可逆性后部脑病综合征(rpes).ppt

可逆性后部脑病综合征（RPES) reversible posterior encephalopathy syndrome 概概 况况lHinchey等1996年首先报道的以其病变部位和可逆 性的特点来命名的l 一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的 综合征，临床表现以迅速进展的颅高压症状、癫痫发 作、视觉障碍、意识障碍、精神异常为特征，神经影 像学上显示以双侧大脑后部白质为主的水肿区l经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以完 全恢复，一般不遗留有神经系统后遗症l磁共振新技术的发展，突出显示了血管源性水肿的特 点，有助干RPLS的正确诊断概概 况况lHinchey等首次报道了15例病人，其中7例接 受免疫抑制治疗，1例接受黑色素瘤化疗，3 例子痫,4例高血压脑病大部分病例有血压 急性增高表现，3例血压正常 病因和发病机制l最常见的病因是高血压脑病，尤其易发生在高血压性 肾功能衰竭的患者（如尿毒症），妊娠或产褥期有惊 厥发作者次之l发生在血压正常患者的原因与使用免疫抑制剂和细胞 毒性药物（如环孢毒素 A、他克莫司/ FK-506、 α-干 扰素、顺铂、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成 素）及药物戒断(特别是可乐宁)有关。

l近年来发生在胶原性疾病（SLE,白塞病，硬皮病）、 血栓性血小板减少性紫癜、多发性结节性动脉炎、急 性卟啉病、器官移植后、单侧颈内动脉内膜切除后再 灌注综合征以及GuillainBarre综合征伴自主神经系统 异常的病例报道 《新英格兰医学杂志》发表了两封来信和Genentech公司的答复，来信 报告了2例癌症病人在用贝伐单抗后出现了RPLSN Engl J Med 2006 ，354：980）如病人出现可逆性后脑白质病综合征（RPLS）应停用贝 伐单抗（bevacizumab，vastin），后者是一种抑制血管内皮细胞生长因 子（VEGF）的单克隆抗体l美国斯坦福大学医学中心Glusker等报告了 1例59岁转移肾细胞癌女性患者，接受贝伐 单抗2周1次静滴，共7次治疗期间病人的 血压始终保持在100/70mmHg左右静滴 最后一次贝伐单抗8天后病人急诊，表现严 重嗜睡，体检基本正常，血压168/88 mm Hg神经系统检查发现皮质盲和病理反射 脑MRI扫描显示有非强化性广泛脑白质 病，病人1个多月前的MRI是正常的尽管 有轻度出血性卒中，但病人迅速恢复 Glusker说，至少有82例与化疗及免疫抑制 治疗有关的RPLS文献报告。

贝伐单抗的半 衰期为20天，因此Glusker等认为，该病人 的RPLS与贝伐单抗有关他们推测这可能 与VEGF抑制剂对血脑屏障的作用有关l在另一封信中，美国威斯康星医学院 Ozcan等报告，1例52岁高血压和转移 直肠腺癌女患者，已用3个周期化疗（ 氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂）用第 1剂贝伐单抗（与第4个周期化疗同时应 用）后16小时出现急性双眼视力丧失、 头痛和意识模糊，血压172 /100 mmHg 病人的临床表现和影像学检查结果完 全符合RPLSOzcan说，含贝伐单抗 的联合化疗可使16%的病人出现3级高 血压，其可能继发于血管痉挛Ozcan 等推测，贝伐单抗可导致血管痉挛，后 者和高血压导致该病人发生RPLS经 停用贝伐单抗和严格控制血压，病人视 力很快恢复l发病机制尚不十分清楚目前主要有两种解释：l高血压脑病高血压脑病于1928年由Oppenheime和Fishberg首 先提出，包括一系列可逆的、由急性血压严重升高引 起的神经系统症状，典型表现为血压急性增高12~48 h 后出现脑功能异常症状，如剧烈头痛、恶心、呕吐、 意识障碍及视觉异常等病人收缩压常高于250 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),舒张压高于130 mmHg， 其影像学表现可排除急性脑血管意外。

