老年急性冠脉综合征的诊治进展PPT课件.ppt

  老年急性冠脉综合征的诊治进展        河南科技大学第二附属医院心内科 张 桂 清ACS的定义的定义n n是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征n nUAP 、STEMI、 NSTEMIn n血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用ACS—TNI(±)---AMI、UAP—ECG--- STEMI、 NSTEMIACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationNo ST ElevationST ElevationST ElevationUnstable AnginaUnstable AnginaNSTEMINSTEMINQMINQMIQwMIQwMI    Myocardial Infarction    Myocardial Infarction                                             目前状况美国：在AMI住院病人中，超过65岁的老年人﹥60% 死亡率﹥80% 超过75岁的老年人﹥37% 死亡率﹥60%我国：OASIS和CREATE研究显示 STEMI患者的平均年龄为63岁 NSTEMI患者的平均年龄为62岁                                                                                                                                                                             目前状况 随着人口老龄化进程的加速，中国老年人ACS的患病率逐年上升。

虽然近年来ACS诊治方法的进展使整体预后显著改善，但许多临床研究仅入选少数老年患者，降低了老年人临床实践的指导价值因此，对老年ACS的特点和治疗策略，应给予充分关注内 容n n老年人老年人ACSACS的特点的特点n n老年人老年人ACSACS的临床表现的临床表现n n老年人老年人ACSACS的危险分层及诊断的危险分层及诊断n n老年人老年人ACSACS的治疗的治疗n n老年人老年人ACSACS的预防及综合管理的预防及综合管理一、老年人ACS的特点—血管特点（1）n n多支血管病变，病变较为复杂，多为弥漫、多支血管病变，病变较为复杂，多为弥漫、钙化、迂曲病变钙化、迂曲病变n n慢性闭塞病变较多，部分患者已存在侧枝循慢性闭塞病变较多，部分患者已存在侧枝循环环一、老年人ACS的特点—临床特点（2）n n心血管生理功能减退心血管生理功能减退心血管生理功能减退心血管生理功能减退 血管硬度增加、左室舒张功能受损、血管硬度增加、左室舒张功能受损、血管硬度增加、左室舒张功能受损、血管硬度增加、左室舒张功能受损、B B B B肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差n n常伴有常伴有常伴有常伴有心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，如：脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、如：脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、如：脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、如：脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病--------老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多种药物联合应用，一旦事件发生，病情重，更容种药物联合应用，一旦事件发生，病情重，更容种药物联合应用，一旦事件发生，病情重，更容种药物联合应用，一旦事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致ACSACSACSACS诊诊诊诊治困难治困难治困难治困难 二、老年人ACS的临床表现（1）n n首发症状不典型，首发症状不典型，首发症状不典型，首发症状不典型，出现典型症状者不到出现典型症状者不到出现典型症状者不到出现典型症状者不到40%40%40%40% 老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化n nAMIAMIAMIAMI时的疼痛性质或部位均不典型。

表现为：时的疼痛性质或部位均不典型表现为：时的疼痛性质或部位均不典型表现为：时的疼痛性质或部位均不典型表现为： 上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人AMIAMIAMIAMI的的的的重要特征重要特征重要特征重要特征n n也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时（肺炎、（肺炎、（肺炎、（肺炎、COPDCOPDCOPDCOPD、骨折），潜在的、骨折），潜在的、骨折），潜在的、骨折），潜在的CHDCHDCHDCHD的患者在心肌耗氧量的患者在心肌耗氧量的患者在心肌耗氧量的患者在心肌耗氧量增加或增加或增加或增加或血流动力学应激状态血流动力学应激状态血流动力学应激状态血流动力学应激状态继发的冠脉事件继发的冠脉事件继发的冠脉事件继发的冠脉事件n n最常见的症状是：最常见的症状是：最常见的症状是：最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状二、老年人ACS的临床表现（2）n n胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾病存在时，导致就诊和入院延迟病存在时，导致就诊和入院延迟n