新乡医学院外科阑尾疾病教案-周兵.pdf

新乡医学院教案首页课程名称 外科学授课题目 第三十九章 阑尾疾病 Appendix disease授课对象 临床医学本科时间分配共 80 分钟解剖及生理 -------------------------------------------------------------8 分钟急性阑尾炎的病因（发病机制） ----------------------------------8 分钟急性阑尾炎的临床病理类型 ----------------------------------------4 分钟急性阑尾炎的临床表现 ----------------------------------------------10 分钟急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断 -------------------------------------20 分钟急性阑尾炎的手术指征及手术方法 -------------------------------10 分钟特殊类型的阑尾炎 ----------------------------------------------------10 分钟慢性阑尾炎的临床特点与治疗 -------------------------------------10 分钟课时目标1、了解阑尾的解剖。

2、掌握急性阑尾炎的病理分型及转归3、掌握急性阑尾炎的临床表现4、掌握急性阑尾炎的腹部体征及其他体征5、掌握急性阑尾炎的鉴别诊断授课重点 急性阑尾炎病理及临床分型、临床表现、诊断及鉴别诊断和手术治疗授课难点 急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断授课形式 大班授课授课方法 讲授法参考文献 1、外科学（第七版） 吴在德主编，人民卫生出版社出版2、黄家驷外科学（第六版） 裘法祖主编，人民卫生出版社出版思考题 急性阑尾炎形成肝脓肿的原因教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字）年 月 日 年 月 日装订线第一临床学院教案续页1 基本内容 注解 （进展、辅助手段）第三十九章 阑尾疾病Appendix disease解剖生理概要阑尾位于右髂窝，长约 5~10cm，直径约 0.5~0.7cm，其根部位于盲肠末端，体表投影于麦氏点，位置多变，症状略有不同解剖类型有六种：1 回肠前位 2、盆位 3、盲肠下位 4、盲肠外侧位 5 回肠后位 6 盲肠后位阑尾系膜长短不一，尖端指向各异，以其根部为中心，可在盲肠之间的任何部位阑尾动脉系回结肠动脉分枝，为一种无侧支的终末动脉静脉与动脉伴行回流入门静脉，淋巴管与系膜血管伴行到回结肠淋巴结。

阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入脊髓节段的第10、 11 胸节，故阑尾炎初期内脏神经反射痛苦在上腹脐周阑尾粘膜上皮分泌少量粘液， 粘膜与粘膜下层淋巴组织丰富参与 B 淋巴细胞的产生和成熟 12-20 岁阑尾淋巴泸泡丰富达顶峰，以后逐渐减少， 30岁以后显著减少， 60 岁后完全消失，故切除成人阑尾无损机体的免疫功能阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础二、急性阑尾炎（ acute appendieitis ）（一）病因与机理阑尾因解剖因素等易梗阻，神经反射阑尾痉挛、细菌入侵感染发炎二）临床病理分型急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性、穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿三）病程特点与临床表现急性阑尾炎早期 80%有转移性腹痛， 6-8 小时后炎症累及浆膜出现定位症状以定点压痛为特征可有轻度消化道症状，有轻度腹痛，梗阻性者可剧痛中毒症状、腹膜刺激征不明显；急性化脓性阑尾炎有明显的腹膜刺激征，以阑尾所在部位最显著，形成阑尾周围炎伴有全身中毒症状，体温达 38℃左右；坏疽、穿孔性阑尾炎时中毒症状严重， 体温高达 39℃或 40℃， 白细胞可达 20× 109/L 以上。

炎症迅速扩展未被包裹局限时，则引起急性弥漫性腹膜炎若发生门静脉炎时可出现寒战高热和轻度黄疸继发肝脓肿通常发病后 3-4 天阑尾周围脓肿形成，则出现压痛性包块脓肿局限化包块变硬、缩小，境界变清楚；脓肿扩散则包块变软扩大，境界欠清，腹膜刺激征范围扩大急性阑尾炎随病程进展仔细观察症状与体征对诊断鉴别十分重要因之详细询问病史，仔细的体查有借助图片讲解借助图片讲解第一临床学院教案续页2 基本内容 注解 （进展、辅助手段）四、体征与检查1、右下腹压痛、定点压痛 Mc Buney 点、 Morris 点、 Lesz 点2、腹膜刺激征、压痛、反跳痛征，腹肌紧张3、右下腹包块、 Rovsiny 征、闭孔内肌试验（ Obtuvator 征） 、腰大肌试验（ Psoas 征） 、直肠指诊五、实验室检查：白细胞总数升高（ 10-20 ）× 109/L ，中性左移老年、单纯性阑尾炎白细胞可无明显升高，炎性阑尾与输尿管或膀胱相近时尿中可出现少数红细胞六、影像检查腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶可见粪石和异物影； Bus、 CT扫描有时可发现肿大阑尾或脓肿，尤其有助阑尾周围脓肿的诊断；腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎，同时可作阑尾摘除术。

