门静脉高压症病人的护理.ppt

第十三章第十三章 腹部疾病病人的护理腹部疾病病人的护理第十一节第十一节 门静脉高压病人的护理门静脉高压病人的护理 解剖概要概念病理生理变化【【生理】】•肝脏：双重血液供应的器官门V血供70% ~75%，供氧40% ~60%； 肝A血供25% ~30%，供氧40% ~60%•正常门V压力为13～24cmH2O；•门静脉高压症：>24cmH2O；　•门静脉系：两个毛细血管网之间 一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网：一端是肝窦（肝的毛细血管网）【【解剖】】１、门Ｖ属支：　　脾Ｖ（占门V血流20～40％ ）；肠系膜 上Ｖ和肠系膜下Ｖ２、门Ｖ无Ｖ瓣、两端均为毛细血管、与体Ｖ有四个交通支即：　① 胃底食道下段Ｖ（最主要为胃冠状Ｖ与奇Ｖ吻合）；② 肛管直肠下端交通支（直肠上Ｖ与直肠下Ｖ和肛Ｖ吻合）；③ 前腹壁交通支（脐旁Ｖ与腹壁上下Ｖ）；④ 腹膜后交通支（肠系膜上、下Ｖ与下腔Ｖ）肠系膜上静脉 脾静脉门静脉胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腔静脉门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞引起肝门静脉系统压力增高的临床综合征腹水的原因腹水的原因1、门脉压力升高— 门脉系毛细血管床滤过压增 高 组织液 漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留健康史身心状况诊断检查【【病 因 分 类】】１、肝前型 ─ 门Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝内型 ─ 约占95％,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后>血吸虫>胆汁性）３、肝后型 ─ 肝静脉流出道的阻塞 肝Ｖ或下腔Ｖ受阻【【临床表现】】（一）脾大、脾亢（全血细胞↓）（二）呕血、便血（易致休克和肝昏迷) （三）腹水（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒张、内痔）辅助检查辅助检查1.血常规检查全血细胞计数减少，白细胞计数降至3×109/L以下，血小板计数减至70—80×109/L以下2.肝功能检查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长3.食管吞钡X线检查可见曲张静脉呈现串珠状改变4.B型超声波检查5.纤维胃镜检查6.MRI7.纤维腹腔镜检查肝掌 蜘蛛痣【【诊断要点】】•(一)肝硬化病史。

• (二) 症状和体征 脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水• (三)实验室检查 全血细胞减少，A／G倒置【处理原则】控制上消化道大出血、 改善脾功能亢进、 纠正顽固性腹水处理要点处理要点•一、食道胃底V破裂大出血治疗•（一）非手术治疗： 1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸•2、应用血管加压素（A垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）•3、经纤维内镜注硬化剂•4、三腔二囊管压迫•5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道）•（二）手术治疗：•1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、白蛋白> 30g 胆红质<1７umol/L•2、常用术式：门-奇V断流术 • 门静脉分流术 　　　　　 • 脾切除术 　　• 腹水内引流术 肝移植•二、脾肿大、脾功能亢进治疗（脾切除+贲门周围血管离断术）•三、腹水治疗：•1、肝移植（最有效方法）•2、腹腔-静脉转流术（硅胶管、皮下、颈内V）手术方法评价和选择•分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。

•断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加损伤小，手术较简便,外科治疗脾脏切除术:适应证：严重脾肿大、脾功能亢进腹腔-静脉转流术:适应证：肝硬化、顽固性腹肝脏移植术:适应证：终末期肝脏疾病有出血的危险 与曲张静脉破裂有关体液不足 与上消化道大出血、手术创伤有关体液过多（腹水） 与低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低、醛固酮分泌增加有关营养失调（低于机体需要量） 与肝代谢功能减退，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关潜在并发症 消化道出血、低血容量休克、肝昏迷知识缺乏 缺乏对本病的认识和预防知识以内科综合治疗为重点制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人非手术治疗输血、输液使用血管加压素等药物三腔管压迫止血内镜治疗：硬化剂注射介入放射方法：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）手术治疗适合无黄疸、无腹水或少量腹水的病人手术治疗门-奇静脉断流术门静脉分流术脾切除术腹水内引流术非手术治疗的护理非手术治疗的护理合理供给营养适当补充液体和电解质门静脉高压症病人的饮食应高糖、高维生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物非手术治疗的护理非手术治疗的护理一般护理：休息、心理护理、口腔护理等。

