ACCFAHAST-段抬高的心肌梗死管理指南.ppt

2013 ACCF/AHA ST-段抬高的心肌梗死管理指南段抬高的心肌梗死管理指南美国急诊医师学会及心血管造影和介入学会联合开发© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc. 柳州市人民医院心血管内科 胡世红医师译 黎荣山医师校译校者注译校者注 2012年12月17日ACCF/AHA权威发布了2013年版STEMI管理指南，同时配发了一套幻灯片，共126张，我们将其全套译成中文，并压缩精简了其中的20张，版面增加了色彩译文中如有差错，欢迎同道批评指正！ 柳州市人民医院心血管内科 胡世红医师译 黎荣山医师校 引证引证这套幻灯片改编自2013 ACCF/AHA STEMI管理指南 (J美国心脏病学院杂志). 2012-12-17发表 在下述网址可获得:INSERT assigned url address (Please note: The URL of your article is always + the last half of your doi (j.jacc.2011.08.023) = )全文指南在下述网址也能得到:ACC () and AHA ()这套幻灯片的作者这套幻灯片的作者Patrick T. O’Gara, MD, FACC, FAHAFrederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA, FSCAISTEMI 写作委员会成员写作委员会成员Patrick T. O’Gara, MD, FACC, FAHA, Chair† Frederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA, FSCAI Vice Chair†特别致谢特别致谢†ACCF/AHA representative; ‡ACP representative;§ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines liaison; ║ACCF/AHA Task Force on Performance Measures liaison; ¶ACEP representative; #SCAI representative. Jane A. Linderbaum, MS, CNP-BC†David A. Morrow, MD, MPH, FACC, FAHA*†L. Kristin Newby, MD, MHS, FACC, FAHA*†Joseph P. Ornato, MD, FACC, FAHA, FACP, FACEP*†Narith Ou, PharmD†Martha J. Radford, MD, FACC, FAHA†Jacqueline E. Tamis-Holland, MD, FACC†Carl L. Tommaso, MD, FACC, FAHA, FSCAI#Cynthia M. Tracy, MD, FACC, FAHA†Y. Joseph Woo, MD, FACC, FAHA†Deborah D. Ascheim, MD, FACC†Donald E. Casey, Jr, MD, MPH, MBA, FACP, FAHA‡Mina K. Chung, MD, FACC, FAHA*†James A. de Lemos, MD, FACC*†Steven M. Ettinger, MD, FACC*§James C. Fang, MD, FACC, FAHA*†Francis M. Fesmire, MD, FACEP*║¶Barry A. Franklin, PhD, FAHA†Christopher B. Granger, MD, FACC, FAHA*†Harlan M. Krumholz, MD, SM, FACC, FAHA*†David X. Zhao, MD, FACC*†推荐类别和证据水平推荐类别和证据水平一项证据水平为B或C的推荐并不意味着该项推荐是弱的。

指南中强调的很多重要的临床问题自身不能提供给临床试验尽管随机试验是不可用的，可能会有一个非常明确的临床共识，即一个特定的检测或治疗是有用的或有效的来自临床试验或注册研究可用的数据，在不同的亚组中，如性别、年龄、糖尿病史、既往心肌梗死、心力衰竭史和之前服用阿司匹林，是有用/有效的†对于比较有效性的推荐(推荐类别I和IIa;证据水平A和B),支持使用比较动词的研究应该涉及被评估的治疗或策略的直接比较再灌注治疗的社区准备再灌注治疗的社区准备和系统目标和系统目标心肌梗死的发病心肌梗死的发病STEMISTEMI治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗时间目标治疗时间目标 心肌梗死的发病心肌梗死的发病STEMI患者的再灌注治疗患者的再灌注治疗图2 对STEMI患者的再灌注治疗粗箭头和粗线框是首选的策略存在解剖上适宜的罪犯狭窄是实施PCI的指征起初就诊于无PCI能力医院的有心源性休克或严重心力衰竭的患者，尽快转院行心导管和血运重建，不论从MI发病时间延迟多少( I, B)在进行了溶栓治疗后头2-3小时内不应冠脉造影和血运重建 DIDO：进门-出门STEMI治疗的区域系统、治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗时间目标再灌注治疗和治疗时间目标 所有社区都应创建和维持一个STEMI治疗的区域系统，包括急诊医疗系统和基于医院的活动评估和持续质量改进。