七、鉴别诊断1、肺炎、胸膜炎早期呼吸道症状可不明显，可有腹部放射痛，并可有腹肌紧体温早期就升高，没有消化道症状，腹痛以上腹重特别是无定点压痛胸部听诊有阳性发现，胸部透视有助鉴别2、急性肠胃炎恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹部压痛不固定，肠蠕动亢进，消化道症状重，无腹膜刺激征，常有不洁饮食史3、急性肠系膜淋巴结炎常有感冒热较高，压痛广泛在肠系膜方向，无腹膜刺激征，消化道症状不明显，起病体温即高4、右侧输尿管结石右下腹突发绞痛，向外阴放射，伴有消化道症状，尿中有红细胞无腹膜刺激征 Bus 输尿管扩张、结石影，尿路平片 90%以上可发现结石5、胃十二指肠溃疡急性穿孔穿孔消化道液溢出顺升结肠旁沟流到右髂凹处， 出现转移性腹痛腹莫炎突发迅猛发展6、局限性肠炎（ Crohn 氏病）配合图片了解急性阑尾炎的检查方法第一临床学院教案续页3 基本内容 注解 （进展、辅助手段）末段回肠多见， 急性期右下腹痛， 多阵发性 压痛范围广， 鉴别有难度，不能排除阑尾炎时宜手术探查鉴别或阑尾手术时发现阑尾正常或症状体征不符时，常规检查末段回肠以明确诊断7、 Meckel 憩室炎右下腹痛、压痛范围较广，鉴别较难，发现阑尾改变与病变不符应探查末段回肠。

憩室距回盲部约 15-100cm8、宫外孕破裂右下腹痛、触痛、轻度腹膜刺激征，询问二次月经，有停经史不规则阴道流血，贫血貌感染症状不明显，内诊宫颈举痛，阴道着色，穹隆部穿刺可获不凝血液9、急性输卵管炎下腹压痛，初起即明显体温高升，压痛位置低，常有双侧感染腹痛由下向上发展妇科内诊可鉴别10、卵巢破裂泸泡曩肿破裂多在月经周期中期，黄体曩肿破裂多在中期以后突发破裂急腹痛以后渐轻，腹腔积血多时有轻度腹膜刺激征体征较广而早，穹隆部穿刺多能明确诊断八、治疗1、手术选择（ 1）急性单纯性阑尾炎：中药治疗效果好、有器质性改变易复发，单纯性阑尾炎手术方便，并发症少 2）化脓坏疽阑尾炎，手术宜在 24-48 小时内施行阑尾摘除术，最长也不宜超过 72 小时，此时手术困难，并发症多 3）坏疽穿孔性阑尾炎，宜用直切口，切除阑尾清除腹腔脓液应彻底，置腹腔引流管 4）阑尾周围脓肿○ 1 局限尚可病情稳定，非手术中西药治疗促进吸收消退可在 B超导引下穿刺抽脓○ 2 无局限趋势，脓肿变软扩大时，宜在 Bus 定位下引流为主，阑尾显露方便可行切除，阑尾根部完整者单纯结扎阑尾根部坏疽穿孔可行 U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁，腹腔置管引流。