一般护理：休息、心理护理、口腔护理等恢复血容量恢复血容量止血的护理：局部灌洗、药物止血、三腔管压止血的护理：局部灌洗、药物止血、三腔管压迫止血密切观察病情变化：意识、生命体征、密切观察病情变化：意识、生命体征、CVP、、尿量、水电解质及酸碱平衡情况尿量、水电解质及酸碱平衡情况每日钠的摄入量限制在500—800mg（氯化钠）内，进液量约为1000ml三腔管的护理㈥术前准备㈦术后护理三腔两囊管三腔两囊管 森斯塔肯－布莱克莫尔管森斯塔肯－布莱克莫尔管三腔管的护理三腔管的护理1.1.置管前置管前准备：主要检查三腔管准备：主要检查三腔管2.2.置管时护理：充分润滑、动作轻柔、胃囊内注入空气置管时护理：充分润滑、动作轻柔、胃囊内注入空气150-200ml150-200ml，，牵引重量牵引重量，，若仍有出血，向食管囊内注入空若仍有出血，向食管囊内注入空气气100-150ml100-150ml3.3.置管后护理：置管后护理： ①①取头侧位，保持呼吸道通畅，防止误吸；取头侧位，保持呼吸道通畅，防止误吸；②②保持鼻粘膜湿润，三腔管压迫期间每保持鼻粘膜湿润，三腔管压迫期间每1212小时放气小时放气20-3020-30分钟，避免粘膜长期受压而发生糜烂坏死。

分钟，避免粘膜长期受压而发生糜烂坏死③③观察记录观察记录引流液的色和量，判断止血效果引流液的色和量，判断止血效果④④床边备剪刀，防止床边备剪刀，防止气囊上升阻塞气道引起困难和窒息气囊上升阻塞气道引起困难和窒息⑤⑤拔管：置管时间拔管：置管时间不易超过不易超过3 3日，先松牵引，抽出气囊内气体（先食管囊后日，先松牵引，抽出气囊内气体（先食管囊后胃囊），观察胃囊），观察2424小时无出血，让病人吞服液体石蜡小时无出血，让病人吞服液体石蜡30-30-50ml50ml，，缓慢、轻巧地拔除三腔管若压迫缓慢、轻巧地拔除三腔管若压迫4848小时后仍有小时后仍有新鲜血抽出，应备好紧急手术止血的准备新鲜血抽出，应备好紧急手术止血的准备置管后的一些注意点：置管后病人的头应转向一侧；三腔管压迫期间应每12小时放气20—30分钟；床边应备剪刀；三腔管放置时间不宜超过3—5日分流术前2—3日口服肠道不吸收的抗生素，术前1日晚作清洁灌肠1.严密观察病情2.保护肝脏术后应吸氧，禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸异丙嗪等有损肝脏的药物3.体位与活动分流术后48小时内，病人取平卧位或15o低坡卧位，2—3日后改半卧位，避免体位变动，术后不宜过早下床活动，一般卧床1周4.饮食分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒5.补液的护理6.观察和预防并发症⑴肝昏迷⑵胃瘘⑶静脉血栓形成：血小板超过600×109/L应注意出院指导1．向病人详解疾病的原因及相关知识，指导病人及家属认识门静脉高压的症状及严重程度。

门静脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化，术后再出血，肝性脑病的危害仍然存在，故需要终身保肝，切勿掉以轻心，一旦有出血征象，立即到医院就诊2．指导病人合理饮食（1）进食高热食物，含丰富维生素饮食肝功能损害较轻者，可酌情摄取优质蛋白饮食（50－70g/d）肝功能严重受损及分流术后病人，限制蛋白质摄入（少于20g/d）有腹腔积液病人限制水，钠的摄入2）饮食要有规律，少量多餐3）无渣饮食：避免使用粗糙，坚硬，多刺，油炸和辛辣的食物，以免损伤食管粘膜，诱发再出血3. 避免劳累和过度活动，保证从分休息4.保持心情舒畅，避免情绪激动，促进康复5.注意自我保护，养成良好卫生习惯，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血，防外伤6.遵医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能7.避免引起腹内压增高因素 如咳嗽或用力排便或提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血8.指导病人定制戒烟，酒计划，认识其重要性。