病因和发病机制病因和发病机制l早期研究认为，脑血管自我调节机制的过度反应造成 血管暂时痉挛，引发可逆性脑缺血但事实上大部分 RPLS病例并无明确的大血管痉挛l目前大部分赞同高灌注学说，血管自我调节机制通过 小动脉的收缩舒张来保持脑供血维持于一恒定状态， 不受总体血压的影响血压急速过度升高到一定程度 ，会超过自我调节机制的限度，收缩的小动脉受到机 体整体高血压的影响，被迫扩张而造成脑的高灌注状 态此高灌注压足以破坏血脑屏障，造成液体大分子 渗入间质内，即血管源性水肿l交感神经系统在脑血管自我调节机制中发挥重要 的控制保护作用，所以相对于交感神经丰富的颈 内动脉供血区大脑前中部，交感神经稀少的椎基 底动脉供血区大脑后部更易受高灌注压的影响， 这也是RPLS好发于大脑后部的原因l颈内动脉供血区的病灶一般见于特别严重的病例 ，且通常与椎基底动脉供血区病灶同时出现 病因和发病机制l血管内皮损伤 l血管自我调节机制中小动脉和微小动脉，同时接受肌 源性和神经源性调节器调节在子痫和移植应用环孢 霉素等药物的病例中，可能存在的内皮毒性物质或抗 体损伤了血管内皮，使其释放血管内皮素、前列腺素 或血栓烷A2等，加重或阻止了小动脉和微小动脉的肌 源性反应，使血浆从毛细血管壁渗出进大脑间质，从 而产生脑水肿。

病因和发病机制病因和发病机制l已有相关研究发现子痫及应用神经毒性药物 并发 RPLS的病人会出现红细胞形态异常， 乳酸脱氢酶明显升高，从而证实了血管内皮 损伤的存在新命名l虽然 Hinchey在首次报道中以脑白质病来定义该综 合征，即可逆性后部白质脑病综合征（RPLS ， reversible posterior leukoencephalopathy syndrome） 但事实上RPLS中可出现皮质病变只是由于皮质 的结构较白质紧实，更能抗拒大量水肿的形成，所 以RPLS病例中白质病灶较皮质病灶多l因此2000年Casey等对RPLS提出新的命名，即可 逆性后部脑病综合征（reversible posterior encephalopathy syndrome，RPES）l由于RPES是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏 细致的病理研究，多数研究都是通过现代影像学技术 进行的l只有少数研究描述了部分高血压脑病和妊娠子痫病人 尸检的病理检查结果，显示脑内病变部位出现裂隙状 水肿、微出血灶以及动脉管壁的纤维蛋白样坏死，没 有发现明确的梗死病理证据 病 理临床表现l基础疾病：恶性高血压、子痫、恶性肿瘤、器官移植等。

l颅高压症状：头痛，恶心呕吐，视神经乳头水肿l癫痫发作：通常在病程早期发作，发作形式以全面性强直 —阵挛性发作为主，可作为首发症状，并可多次发作l精神异常、意识障碍：包括记忆障碍、注意力不集中、阅 读速度减慢，嗜睡、谵妄，很少昏迷l视觉障碍：包括偏盲、幻视及皮质盲等l局灶神经定位体征l临床症状和神经系统体征通常为可逆的，可在数小时至数 天发生明显缓解 影像学表现l本病影像学改变的特点为皮质下白质脑水肿，以双侧 顶、枕叶最为多见，其他部位也可出现，按照出现的 频率依次为额叶、颞叶、小脑、丘脑和脑干通常病 变白质重于灰质，后循环重于前循环两侧基本对称 ，但也可不对称，占位效应轻；lCT显示等或低密度；MRI显示T1等或低信号、T2或 FLAIR像高信号，弥散加权成像（DWI）显示等或低 信号，且T2异常信号区域主要为血管源性水肿而非细 胞毒性水肿影像学表现l有学者进行DWI以及表观弥散成像（apparent diffusion coefficient, ADC）的测定，不仅进一步提高 了微小病灶的检出率，而且能与其他性质的疾病进行 鉴别，因为细胞毒性脑水肿在DWI上呈现高信号，在 ADC上呈低信号，而RPLS为血管源性的脑水肿在 DWI上呈现等或低信号，在ADC上呈现高信号。