n若合并若合并OMIOMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致可导致ECGECG改变不典型改变不典型 ----------诊断困难诊断困难 ----------合并症多合并症多 ----------死亡率高死亡率高三、老年人三、老年人ACSACS危险分层危险分层““必须做，而未做必须做，而未做””n n识别中、高危患者，进行强化治疗，降低识别中、高危患者，进行强化治疗，降低严重心脏事件的发生严重心脏事件的发生n n老年人由于症状不典型，故应在疑似水平老年人由于症状不典型，故应在疑似水平时就进行时就进行ACSACS的筛查的筛查n nECGECG、心肌坏死标记物应进行动态观察、心肌坏死标记物应进行动态观察n nBNPBNP、、NT-BNPNT-BNP对老年人对老年人ACSACS的危险分层的临的危险分层的临床治疗有指导意义床治疗有指导意义1212三、三、ACSACS的危险分层的危险分层n n建议至少在患者入院和出院时分别评估一次建议至少在患者入院和出院时分别评估一次建议至少在患者入院和出院时分别评估一次建议至少在患者入院和出院时分别评估一次n n危险评分的方法有很多种，目前推荐使用危险评分的方法有很多种，目前推荐使用危险评分的方法有很多种，目前推荐使用危险评分的方法有很多种，目前推荐使用 GRACEGRACEGRACEGRACE或或或或TIMITIMITIMITIMI评分评分评分评分n nGRACEGRACEGRACEGRACE计分主要参数包括：年龄、心率、收缩计分主要参数包括：年龄、心率、收缩计分主要参数包括：年龄、心率、收缩计分主要参数包括：年龄、心率、收缩压、压、压、压、 STSTSTST段偏离、血肌酐水平、段偏离、血肌酐水平、段偏离、血肌酐水平、段偏离、血肌酐水平、C C C C反应蛋白和肌反应蛋白和肌反应蛋白和肌反应蛋白和肌钙蛋白增加的水平、钙蛋白增加的水平、钙蛋白增加的水平、钙蛋白增加的水平、KillipKillipKillipKillip分级、复苏的心脏分级、复苏的心脏分级、复苏的心脏分级、复苏的心脏骤停骤停骤停骤停 GRACEGRACEGRACEGRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，计分系统的参数较多，计算较为复杂，计分系统的参数较多，计算较为复杂，计分系统的参数较多，计算较为复杂，但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可n nTIMITIMITIMITIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测评分简便，但是对未来心血管事件的预测评分简便，但是对未来心血管事件的预测评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差较差较差较差1313CLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)2007 ACC/AHA NSTEACS GRACE危险评估已成为治疗指南中初始而关键的一环三、三、ACS的危险分层的危险分层-TIMI评分法评分法n n7 7 7 7分危险评分法分危险评分法分危险评分法分危险评分法 年龄年龄年龄年龄≥≥≥≥65656565岁岁岁岁；；；； ≥≥≥≥三个冠心病危险因素三个冠心病危险因素三个冠心病危险因素三个冠心病危险因素；；；； 冠脉造影示冠脉阻塞冠脉造影示冠脉阻塞冠脉造影示冠脉阻塞冠脉造影示冠脉阻塞≥≥≥≥50%50%50%50%；；；； STSTSTST段段段段变化；变化；变化；变化； 24242424小时内小时内小时内小时内≥≥≥≥2 2 2 2次心绞痛发作次心绞痛发作次心绞痛发作次心绞痛发作；；；； 7 7 7 7天内应用阿司匹林天内应用阿司匹林天内应用阿司匹林天内应用阿司匹林；；；； 心脏标心脏标心脏标心脏标记记记记物物物物水平水平水平水平升高升高升高升高；；；； 联合终点联合终点联合终点联合终点—14—14—14—14天全因死亡率、新法天全因死亡率、新法天全因死亡率、新法天全因死亡率、新法/ / / /复发复发复发复发MIMIMIMI或复发心肌缺或复发心肌缺或复发心肌缺或复发心肌缺 血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加 0 0 0 0～～～～2 2 2 2分者分者分者分者 低危（低危（低危（低危（5%5%5%5%）））） 3 3 3 3～～～～5 5 5 5分者分者分者分者 中危中危中危中危 6 6 6 6～～～～7 7 7 7分者分者分者分者 高危（高危（高危（高危（41%41%41%41%））））1515 ACSACS患者治疗的现状患者治疗的现状n n大部分大部分ACSACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗? ?n n非血运重建治疗患者接受指南推荐药非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？物治疗的情况如何？血运重建血运重建n n溶栓治疗溶栓治疗n nPCIPCIn nCABGCABG1717 GRACEGRACE研究研究- -全球最大的全球最大的ACSACS注册研究注册研究（（GlobalGlobal RegistryRegistry ofof AcuteAcute CoronaryCoronary EventEvent））n n1999-20061999-2006期间，期间，NSTE-ACSNSTE-ACS患者经皮冠状动患者经皮冠状动脉介入治疗（脉介入治疗（PCIPCI）的比例稳步增长，冠状）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（动脉旁路移植术（CABGCABG）的变化不明显）的变化不明显Fox et al. Eur Heart J 20061818 GRACEGRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术研究：仅半数患者接受了血运重建术Fox