体外循环下心脏不停跳搭桥在严重左心功能低下患者中的应用.doc

1体外循环下心脏不停跳搭桥在严重左心功能低下患者中的应用作者：李燕君，苏丕雄，张云，韩薇，刘岩 【摘要 】 目的 对 28 例严重左心功能低下患者在体外循环下行心脏不停跳搭桥（on-pump beating heart，OPBH ）的应用情况进行分析总结方法 2003 年至 2006 年对 28 例择期需行冠状动脉旁路移植术（CABG ）的严重左心功能低下患者施行 OPBH 下CABG 术，其中早期左心功能低下行非体外循环搭桥（OPCAB ）因血流动力学不能维持紧急转流 OPBH 6 例,占同期 OPCAB 的 6/702例（0.85%） ，22 例常规行 OPBH 下 CABG 术，分析总结 OPBH在严重左心功能低下患者中的应用情况及体外循环管理经验 结果 22 例常规 OPBH 心脏搭桥（3.4±0.8 ）支，体外循环（extracorporeal circulation，ECC ）时间（97.2±32.8）min ，无严重并发症发生，随访 2～24 个月，心绞痛症状消失，心功能明显改善；紧急转流 6 例，搭桥（ 2.8±0.4）支，ECC 时间（186.0±94.9）min，术中放置主动脉内球囊反搏（IABP）3 例，围手术期死亡 3 例，分别于术后 1 d、23 d、30 d 死于心功能衰竭、多器官功能衰竭及急性肺栓塞。

结论 对严重左心功能低下无相对ECC 禁忌患者采用 OPBH 是一种安全可靠的手术方法，有 ECC 相对禁忌患者除采用基本外科技术外，宜采用“湿备” 2【关键词】 冠状动脉旁路移植术；体外循环；心脏不停跳；心功能On-Pump Beating Heart CABG in Patients with Severe Left Ventricular DysfunctionAbstract: OBJECTIVE To analyze the performances of the on-pump beating heart (OPBH) coronary artery bypass graft (CABG) in 28 patients with severe left ventricular dysfunction. METHODS From 2003 to 2006, 28 cases having left ventricular dysfunction undertook selective CABG with OPBH. There were 6 cases of emergent switching to extracorporeal circulation (ECC) due to unstable hemodynamic, which was 0.85% in the same period of OPCAB cases (6/702), and 22 selected cases undertook routine OPBH CABG. The procedure and the experience of the OPBH were analyzed. RESULTS In the 22 routine OPBH CABG cases, the number of grafts was (3.4±0.8), the time of ECC was (97.2±32.8) min, and no severe complications happened. The number of the grafts was (2.8±0.4), and the time of ECC was (186.0±94.9) min in the group of emergent 3switch, meanwhile, intra-aortic balloon pump was used in 3 cases during opertion and 3 cases died of heart failure, multi-organ failure and acute pulmonary thromboembolism after operation. CONCLUSION The reasonable application of OPBH CABG is safe and credible for patients with severe left ventricular dysfunction.Key words： Coronary artery bypass grafting; Extracorporeal circulation; On-pump beating heart; Heart function严重左心功能低下患者实施非体外循环搭桥（off-pump coronary artery bypass,OPCAB）手术可减少手术死亡率和并发症的发生率［1］ ，但术中常因血流动力学不稳定、严重心律失常、心脏大、暴露“靶”血管困难等原因需紧急体外循环支持，增加了手术风险和并发症的发生。

本院 2003 年至 2006 年完成 OPCAB 手术702 例， 6 例（约 0.85%）左心功能严重低下患者 OPCAB 术中紧急体外循环（extracorporeal circulation，ECC ）支持，术后并发症、死亡率高，后期对一些严重左心功能低下患者行体外循环下心脏不停跳搭桥（on-pump beating heart，OPBH ）取得了理想效果41 材料与方法1.1 临床资料 28 例 OPBH 患者中，男 23 例，女 7 例，年龄 45～78(64.3±7.9) 岁术前不稳定心绞痛 18 例，心肌梗死史 21例，急性心梗 1 个月内 12 例，其中广泛前壁心梗 15 例，再发心梗4 例，合并室壁瘤 2 例冠状动脉腔内支架置入 3 例，合并高血压21 例，糖尿病 9 例，脑血管意外病史 6 例，左主干病变（LM）9例，完全左束支传导阻滞 1 例术前 IABP 置入史 6 例，1 例应用至术后全部患者术前心脏超声心动检查显示：左室舒张末期内径（LVEDD）52.5～73.1 （62.4±6.1 ）mm，左室射血分数（LVEF）0.23～0.59(0.42±0.09)，分别合并轻、中度二尖瓣、主动脉瓣关闭不全 9 例，心功能（NYHA）Ⅳ级 4 例，Ⅲ级 15 例，Ⅱ级 9 例。