配合图片通过图片及多媒体了解急性阑尾炎的病因第一临床学院教案续页4 基本内容 注解 （进展、辅助手段）2、阑尾切除的技术问题（ 1）麻醉（ 2）切口选择、保护（ 3）找阑尾（ 4）阑尾炎系膜处理（ 5）阑尾根部处理3、急性阑尾炎的非手术治疗九、并发症及其处理1、腹腔脓肿：盆腔、膈下、肠间等脓肿， Bus、 CT、定位诊断、穿刺抽脓、冲洗、或置管引流非手术中西药结合治疗2、内、外瘘阑尾周围脓肿溃破穿入小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁引流形成各种内瘘或外瘘造影检查了解瘘道走行以选择相应的治法3、门静脉炎寒热、肝肿大、黄疸、脓毒性全身感染表现延误治疗发生肝脓肿切除阑尾，大剂量抗感染治疗十、阑尾术后并发症1、腹腔内出血 2 、切口感染 3 、腹腔脓肿 4 、粘连性肠梗阻5、阑尾残株炎 6 、粪瘘特殊类型阑尾炎1、新生儿急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎极少、因不能提供病史，早期表现无特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水、发热白细胞升高不明显故术前难早期确诊，穿孔率高达 80%，死亡率很高诊断应仔细检查右下腹压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗2、小儿急性阑尾炎网膜发育不全难使炎症局限，不能清楚提供病史、不合作。

临床特点：（ 1）发展快而重，早期即高热、呕吐症状重 2）右下腹体征不明显，不典型，但定点压痛和肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征 3）穿孔率高，并发症和死亡率也较高，据统计发病 24 小时后就诊者约 50%已穿孔， 48 小时穿孔率高达 70% 4）上感、扁桃体炎、肠炎常为诱因易被误导掩盖诊断须仔细耐心，取得信赖和配合再经轻柔的检查，左、右下腹对比重复检查，仔细观察患儿的反应作出判断及早期手术，配合全身治疗提问：急性阑尾炎需同那些疾病鉴别？第一临床学院教案续页5 基本内容 注解 （进展、辅助手段）3、老人急性阑尾炎痛觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能差，主诉常欠清，体征不典型症状体征轻而病理改变重体温、白细胞升高均不明显易误诊误治老人动脉硬化血供差， 阑尾炎易坏疽穿孔， 常伴有心血管病， 糖尿病， 肺、 肾功能不全，使病情严重，一旦确诊及时手术，同时注意处理伴有的内科情况4、妊娠期急性阑尾炎妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被推挤向右上腹移位，压痛部位随之上移， X 线检查研究在妊娠三个月后阑尾基底部，位于髂嵴下二横指，五个月后达髂嵴水平，八个月后在髂嵴上二横指，分娩后 10 天始返回原位由于腹壁被增大子宫抬起，使炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，故压痛、肌紧张和反跳痛均不明显，大网膜也难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易局限，易在腹内扩散。

因之妊娠中期（ 4、 5、 6 月）急性阑尾炎难于诊断炎症发展易致流产或早产，威胁母子安全治疗以早期阑尾切除为主，妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期手术围手术期应加用黄体酮手术切口需偏高，操作应轻柔，以减少对子宫的刺激，尽量不用腹腔引流术后使用广谱抗生素加强护理临床期阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时， 可行腹膜外剖宫产术，同时行阑尾切除术5、 AIDS/HIV 感染病人的阑尾炎其临床症状及体征与免疫功能正常者相似，但不典型，此类病人 WBC不高， 常被延误诊断和治疗 B 超或 CT检查有助于诊断 阑尾切除术是主要的治疗方法，可获较好的短期生存否则穿孔率较高（占 40%）不应将 AIDS 和HIV 感染者视为阑尾切除的手术禁忌证慢性阑尾炎（ chronic appendieitis ）多数由急性阑尾炎转变而来，极少无急性病程，开始即呈慢性过程病变为阑尾壁有不同程度纤维化和慢性炎性细胞淋巴细胞和嗜酸性粘细胞浸润为主见急性炎症的多核粘细胞，还可见异物巨细胞阑尾因纤维组织增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狭窄不规则或闭塞多数阑尾腔内有粪石，阑尾粘连淋巴泸泡过度增生管腔狭窄临床表现：既无往常有急性阑尾炎病史。

症状不重亦不典型，经常有右下腹痛，有的病人仅有隐痛或不适，剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作有的病人反复急性发作，主要体征是阑尾部位的局限性固定压痛而经常存在配合图片讲解第一临床学院教案续页6 基本内容 注解 （进展、辅助手段）X线钡浣肠透视可见阑尾不充盈或充盈不全阑尾腔不规则， 72 小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留。