et al. Eur Heart J 20061919GRACE研究：研究：低危患者低危患者行行 PCI 反而更多反而更多• 即使造影发现明显病变的患者中，即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗• 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗Fox et al. Eur Heart J 20062020CPACS CPACS ( (中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究) )967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.1197502121 CPACSCPACS显示：约显示：约2/3 ACS2/3 ACS的中、高危的中、高危患者未行血运重建治疗患者未行血运重建治疗高润霖等. 中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！更应积极重视对他们的治疗！更应积极重视对他们的治疗！更应积极重视对他们的治疗！四、老年人四、老年人ACSACS的治疗原则的治疗原则n n中、高危患者，应积极药物治疗，药效不中、高危患者，应积极药物治疗，药效不佳或有药物治疗禁忌证者尽早评估是否进佳或有药物治疗禁忌证者尽早评估是否进行早期介入治疗行早期介入治疗n n低危者或经药物治疗病情稳定着，建议继低危者或经药物治疗病情稳定着，建议继续药物治疗，再综合评估，进行危险评分，续药物治疗，再综合评估，进行危险评分，以决定是否进行以决定是否进行血运重建血运重建n n综合评价：综合评价：个体状况、合并疾病、认知状个体状况、合并疾病、认知状态、预期寿命、患者的意愿及副作用等态、预期寿命、患者的意愿及副作用等 综合评估综合评估获益获益/ /风险风险，以确定治疗方案，以确定治疗方案四、老年四、老年ACSACS的治疗的治疗- - STEMI STEMI的的PCIPCI（（1 1））n nPAMI研究显示：≥65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发MI和死亡率低n nGUSTOⅡB研究显示：＞70岁老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率n n10个直接PCI治疗随机临床试验显示：N=2635例，＞70岁老年人中，直接PCI组比溶栓治疗可更有效降低30天的死亡率 PCI可降低老年人ACS的30天死亡率及再发MI 四、老年四、老年ACSACS的治疗的治疗-STEMI-STEMI的治疗指南的治疗指南 (2007(2007年年ACC/AHA)-ACC/AHA)-（（2 2））n n直接、急诊、补救性直接、急诊、补救性PCIPCI不仅适用于年龄＜不仅适用于年龄＜7575岁、冠脉造影适合血管化的患者岁、冠脉造影适合血管化的患者 也适合用于也适合用于年龄＞年龄＞7575岁并伴有心源性休克，岁并伴有心源性休克，冠脉造影适合血管化的患者冠脉造影适合血管化的患者四、老年四、老年ACSACS的治疗的治疗- - NSTE-ACS NSTE-ACS的再灌注治疗（的再灌注治疗（3 3））n nCRUSADE研究亚组分析：——除非有禁忌证，年龄>75岁的老年NSTE-ACS患者应该遵循指南治疗 n nFRISC-Ⅱ研究显示：老年ACS患者接受早期PCI在减少死亡和再梗方面显著获益，且这种获益可持续1年以上 长期临床随访显示，临床症状改善，生存率及生活质量提高 ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA、、、、ESCESCESCESC指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐NSTE-ACSNSTE-ACSNSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者 有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗（（（（4 4 4 4））））n n反复发作心绞痛n n强化内科治疗下，仍反复发作心肌缺血者n n心肌损伤标记物升高n n新出现的ST段压低n n合并心衰或EF值＜40%n nCABG史或6个月内行PCI治疗史 老年ACS的治疗-STEMI的再灌注治疗 ---- 溶栓治疗不是禁区（5） n n冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄有关，单独考虑年冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄有关，单独考虑年龄因素龄因素, ,老年人不应是溶栓治疗的禁忌证老年人不应是溶栓治疗的禁忌证 导致静脉溶栓治疗使用减少的原因是什么？导致静脉溶栓治疗使用减少的原因是什么？n n症状不典型导致心肌梗死诊断时间的延误症状不典型导致心肌梗死诊断时间的延误——时间窗时间窗n nECGECG不典型不典型----完全束支阻滞掩盖了完全束支阻滞掩盖了STST段抬高心电图变化段抬高心电图变化 n n患者的意愿也经常影响治疗的选择患者的意愿也经常影响治疗的选择 ----溶栓治疗出血风溶栓治疗出血风险增加，经常发生如认知损害等并发症险增加，经常发生如认知损害等并发症n n就诊较晚，导致溶栓治疗的使用减少就诊较晚，导致溶栓治疗的使用减少 ----来诊较晚的老来诊较晚的老年年STEMISTEMI患者最佳治疗手段是直接患者最佳治疗手段是直接PCI PCI                                         溶栓试验（溶栓试验（FTT链激酶链激酶 ））                            N=5788例例                     年龄≥75岁                                溶栓治疗组溶栓治疗组         安慰剂治疗组安慰剂治疗组            