妇幼保健机构等级评审申请书.docx

下载可编辑妇幼保健机构等级评审申 请 书申 请 单 位：法定代表人：申 请 日 期：.专业 .整理 .下载可编辑成都市卫生局单位名称隶属关系单位地址邮政编码申请等级号码联系人申报日期负责人签名单位盖章以下由评审委员会办公室填写：是否符合评审条件 ：是预定评审日期年月日否不符合评审条件的原因：1、资料不全2、未达到 “必备条件 ”所规定的要求3、其它（写明）：评审委员会办公室主任签名.专业 .整理 .下载可编辑评审委员会办公室盖章 资料审查日期A、基本情况一、 规模与建筑设施编制总床位数张实际开放床位数张占地面积（m 2）建筑总面积（m 2）业务用房建筑面积（m 2）门诊建筑面积（m 2）住院建筑面积（m 2）保健业务用房建筑面积（m2 ）辅助用房建筑面积（m 2）生活用房建筑面积（m 2）平均每床建筑面积（m 2）平均每床净使用面积（m2 ）二、人员编配1、全院职工总人数人2、专业技术人员数人3、卫生专业技术人员数人4、临床卫生技术人员数人专业 .整理 .下载可编辑其中：医师数 人护士数 人5、护理总人数 人6、保健卫生技术人员数 人7、医技及其他专业卫生技术人员数 人8、非卫生专业技术人员数 人。

8、.非专业技术人员数 人9、保健院卫生专业技术人员职称情况 ：医疗技术人员职称情况 ：主任医师 人；副主任医师 人；主治医师 人；住院医师 人护理人员职称情况 ：护士 人；护师 人；主管护师 人；副主任护师 人； 主任护师 人其他技术人员职称情况 ：初级 人； 中级 人； 高级 人10 、床位与职工总人数之比11 、床位与医师之比12、床位与护士总人数之比三、教学任务 ：有（√） 无（评审前三年 ）—————————————————————————————学校名称 系 人数.专业 .整理 .下载可编辑四、培训（评审前三年统计 ）年份 培训期数 人数五、科研任务 ：有（√） 无（评审前三年 ）序号 课题名称 研究起止日期 是否获奖 颁奖单位六、领导班子姓名 性别 年龄 职务 职称 任现职年限 分管工作七、职能科室科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 文化程度 任现职年限.专业 .整理 .下载可编辑八、一级科室科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 所学专业 床位数九、医疗设备10 万元以上医疗设备台其中：1、10万元至50 万元（不含 50 万元）医疗设备台2、50万元至100 万元医疗设备台。

十、经济情况 （评审前一个年度情况 ）：1、年总收入元2、上级拨款元3、专项拨款元4、平均每床日费用 元5、平均每门 （急）诊人次费用 元6、平均每位出院者住院医疗费 元B、技术水平各业务科室近 3 年开展的主要技术项目情况.专业 .整理 .下载可编辑序号 科室名称 已开展主要技术项目 例数 说明C、主要统计资料一、群体保健指标 （市地州级妇幼保健院填写 ）市地州级妇幼保健院必须掌握并监测 、监督、指导全市地州完成以下妇幼卫生指标 ：.专业 .整理 .下载可编辑1、婴儿、5 岁以下儿童死亡率 ：2、孕产妇死亡率 ：3、出生缺陷发生率 ：4、新生儿破伤风发生率 ：5、婚前健康检查率 ：6、孕产妇保健覆盖率 ：7、高危孕产妇检出率及管理率 ：8、新法接生率 ：9、住院分娩率 ：10、儿童系统管理覆盖率 ：11、体弱儿童管理率 ：12、母乳喂养率 ：13、托幼机构卫生保健管理率 ：二、院内的统计指标1、入院诊断与出院诊断符合率 ：（≥95%）2、手术前后诊断符合率 ：(≥95%)3、临床诊断与病理诊断符合率 ：(≥90%)4、危重病人病房抢救成功率(≥84%)5、无菌手术切口甲级愈合率 ：(≥97%)6、住院孕产妇死亡率 ：(≤0.02%)7、新生儿死亡率 ：(≤0.5%)8、围产儿死亡率 ：(≤1.5%)9、处方合格率 ：（≥95%）10、门诊病历书写合格率 ：（≥90%）.专业 .整理 .下载可编辑11、甲级病案率 ：（≥90%）12、院内感染率 ：(≤8%)13、无菌手术切口感染率 ：(≤0.5%)14、医疗事故发生率 ：(0)15、医疗事故 、严惩差错定性处理正确率为 ：(100%)16、年意外事故发生 ：(0) （含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等 ）17、病床使用率 ：（≥80%）18、平均住院日天(≤20 天)19、病床周转次数 ：(≥17 次/年 )20、完成指令性任务 ：(含抢救、援外、支边 )(100%)21、万元以上医疗保健设备完好率 ：（≥95%）22、医务人员三基考核合格率 ：(100%)23、急救药品完好率 ：(100%)24、一人一针一管执行率 ：(100%)D、自查情况应得分 1000 分，实得分分，扣分分。

序项目应得分实得分扣分号一行政管理1 保健院规模1） 建筑规模2） 人力资源管理2 科室设置1） 业务科室2） 医技及其他业务科室.专业 .整理 .下载可编辑3 保健院管理1） 组织管理2） 依法执业3） 信息管理4 思想政治工作5 保健院服务二保健管理1 保健质量管理2 功能与任务3 技术水平1） 妇女保健服务2） 儿童保健服务4 设备5 群体保健指标三医疗管理1 医疗管理1） 医疗质量管理2） “三基 ”“三严 ”3） 病案质量管理2 教学科研管理3 技术水平1）产科医疗部分2）妇科医疗部分3）计划生育医疗部分4）输血管理5）儿科医疗部分6）麻醉部分7）门急诊工作4 设备5 统计指标6 工作效率指标四护理管理1 护理管理2 技术水平3 质量管理4 爱婴医院5 感染管理.专业 .整理 .下载可编辑五 医技管理1 医技技术水平1） 影像技术2） 检验科3） 药剂科2 设备管理六后勤管理1 财务管理2 后勤保障3 设备管理4 建筑管理5 安全管理6 环境管理.专业 .整理 .。