6例紧急转流患者中 2 例于麻醉诱导时发生心梗，其余 4 例探查血管时血液动力学不能维持见表 11.2 手术方法 22 例常规 OPBH 患者静脉加吸入复合麻醉，放置漂浮导管，正中切口进胸，取左内乳动脉（LIMA） ，断离远端前全肝素化（3mg/kg） ，建立 ECC；4 例合并严重左主干病变者先肝素化建立 ECC 后取 LIMAECC 下深部悬掉暴露心脏，CTS 固定“靶”血管部位，切开“靶”血管，冠脉牵引线阻断近端血流，放置冠脉分流栓后，放松阻断带恢复冠脉血流7-0 或 8-0prolene 先完成 LIMA 到前降支（ LAD）吻合，逐步完成其他桥血管远、近端5吻合，停止 ECC，拔管、中和肝素紧急转流 6 例，快速全肝素化，同时快速装机预充建立 ECC，3 例术中放置 IABP，在其辅助下停机，全部患者停机后瞬时血流量仪（TTMF ）测桥血管通畅度和流量1.3 ECC 方法 采用 StockertⅡ 或 Jostra20 型滚压泵灌注，Medos、Jostra 膜式或西京鼓泡氧合器预充液为贺斯 :乳酸林格液2∶1，甘露醇 0.5g/kg 体重，预充量 1500ml均采用主动脉、二级静脉插管，ACT 大于 680 s（抑肽酶后）转流。

转流开始缓慢开放静脉引流，一般保持心脏“半空跳”状态后，维持动、静脉平衡，流量 30～50ml/ （kg·min ） ，血压 100/60mmHg 左右轻中度血液稀释，Hct 0.22～0.30，转中自然降温至鼻咽/肛温 34.5/35.5℃后保持这一温度，转中呼吸机潮气量、血管活性药用量减半转流后期少量应用速尿 5～ 10mg,尿量保持 2～ 5ml/kg复温至37.0/35.5℃，缓慢减流量停机紧急转流 6 例术前已做好人员、物品到位，出现药物不能维持的血流动力学不稳定，快速装机预充（至转流开始用时5.4±1.4min） ，转中应用 5%NaHCO32ml/kg，甲泼尼龙 5 mg/kg，积极应用超滤2 结果628 例严重左心功能低下患者在 OPBH 辅助下完成搭桥 91 支，TTFM 测桥血管弹力指数（ PI）1.2～5.9 （ 4.2±1.3） ，流速9～67 （27.6±9.1）ml/min，由于冠脉远端病变弥漫，5 支桥血管TTFM 流速差，PI＞5.0，其中常规 22 例搭桥（ 3.4±0.8）支，ECC时间（97.2±32.8）min ，转后 Hb（82.0±10.0）g/L。

6 例紧急转流患者术中超滤 2 例，放置 IABP 3 例，1 例为麻醉时心梗患者，另2 例心功能差脱离 ECC 困难围术期死亡 3 例，均为紧急转流患者，1 例术后 1 天死于左心衰竭，1 例术后 23 天死于多脏器功能衰竭，1 例术后 1 个月因急性肺栓塞死于病房1 例常规 OPBH 患者在 ICU 出现心功能不全，放置 IABP 后恢复其余患者无严重并发症，随访 2～24 个月，心绞痛症状消失，心功能明显改善表 1 紧急与常规 OPBH 患者术前资料（略）表 2 紧急与常规 OPBH 患者术后资料（略）3 讨论左心功能低下是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)手术死亡的独立危险因素之一，OPCAB 手术7减少了此类患者手术死亡率和并发症的发生［1-2］ ，但手术过程中意外事件发生率较高，常需紧急体外循环支持，增加了死亡率和手术并发症的发生［3］ 我院 2003 年至 2006 年完成 702 例OPCAB，左心功能低下患者术中常因以下因素发生血流动力学不稳定：①左心功能低下，特别是合并左主干病变者易发生围术期心梗 ；②心脏巨大， “靶”血管暴露困难 ；③术中严重低心排血量，血流动力学不能维持；④不能控制的恶性心律失常，其中部分患者紧急转流。

本组紧急转流 6 例中，麻醉诱导时心肌梗死 2 例，术中血流动力学不能维持 4 例左心功能低下患者术前大多合并心衰史，广泛前壁或多发心梗，尤其合并左主干或弥漫性血管病变患者，如何避免心功能进一步受损，同时又要为术中处于“危险境地”的患者提供稳定的循环保障是手术成功的关键OPBH 既为严重左心功能低下患者提供了搭桥过程中稳定的循环保证，又避免了心肌缺血再灌注损伤研究表明［4］OPBH 术后心肌细胞超微结构未见细胞肿胀及线粒体肿胀，无缺血再灌注损伤, 体内炎性细胞因子水平明显低于心脏停跳组［5］ 因此，我们对患者术前综合评估，22 例行 OPBH 下搭桥 AL-Ruzzeh 等报导［6］：对比 305 例 LVEF＜3.0 的 OPCAB 和 OPBH 患者中，ECC在左心功能低下患者中的应用不增加危险因素我们在 OPBH 过程中不完全放空心脏，使心脏处于“半空跳”状态，减轻心肌氧耗，同时机体处于搏动灌注，保证各脏器接近生理状态，搏动灌注对脑8保护尤为重要OPBH 部分辅助，流量偏低，血液机械性破坏小，只需轻度血液稀释，保持较高 Hct 和胶体渗透压，停机前少量利尿剂滤出多余水份，避免加重心肌和其他组织器官水肿，利于术后脏器功能恢复。

转中自然降温至 35℃，既减低机体代谢又避免降温、复温导致的代谢紊乱，缩短了手术时间术中降低呼吸机潮气量和血管活性药物用量，心、肺得到了休息的同时保持了功能状态OPBH 稳定的循环支持和 “半空”的心脏保证吻合。