P值值                             30天死亡率（天死亡率（%））      25.43%                  24.3%              ＞＞0.05                             溶栓试验（溶栓试验（FTT））      亚组分析亚组分析 N=3222 N=3222 年龄年龄≥≥7575岁岁 1212小时内小时内 年龄年龄≥≥7575岁岁 ＜＜5555岁岁 P P值值 3535天死亡率天死亡率 (%) 29% 26% 0.03 (%) 29% 26% 0.03 绝对数值分析显示绝对数值分析显示                                            年龄年龄≥75岁岁                   ＜＜55岁岁挽救生命挽救生命 /1000/1000人人 3434人人 1515人人瑞典前瞻注册研究瑞典前瞻注册研究(1995年年~1999年年 ) n nN=6891例 年龄＞75岁 首次发生STEMI 其中3897例接受溶栓治疗，校正基线因素后，显示溶栓治疗与1年中风和死亡复合临床终点下降13%相关（P=0.001）  GUSTO-1试验试验(组织纤溶酶原激活剂组织纤溶酶原激活剂) n n与年龄与年龄≥≥8585岁组比较岁组比较 年龄年龄 <85<85岁患者组岁患者组, ,死亡或发生致残的中风发生率死亡或发生致残的中风发生率明显下降明显下降 n n亚组分析：年龄亚组分析：年龄≥≥8585岁的岁的STEMISTEMI人群人群, ,被随机分配被随机分配到到链激酶溶栓治疗组链激酶溶栓治疗组的老年人群的老年人群, ,获得更好预后获得更好预后 因此，对这部分人群因此，对这部分人群( (年龄年龄≥≥8585岁岁) )采用采用链激酶链激酶溶溶栓治疗是好的选择栓治疗是好的选择  心血管合作计划数据库心血管合作计划数据库 (1994(1994年年年年2 2月月月月~1995~1995年年年年7 7月月月月 ) )n nN=7864例（（65-7565-75岁占岁占48%48%，，76-8676-86岁占岁占34%34%））n n回顾分析显示： 溶栓治疗并没有明显降并没有明显降65-75岁STEMI人群30天死亡率 增加了增加了76-86岁人群死亡率 18%VS15.4%, 校正30天死亡风险比：1.38；P=0.003  老年老年ACSACS的治疗的治疗- -溶栓溶栓再灌注治疗总结再灌注治疗总结n n年龄与治疗策略选择没有直接相关关系年龄与治疗策略选择没有直接相关关系n n治疗选择要高度个体化，并非仅仅根据指南做出选择治疗选择要高度个体化，并非仅仅根据指南做出选择n n除非有明确禁忌证，老年除非有明确禁忌证，老年STEMISTEMI患者应该接受患者应该接受溶栓治溶栓治疗或疗或PCIPCIn n除非有禁忌证，年龄除非有禁忌证，年龄>75>75岁的老年岁的老年NSTE-ACSNSTE-ACS患者应该患者应该遵循指南治疗遵循指南治疗n n尽管老年患者颅内出血的风险增加，但发生非致死、尽管老年患者颅内出血的风险增加，但发生非致死、致残的中风发生率与年轻患者相比并不增加（年龄致残的中风发生率与年轻患者相比并不增加（年龄>85>85岁人群发生率岁人群发生率1.7%1.7%））n n非选者性溶栓剂可作为老年人溶栓治疗的首选非选者性溶栓剂可作为老年人溶栓治疗的首选n n老年人应用溶栓药物时需进行老年人应用溶栓药物时需进行调整剂量调整剂量，这可能会降，这可能会降低老年人溶栓后的出血并发症低老年人溶栓后的出血并发症 3434ACS患者治疗的现状n n大部分ACS患者都做了血运重建吗?n n非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗（抗血小板药物）的情况如何？3535Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.GRACEGRACE登记研究分析了登记研究分析了登记研究分析了登记研究分析了12,66512,665名名名名ACSACS患者的数据患者的数据患者的数据患者的数据只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡格患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗在药物治疗的在药物治疗的ACS患者中，只有患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗％的患者得到了氯吡格雷的治疗 GRACE研究显示：非研究显示：非PCI（即药物治疗）（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者患者3636TREADTREAD研究：药物治疗研究：药物治疗NSTE-ACSNSTE-ACS患者入院患者入院24h24h内高达内高达89%89%患者未用氯吡格雷患者未用氯吡格雷300mg300mg负荷量负荷量TREAD:未接受未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数＝总患者人数＝26233737TREADTREAD研究：中国非血运重建研究：中国非血运重建ACSACS患者患者院内院内双联抗血小板双联抗血小板使用不充分，并且出院时使用不充分，并且出院时迅速下降迅速下降TREAD study interim report.3838TREAD TREAD 研究：非介入治疗的研究：非介入治疗的 ACS ACS 患者出院后患者出院后长期给予双联抗血小板治疗长期给予双联抗血小板治疗的不到的不到 20%20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*3939 非血运重建治疗患者接受指南推荐非血运重建治疗患者接受指南推荐 抗血小板药物治疗情况不理想的原因抗血小板药物治疗情况不理想的原因n n 血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗n n药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注n n介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入n n两类病人病理改变和临床过程认识的错觉4040ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议n n抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1.1.