年糖尿病病人首要的死因7．肥胖　肥胖是冠心病的重要危险因素,可增加冠心病死亡率8．职业 体力劳动少,精神紧张的职业9．饮食高脂、高热量、高盐饮食、饮酒等也是冠心病的危险因素10．遗传因素 由于遗传因素所致代谢缺陷,可导致高脂血症、肥胖和高血压等,从而促进动脉粥样硬化形成,促发冠心病11．其他 A型性格：A型性格：办事节奏快、有时间紧迫感、争强好胜、四处奔忙、脾气暴躁、干练利索、性格外向,血尿酸增高以及某些内分泌病也为常见的易患因素血小板和凝血机制改变在冠状动脉粥样硬化形成中也起着重要的作用 〔二发病机制阻塞冠状动脉促发血栓形成血小板在损伤处粘附、聚集冠状动脉内膜损伤脂质透入冠状动脉内膜和中膜冠状动脉与主动脉交角几乎是直角二.分型1．隐匿型冠心病无症状型冠心病,病人没有临床症状,仅心电图有心肌缺血性改变,心肌无明显的组织形态改变。

2．心绞痛型冠心病　有发作性的胸骨后疼痛,心肌无明显的组织形态改变3．心肌梗死型冠心病　常有剧烈的胸骨后疼痛,并可伴有心律失常、休克、心力衰竭等严重并发症4．缺血性心肌病型冠心病 是由于长期的心肌缺血导致心肌纤维化而引起,其临床表现与扩张型心肌病类似,表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常5．猝死型 主要是由于缺血造成心肌局部电生理紊乱,而发生严重心律失常,导致病人发生心脏骤停而死亡心绞痛评估病人[病例]病人,女,55岁发作性胸痛半年,每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛,停止几分钟后缓解,作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄,初步诊断为心绞痛[启发思考]什么是心绞痛？如何诊治、护理？概念★冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时性的缺血与缺氧所引起的临床综合征以发作性的胸痛或胸部不适为主要特点一.病因和发病机制〔一病因冠状动脉粥样硬化是最基本的病因、冠状动脉痉挛、冠状动脉血流量减少性疾病重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型原发性心肌病、先天性冠状动脉畸形〔二发病机制 见幻灯片二.临床表现〔一症状 发作性胸痛或胸部不适 1.部位：胸骨体上段或中段之后常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或向上放射至咽、颈、下腭部,向下放射至上腹部2.性质：典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感,也可为烧灼样痛或钝痛,偶伴有焦虑或濒死的恐惧感举例：心绞痛发作时,病人常不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。

[启发思考]为什么心绞痛发作时,病人常不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解？3.诱因：常见的诱因是体力活动和情绪激动〔愤怒、兴奋,饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发4.持续时间：一般持续3～5分钟,很少超过15分钟5.缓解方式：一般经休息或舌下含化硝酸甘油后3～5分钟可缓解 〔二体征 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、面色苍白、皮肤湿冷,交替脉〔三分型可将心绞痛分为以下几种：1.劳累性心绞痛：心绞痛由体力劳累、情绪激动或任何其他可以增加心肌需氧量的情况诱发,休息或舌下含用硝酸甘油后疼痛很快缓解〔1稳定型心绞痛：是临床上最常见的一种类型,心绞痛病情较稳定心绞痛的发作诱因、频度大致相同,疼痛持续时间相仿,每次发作时疼痛的部位、性质和程度无改变经休息或含化硝酸甘油后,也在相同的时间内发生疗效〔2初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛,初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月或有过稳定型心绞痛的病人已数月未发,再次发生时间未到1个月〔3恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛,在3个月内疼痛发作的诱发因素、频率、程度、时间经常变动,进行性恶化硝酸甘油用量明显增加2.自发性心绞痛与心肌需氧量增加无明显关系,疼痛程度较重,时限较长,含用硝酸甘油不易缓解。