借助 这两种检测序列可区别缺血性脑损伤的细胞毒性水肿 与RPES的血管性水肿，对疾病的鉴别诊断具有重要 的意义 影像学表现l在严重的血管源性水肿进展为细胞毒性水肿和脑梗死 时，也可出现DWI高信号（可视为不可逆性改变的早 期征象）l本病的枕叶距状裂近中央部分不受影响，这一点与双 侧大脑后动脉梗死不同l增强扫描时病灶一般没有增强，但由于血脑屏障的损 害，病灶偶尔也可出现增强诊断诊断要素：l基础疾病的诱因；l神经系统症状体征：急性神经毒性临床表现，伴或不 伴有血压升高；l特征性的影像学改变：双侧大脑半球后部，可逆性白 质水肿，T1、T2或FLAIR，DWI、ADC图显示为血管 源性水肿；l可逆性的良性病程:经过合理治疗，临床症状明显改善 或消失，影像学上病灶部分或完全消失l排除其他可能白质病变；诊断. 临床症状是诊断RPES的前提，影像学表现 是诊断RPES的必备条件；. 其诊断的关键是特征性的临床症状、影像学 表现和不需特殊治疗病灶内短期内消失的特点 l脱髓鞘疾病：多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、进行性多灶性白质脑病等脱髓鞘脑病往往具有 一些特征性的影像学表现，如颅内多发、对称、类圆形病灶。

但对于部分表现并不典 型的病例，必须结合临床病史、症状体征和脑脊液的实验室检查鉴别l病毒性脑炎：多伴有发热的全身症状，病灶多累及大脑皮质额颞叶，癫痫的症状较为突出且顽固， 脑电图、脑脊液实验室检查等多可提供阳性证据 l 静脉窦血栓形成：病灶多累及双侧顶枕叶皮质、旁中心小叶，MRI显示脑水肿、脑梗死或出血，MRV提 示颅内静脉的深浅静脉、静脉窦狭窄、充盈缺损、闭塞 l 脑梗死：后循环系统的梗死，如典型的基底动脉尖综合征，累及双侧小脑上动脉和大脑后动脉 ，临床表现为多颅神经损害和锥体束征本病的预后较差，患者往往遗留严重的神经 系统症状甚至死亡鉴别诊断治疗与预后l早期诊断是治疗的要害，本病早期为可逆性的血管源 性脑水肿病理过程，但延误治疗有可能造成神经细胞 进一步损害而不可逆的变性死亡治疗措施主要包括 ：l积极控制高血压：强调在数小时之内将血压降至正常 水平以内，这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血 压以保证脑的灌注压有所不同，降压药物的选择目前 没有太多的临床证据，各种文献报道中一般多采用 CCB、ACEI以及中枢性降压药，较少报道采用β受体 阻滞剂；治疗与预后l加强对症治疗：如控制癫痫的频繁发作，但抗癫痫药 物在颅内影像学恢复正常后应在短期内较快的减量至 停药，同时适当使用脱水剂治疗一方面以减轻血管源 性脑水肿，一方面有利于解除癫痫发作后存在的细胞 毒性的脑水肿；l原发病的治疗：原有严重基础疾病应针对性积极治疗 ，使用细胞毒性药物的患者应停用或根据情况减量， 待病情缓解后可以继续使用。

治疗与预后l激素可能导致血压升高和内皮功能障碍，是 RPES的危险因素之一，因此RPES患者并不 主张常规使用激素；对于正在使用激素的患者 ，建议停用或减量使用，直到血压被有效控制 治疗与预后l本病是一种预后良好的疾病，多数病人可以完全康复 而不遗留神经系统症状体征，但由于患者往往同时具 有严重的基础疾病，早期正确的诊断和鉴别诊断有一 定难度，必须提高对本病的熟悉程度，通过详实的病 史、体格检查和颅脑影像学的综合分析才能得出正确 的结论，有条件的患者还应在4周左右复查头颅MRI l重症病例如果处理不及时或不恰当，也可遗留持续性 损害据Schwartz等统计，在110例重症病例中，3例 死亡Thank you 14床韩同华诊断RPES？l病因是？lDWI、ADC图显示非血管源性水肿？是否因为 系不可逆性改变早期征象？lMRI复查病灶未消失（变化不大）？。