阿司匹林阿司匹林2.2.氯吡格雷氯吡格雷3.3.GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂   4.4.关于抗血小板药物关于抗血小板药物““反应的多样性反应的多样性””5.5.特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 6.6.出血并发症及处理出血并发症及处理 7.7.非血运重建治疗非血运重建治疗ACSACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗 4141抗血小板药物及治疗建议 n n抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终n n血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键环节，不但在斑块破发病机制的关键环节，不但在斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板程中均需要抗血小板n n目前抗血小板治疗主要包括三类n n水杨酸类水杨酸类n n噻吩吡啶类噻吩吡啶类n n糖蛋白糖蛋白Ⅱb/ⅢaⅡb/Ⅲa拮抗剂拮抗剂n nACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂4242阿司匹林治疗的建议   n nACSACS所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–150–300mg300mg，随后长期治疗，维持剂量为，随后长期治疗，维持剂量为75–10075–100   mgmg   n n服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，可选择较服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，可选择较低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林(75mg-100mg/(75mg-100mg/天天) )n n不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑氯吡格雷不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑氯吡格雷75mg/d75mg/d替代替代n n胃肠道出血者，可在氯吡格雷替代的同时，加用质子泵抑制剂胃肠道出血者，可在氯吡格雷替代的同时，加用质子泵抑制剂n nACSACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前，不建议停药术前，不建议停药4343 氯吡格雷治疗建议（氯吡格雷治疗建议（1 1））n nNSTE-ACSNSTE-ACS患者不准备进行早期（患者不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉造影或天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量负荷剂量300300   mgmg，，以后以后7575   mg/dmg/d。

   除非有出血的高风险，除非有出血的高风险，应持续应用应持续应用应持续应用应持续应用12121212个月个月个月个月     n nSTEMISTEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷7575   mg/dmg/d，，应该至少持续两周，并且可以考虑长期治疗，如应该至少持续两周，并且可以考虑长期治疗，如1212个月个月 如年龄如年龄＜＜7575岁，给予负荷剂量岁，给予负荷剂量300mg300mg 年龄年龄＞＞7575岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量4444氯吡格雷治疗建议（氯吡格雷治疗建议（2 2））n n拟行择期拟行择期CABGCABG患者，建议：术前停用氯吡格雷至患者，建议：术前停用氯吡格雷至少少5 5天，最好天，最好7 7天，除非血运重建紧急程度大于出天，除非血运重建紧急程度大于出血危险血危险n n如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤、如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤、房扑，左心室血栓，应用房扑，左心室血栓，应用华法林华法林使使INRINR控制在控制在2-32-3，但此时，但此时联合应用联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测，将出血风险，应该严密监测，将INRINR调整在调整在2-2.52-2.5。