通过参与诸如使命：生命线和D2B联盟这样的项目来提高性能I IIa IIb III对于符合STEMI症状的患者，推荐在首次医疗接触点由急诊医疗系统的工作人员做12导联ECGI IIa IIb IIISTEMISTEMI治疗的区域系统、治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗时间目标再灌注治疗和治疗时间目标 对所有在过去12小时内有STEMI症状发作且合格的患者，都应给予再灌注治疗当直接PCI能及时由经验丰富的操作者实施时，它就是推荐的方法 I IIa IIb III对分类为STEMI、有理想的从首次医疗接触到球鞋囊扩张时间目标≤90分钟*的患者，推荐EMS直接将其转送到能实施PCI的医院行直接PCI I IIa IIb IIII IIa IIb III*所提出来的时间窗是系统目标对任何个体患者，应尽一切努力尽快提供再灌注治疗STEMISTEMI治疗的区域系统、治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗时间目标再灌注治疗和治疗时间目标 对于初始到达或被转送到无PCI能力的分类为STEMI的患者，从首次医疗接触（FMC）到球囊扩张时间系统目标≤120分钟*，推荐立即转送到有PCI能力的医院行直接PCI。

对于在无PCI能力医院的STEMI患者，由于不可避免的延误，当预期送到有PCI能力的医院从FMC到球囊扩张时间超过120分钟时，如无禁忌症，应当给予溶栓治疗I IIa IIb III*所提出的时间窗是系统目标对任何个体患者，应尽一切努力尽快提供再灌注治疗 I IIa IIb IIISTEMISTEMI治疗的区域系统、治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗时间目标再灌注治疗和治疗时间目标 当溶栓治疗是指征或被选作直接再灌注策略时，应当在到达医院30分钟内给予*对于STEMI且在过去12-24小时内症状发作、有持续性心肌缺血临床及/或ECG证据的患者，再灌注治疗是合理的对这些人群直接PCI是首选的策略所提出的时间窗是系统目标对任何个体患者，应尽一切努力尽快提供再灌注治疗I IIa IIb IIII IIa IIb III心源性猝死与心源性猝死与STEMI之间的关系之间的关系心肌梗死的发作心肌梗死的发作STEMI和院外心脏停搏和院外心脏停搏患者的评估和处理患者的评估和处理心肌梗死的发病心肌梗死的发病STEMISTEMI和院外心脏停搏和院外心脏停搏患者的评估和处理患者的评估和处理对于昏迷的STEMI和院外由于室颤或无脉室速导致心脏停搏的患者，包括进行了直接PCI的患者，应尽快启动治疗性降低体温对于初始ECG显示STEMI、在院外已经复苏的心脏停搏患者，如有指征，应当立即实施冠脉造影和PCI。

I IIa IIb IIII IIa IIb IIISTEMI指南指南在有在有PCIPCI能力的医院再灌注治疗能力的医院再灌注治疗STEMI的直接PCISTEMISTEMI的直接的直接PCIPCII IIa IIb III对STEMI和缺血症状小于12小时的患者，应当实施直接PCI对STEMI和缺血症状小于12小时的患者，无论从FMC延误的时间多少，如有溶栓治疗的禁忌症，应当实施直接PCII IIa IIb III对STEMI和有心源性休克或急性重度心衰的患者，无论从MI发病延误的时间多少，应当实施直接PCII IIa IIb IIISTEMISTEMI的直接的直接PCIPCI对于STEMI患者，在症状发作后， 如果在12-24小时内有持续性心肌缺血的临床及/或ECG的证据，直接PCI是合理的I IIa IIb III对于血流动力学稳定的STEMI患者，在直接PCI时，对非梗塞冠脉不应当实施PCI I IIa IIb III有害STEMISTEMI的直接的直接PCIPCI抽吸血栓切除术抽吸血栓切除术 在有在有PCI能力医院内的再灌注能力医院内的再灌注I IIa IIb III对于拟行直接PCI的患者，手动抽吸血栓切除术是合理的。