与冠状动脉血流储备量减少有关〔1卧位型心绞痛：心绞痛在卧位、休息睡眠时发作,发作时需立即坐起或站立方可缓解含用硝酸甘油不易缓解可发展为心肌梗死或猝死〔2变异型心绞痛：常在清晨或夜间发作,发作时心电图示有关导联的ST段升高病人有发生心肌梗死的危险〔3中间综合征：亦称冠状动脉功能不全疼痛在休息或睡眠时发生,胸痛的程度介于心绞痛和急性心肌梗死之间,历时较长可达30分钟到1小时或以上,但无心肌梗死的客观证据,常为心肌梗死的前奏〔4梗死后心绞痛：是急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛提示有可能再次发生心肌梗死3.混合性心绞痛特点是病人既可在心肌需氧量增加时发生心绞痛,亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛：三.有关检查及诊断〔一检查1．心电图检查 ★最常用的检查方法现常用运动负荷试验和24小时动态心电图检查来提高缺血性心电图的检出率〔结合幻灯片及图片讲解〔1普通心电图：心绞痛发作时,绝大多数病人可可出现暂时性心肌缺血性的ST段压低0.1mV以上,T波低平或倒置,发作缓解后可逐渐恢复变异型心绞痛可出现ST段抬高〔2运动负荷试验：若运动中出现典型心绞痛,心电图改变以ST段水平型或下斜型压低0.1mV以上,持续2分钟为运动试验阳性标准。

〔324小时动态心电图：连续记录24小时心电图,心绞痛发作时可发现ST段压低,T波低平或倒置等心肌缺血性改变和各种心律失常,以及与病人活动和症状的关系2．冠状动脉造影 ★诊断冠心病的"金标准",具有确诊价值通过选择性的冠状动脉造影可明确冠状动脉及其分支的狭窄部位、程度等,并可指导治疗、判断预后3．放射性核素检查 4．超声检查 〔二诊断要点 典型的发作史＋易患因素＋心电图,冠脉造影制定计划四.治疗要点〔一一般治疗：避免诱因＋防治危险因素提问：诱因及危险因素有哪些？〔二药物治疗★1．硝酸酯类药物作用机理？〔1硝酸酯制剂：作用快、疗效高,是最有效的预防及终止心绞痛发作的药物常用0.3～0.6mg硝酸甘油舌下含化,1～2min即开始发挥作用,约半小时后作用消失变异型心绞痛可采用硝酸甘油静脉滴注的方法〔2硝酸异山梨酯用硝酸异山梨酯5～10mg,舌下含化,2～5分钟见效、作用维持2～3小时〔消心痛可硝酸异山梨酯还是预防心绞痛发作的最常用的药物目前还有供喷雾吸入用的制剂〔3亚硝酸异戊酯：药降压作用比硝酸甘油更明显,应慎用〔4长效硝酸甘油制剂：长效硝酸甘油释放缓慢而持续,用2%的硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片涂或贴在胸前或上臂皮肤,可预防夜间心绞痛发作。

发作时★：硝酸甘油片0.3－0.6mg或硝酸异山梨醇酯〔消心痛5－10mg舌下含服2．β-受体阻滞剂 常用的有倍他乐克、普萘洛尔、纳多洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、醋丁洛尔等3．钙拮抗剂 对变异型心绞痛疗效更好常用药物有维拉帕米80mg/d,3次/日,或其缓释剂240mg,每日1～2片；硝苯地平10～20mg/d,3次/日,或其缓释剂20～40mg/d,1～2次/日；地尔硫卓30～90mg/d,3次/日4．抑制血小板聚集药物　如阿司匹林、潘生丁等抑制血小板聚集药,可减少稳定型心绞痛病人发生心肌梗死的可能性,是心绞痛缓解期常用药物,能预防心肌梗死5．中药治疗苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸等中成药具有芳香开窍、理气止痛等作用,亦可用于治疗或预防心绞痛6．其他治疗 低分子右旋糖酐或淀粉代血浆注射液250～500ml/d,静脉滴注14～30天为一疗程,可改善微循环的灌流,用于心绞痛频繁发作的治疗。