阿司匹林剂量建议为阿司匹林剂量建议为75mg/d75mg/d，氯吡格雷剂量为，氯吡格雷剂量为75mg/d75mg/d4545关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性” n n无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制率n n服用阿司匹林和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDsn n包括选择性包括选择性COX-2COX-2抑制剂和非选择性抑制剂和非选择性NSAIDsNSAIDsn n氯吡格雷可与所有的他汀合用4646 特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗- -老年人老年人n n治疗决策需个体化治疗决策需个体化n n关于关于6565岁以上岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比获益比6565岁以下人群更显著岁以下人群更显著n n对于阿司匹林和氯吡格雷对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗长期治疗，，剂量无需改变：剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过阿司匹林的剂量建议不要超过100mg100mg，，急性期急性期抗血小抗血小板药物板药物负荷剂量负荷剂量应酌情降低或不用应酌情降低或不用4747 特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗- -肾功能不全患肾功能不全患者者n n是是ACSACS预后不良的独立危险因素预后不良的独立危险因素n n目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量阿司匹林及氯吡格雷的剂量 n n要正确评价肾功能，并据此调节要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体受体拮抗剂的剂量。

严重肾功能不全的患者（肌酐清拮抗剂的剂量严重肾功能不全的患者（肌酐清除率除率<30%<30%）应减量）应减量4848特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗- - 手术或有创操作时的处理手术或有创操作时的处理n n择期择期手术患者手术患者n n长期服抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作长期服抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作时，是否停用抗血小板治疗，要评估手术带来时，是否停用抗血小板治疗，要评估手术带来出血出血和和停药后停药后血栓血栓事件的风险事件的风险n n紧急紧急手术的患者手术的患者n n服阿司匹林和服阿司匹林和/ /或氯吡格雷的患者进行外科手术或围或氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期术期有威胁生命有威胁生命的出血风险时，建议的出血风险时，建议输血小板或给予输血小板或给予止血药物止血药物4949 出血并发症及处理出血并发症及处理n n轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗可以继续服用抗栓药物治疗n n严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用n n阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。

板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转如果需要立即纠正如果需要立即纠正只有输血小板只有输血小板，建议剂量按成人每，建议剂量按成人每0.5-0.5-0.7×100.7×101111/7kg/7kg体重体重 n n严格掌握输血适应证：严格掌握输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血，但输血有不利影响血液动力学稳定、红细胞压或贫血，但输血有不利影响血液动力学稳定、红细胞压积积>25%>25%或或HB>80g/L HB>80g/L ，可暂不输血，观察，可暂不输血，观察 5050 非血运重建治疗的非血运重建治疗的ACSACS患者患者 长期抗血小板治疗长期抗血小板治疗n n非血运重建ACS患者出院后二级预防中，应终生服用阿司匹林（75mg-150mg/d），氯吡格雷（75mg/d），最好使用1年n n高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗n n长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险5151 结结 语语n n为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规患者行危险分层危险分层，及时筛选高危患者n n对于中、高危患者，如可能，积极采取介入治疗策略对于中、高危患者，如可能，积极采取介入治疗策略n n对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是物治疗，尤其是急性期和长期急性期和长期的抗血小板治疗原则的抗血小板治疗原则n n双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗应应是非血运重建ACS患者治疗的基石5252结结 语语n n抗栓同时尤其要注意出血危险的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者n n出血问题上，强调以预防为主，防患于未然出血问题上，强调以预防为主，防患于未然n n尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行有关血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量  老年人老年人ACSACS的治疗的治疗- -抗凝治疗抗凝治疗n n年龄相关的凝血和纤溶系统的改变可能影响抗栓治疗的效果n nACC/AHA、ESC指南均把肝素的使用归入ACS治疗的Ⅰ类指征，但目前没有高龄患者的临床试验 老年人老年人ACSACS的治疗的治疗- -抗凝治疗抗凝治疗n n观察性研究表明：观察性研究表明：增龄及肝素水平升高增龄及肝素水平升高与出血风与出血风险相关；险相关；普通肝素普通肝素易受其他因素影响，剂量应根易受其他因素影响，剂量应根据据体重体重进行调节；进行调节；LMWHLMWH使用方便，不需检测使用方便，不需检测APTTAPTT，较少发生肝素诱导的血小板减少，可代替普通，较少发生肝素诱导的血小板减少，可代替普通肝素肝素n n老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，其活性（抗其活性（抗ⅩⅩa水平）增加，可使）增加，可使LMWHLMWH的作用增强的作用增强n n因此，应根据因此，应根据体重（普通肝素）和肾功能体重（普通肝素）和肾功能（（LMWHLMWH））调节老年人的药物剂量调节老年人的药物剂量抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗- -硝酸酯类硝酸酯类 n n分类分类：： 二硝基：二硝基：NGNG、硝酸异山梨醇酯、硝酸异山梨醇酯 5-5-单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康 建议：建议：① ① ACSACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至 症状减轻症状减轻/ /出现副反应；可加入极化液出现副反应；可加入极化液② ② 多采用短期持续滴注多采用短期持续滴注(24~48h)(24~48h)③ ③ 症状控制后改口服，或间隔或同类药物症状控制后改口服，或间隔或同类药物 ④ ④ 注意耐药现象注意耐药现象 能减轻症状，但不能降低死亡率能减轻症状，但不能降低死亡率抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗- - ß受体阻滞剂受体阻滞剂选择性：选择性： 美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔( (康可，博苏康可，博苏) )醋丁洛尔醋丁洛尔非选择性：非选择性： 普茶洛尔、纳多洛尔普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔 -β--β-阻滞剂：阻滞剂： 卡维地洛卡维地洛( (达利全、洛德、金洛达利全、洛德、金洛) )抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗- -ß受体阻滞剂受体阻滞剂建议建议/ /注意事项注意事项：： ① ① ACSACS并并HR↑/HBPHR↑/HBP者效果好者效果好 ② ② 脂溶性脂溶性β-A(β-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛) )可减少可减少心脏性事件及心脏性事件及AMIAMI发生率发生率 ③ ③ 无禁忌症者，无禁忌症者，24H24H内给药；从小剂量开始，内给药；从小剂量开始，24~48h24~48h调整调整一次剂量一次剂量 ④ ④禁忌症：禁忌症： HFHF、低心排状态、发生心源性休克的高危者、、低心排状态、发生心源性休克的高危者、哮喘、严重哮喘、严重AVBAVB（（PRPR＞＞24S24S；；ⅡⅡ、、ⅢⅢ AVB AVB））抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗- -钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂n n不主张早期使用，在考虑有冠脉痉挛因素或抗心不主张早期使用，在考虑有冠脉痉挛因素或抗心肌缺血治疗效果不佳时方考虑使用肌缺血治疗效果不佳时方考虑使用建议建议/ /注意事项注意事项：： ① ① 具有减慢心率的具有减慢心率的Ca+2-ACa+2-A对对ACSACS是安全有效的，是安全有效的，但与但与β-Aβ-A合用需谨慎合用需谨慎 ② ② 短效短效双氢吡啶反射引起双氢吡啶反射引起HR↑HR↑儿茶酚胺儿茶酚胺↑ ↑ ；血；血压波动大，加重心肌缺血，压波动大，加重心肌缺血， ↑ ↑ MIMI或死亡率风险，或死亡率风险，不主张单独用于治疗不主张单独用于治疗ACSACS ③ ③ 顽固性顽固性UAUA，变异型，变异型APAP可联合用可联合用长效长效Ca+2-ACa+2-A ④ ④ 注意禁忌症：明显注意禁忌症：明显LVHFLVHF、、AVBAVB等等抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 RAASRAAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI、、ARBARB））n n可改善预后：可改善预后： 降低死亡率降低死亡率- - AMI AMI合并合并LVEF≤40%LVEF≤40%；糖尿病合并左心室功能不全者；糖尿病合并左心室功能不全者n n早期积极使用早期积极使用- -24H24H内给药内给药 无低血压（无低血压（SBPSBP＜＜100mmHg100mmHg或较基础血压下降或较基础血压下降30mmHg30mmHg）） 合并肺充血或合并肺充血或LVEF≤40%LVEF≤40%（（ⅠAⅠA）） LVEFLVEF＞＞40%40%（（ⅡBⅡB））n n对于对于ACSACS恢复后恢复后：： 无心功能不全、合并高血压、糖尿病者，若无禁忌症给于无心功能不全、合并高血压、糖尿病者，若无禁忌症给于 ACEIACEI治疗（治疗（ⅡAⅡA）；）； 已接受已接受ACEIACEI治疗治疗,LVEF ≤40%,LVEF ≤40%，存在症状性心衰或糖尿病，存在症状性心衰或糖尿病的的ACSACS患者，若无严重肾功能不全患者，若无严重肾功能不全( (CCrCCr＞＞30mL/min)30mL/min)或高血或高血钾（钾（≤≤5mEq/L5mEq/L））, ,应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗（（ⅠAⅠA））抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗- -应注意的问题应注意的问题n n最初最初6H6H内内所有所有ACSACS患者均给于患者均给于吸氧吸氧；；n n非甾体类消炎药非甾体类消炎药除阿司匹林外除阿司匹林外均停用均停用（可增加死（可增加死亡、再梗死、高血压、心衰及心脏破裂的发生）；亡、再梗死、高血压、心衰及心脏破裂的发生）；出院者，若必须非甾体类消炎药治疗慢性骨骼肌出院者，若必须非甾体类消炎药治疗慢性骨骼肌肉疾病，可短期、小剂量使用，但避免使用肉疾病，可短期、小剂量使用，但避免使用COX-2COX-2选者性非甾体类消炎药选者性非甾体类消炎药n n对于硝酸酯不能控制胸痛的对于硝酸酯不能控制胸痛的ACSACS患者，可使用患者，可使用吗啡吗啡ⅡAⅡAn n24H24H内使用过西地那非或内使用过西地那非或48H48H内使用他达那非的内使用他达那非的（（磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂），），不应使用硝酸甘油或其不应使用硝酸甘油或其他硝酸酯类他硝酸酯类 老年人老年人ACS的治疗的治疗-调脂治疗调脂治疗大型大型ACS RCT需要回答的问题需要回答的问题n应何时开始用药？应何时开始用药？应何时开始用药？应何时开始用药？n 有无临床效益有无临床效益有无临床效益有无临床效益？？？？n 什么时候开始获得临床益处？什么时候开始获得临床益处？什么时候开始获得临床益处？什么时候开始获得临床益处？n 合理的合理的合理的合理的LDL-CLDL-C目标值目标值目标值目标值？？？？n hshs-CRP-CRP的价值？的价值？的价值？的价值？n 早期早期早期早期PCIPCI的作用的作用的作用的作用? ?n 安全性安全性安全性安全性? ?n n支持支持ACSACS患者他汀患者他汀早期强化早期强化降脂治疗，降脂治疗，尽早尽早实施实施, , 尽早获益尽早获益，，n n早期他汀治疗的硬终点获益可能在早期他汀治疗的硬终点获益可能在4 4个月后个月后才会明确出现才会明确出现n nLDL-C<70mg/dLLDL-C<70mg/dL和和hsCRPhsCRP<2mg/L<2mg/L双达标双达标的的ACSACS患者长期预后更好患者长期预后更好 A A – Z Z和和PROVE PROVE – IT IT对对ACSACS患者调脂治疗的启示患者调脂治疗的启示1. JAMA.2006，295(17):2046-2056. 2. Arch Intern Med. 2006;166:1814-18213. Circulation. 2006; 114:281-288. 4. N Engl J Med 2005;352:20-8强化降脂的思考强化降脂的思考主要强化降脂研究主要强化降脂研究主要强化降脂研究主要强化降脂研究( ( ( (基线基线基线基线LDL-C mg/LDL-C mg/LDL-C mg/LDL-C mg/dLdLdLdL) ) ) )强化组治疗后的强化组治疗后的强化组治疗后的强化组治疗后的LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C值值值值(mg/(mg/(mg/(mg/dLdLdLdL) ) ) )A-Z (112)A-Z (112)A-Z (112)A-Z (112)63636363PROVE-IT (106)PROVE-IT (106)PROVE-IT (106)PROVE-IT (106)62626262MIRACL (124)MIRACL (124)MIRACL (124)MIRACL (124)72727272IDEAL (121)IDEAL (121)IDEAL (121)IDEAL (121)81818181TNT (98*)TNT (98*)TNT (98*)TNT (98*)77777777多个强化降脂研究尽管已经把多个强化降脂研究尽管已经把LDL-CLDL-C将至将至60mg/dL60mg/dL左右左右, , 但依然有但依然有>60%>60%的患者的患者经历经历了与无降脂治疗相同的血管事件了与无降脂治疗相同的血管事件. . 所以未来降脂治疗不是去寻找更强的他汀和更所以未来降脂治疗不是去寻找更强的他汀和更大的剂量大的剂量, , 而是与他汀的联合治疗而是与他汀的联合治疗, , 关注关注HDL-C, TG, HDL-C, TG, 颗粒大小和斑块不稳定的颗粒大小和斑块不稳定的其他机制其他机制. .Circulation.2006;113:1382-1384.*入选LDL-C:130-250mg/dL, 阿托伐他汀10mg 8周洗脱, LDL-C<130mg/dL随机入组, 平均98mg/dL未来调脂靶点未来调脂靶点Barter and Kastelein, JACC 47: 492-99, 2006Liver X Receptors­ABCA1Other RCT ActivatorsHMG CoANiacinFibratesPPARsChol AbsorptionInhibitorsApoB interruptionHDL MimeticsACAT InhibitionLPLActivatorsReceptorLigandsⅡ简简 要要 总总 结结n n有症状者尽快进入医疗体系，减少延误有症状者尽快进入医疗体系，减少延误n n尽早、连续地进行尽早、连续地进行ECGECG、心肌标记物的监测、心肌标记物的监测n n进行危险分层进行危险分层n n对中高危患者建议进行早期有创治疗策略对中高危患者建议进行早期有创治疗策略n nPCIPCI者，三联抗血小板治疗较二联治疗受益增加者，三联抗血小板治疗较二联治疗受益增加n n抗心肌缺血治疗强调了抗心肌缺血治疗强调了ACEIACEI、、 ß ß受体阻滞剂的早受体阻滞剂的早期和长期使用，以及剂量最大化期和长期使用，以及剂量最大化n n对于二级预防，如血压、血脂、血糖的控制及戒对于二级预防，如血压、血脂、血糖的控制及戒烟等，提出了具体建议烟等，提出了具体建议五、老年人五、老年人ACSACS的预防及综合管理的预防及综合管理n n积极控制冠心病易患因素、稳定动脉粥样斑块、防止血栓形成n n有适应证的患者积极药物治疗，阿司匹林、 ß受体阻滞剂、ACEI、调脂治疗n n个体化原则：对老年患者的生活质量、生理功能、认知能力应有充分评估，把治疗风险降至最低。