对于拟行直接PCI的患者，手动抽吸血栓切除术是合理的使用支架直接使用支架直接PCI 在有在有PCI能力医院内的再灌注能力医院内的再灌注在在STEMI患者中支架的使用患者中支架的使用在在STEMISTEMI患者中支架的使用患者中支架的使用对STEMI患者直接PCI植入一个支架 (BMS或DES)是有用的I IIa IIb IIIBMS* 应当用于出血风险高、不能遵守1年的双联抗血小板治疗、或预期来年进行侵入性或外科手术的STEMI患者 I IIa IIb III因为过早停用1~2种药物会增加支架内血栓形成的风险，故对不能耐受或不能遵守长程双联抗血小板治疗的STEMI患者，直接PCI时不应使用DESI IIa IIb III*球囊血管成形术而不用支架植入可用于选择的患者有害直接直接PCIPCI的辅助溶栓治疗的辅助溶栓治疗在有在有PCI能力医院内的再灌注能力医院内的再灌注对对STEMISTEMI患者支持直接患者支持直接PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗对对STEMISTEMI患者支持直接患者支持直接PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗在直接PCI前应当给予Aspirin 162-325 mg 。

PCI后， aspirin 应当无限期继续使用I IIa IIb IIII IIa IIb III对对STEMISTEMI患者支持直接患者支持直接PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗对STEMI患者应尽早或在直接PCI时给予P2Y12 受体抑制剂的负荷剂量选择包括: •氯吡格雷氯吡格雷 600 mg; or I IIa IIb III•普拉格雷普拉格雷 60 mg; or •替卡瑞诺替卡瑞诺 180 mg 对对STEMISTEMI患者支持直接患者支持直接PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗对直接PCI时接受了支架（BMS or DES）的STEMI患者，应当给予P2Y12 抑制剂治疗1年，使用如下维持剂量：•氯吡格雷氯吡格雷 75 mg daily; or I IIa IIb III•普拉格雷普拉格雷 10 mg daily; or •替卡瑞诺替卡瑞诺 90 mg 2 Bid* *推荐与替卡瑞诺合用的阿司匹林的维持剂量是81mg daily. 对对STEMISTEMI患者支持直接患者支持直接PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗直接PCI后使用阿司匹林81mg每天，优先于较高的维持剂量是合理的。

I IIa IIb III对对STEMISTEMI患者支持直接患者支持直接PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗对选定的正在接受UFH的STEMI患者，在直接PCI时（用或不用支架或氯吡格雷预处理），启动一种静脉内GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗是合理的：•双弹丸埃替非巴肽: 180 mcg/kg弹丸 IV, 然后 2 mcg/kg/min;在第一剂弹丸IV后10 min给予第二剂180-mcg/kg 弹丸IV•阿昔单抗: 0.25 mg/kg 弹丸IV , 然后 0.125 mcg/kg/min (最大10 mcg/min);或•大弹丸剂量替罗非班: 25 mcg/kg 弹丸IV,•然后0.15mcg/kg/min; 或I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III对对STEMISTEMI患者支持直接患者支持直接PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗对拟行直接PCI的STEMI患者，在进入导管室前的环境（如在救护车上、急诊室）中，静脉给予GP IIb/IIIa 受体拮抗剂可能是合理的对拟行直接PCI的STEMI患者，静脉使用阿昔单抗可能是合理的。

I IIa IIb IIII IIa IIb III对进行了DES植入的患者，可考虑持续P2Y12 抑制剂治疗超过1年I IIa IIb III对对STEMISTEMI患者支持直接患者支持直接PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗普拉格雷不应用于有既往卒中或短暂性脑缺血发作史的患者I IIa IIb III有害支持直接支持直接PCIPCI的抗凝治疗的抗凝治疗在有在有PCI能力医院内的再灌注能力医院内的再灌注支持直接支持直接PCIPCI的抗凝治疗的抗凝治疗对拟行直接PCI的STEMI患者，推荐下述支持性抗凝方案： •普通肝素, 当需要时用额外的弹丸注射以维持治疗性活化凝血活酶水平，要考虑是否已经用了一种GP IIb/IIIa 受体拮抗剂•用比伐卢定伴或不伴先用普通肝素I IIa IIb IIII IIa IIb III支持直接支持直接PCIPCI的抗凝治疗的抗凝治疗对拟行直接PCI、存在出血高风险的STEMI患者，使用比伐卢定单药治疗优先于普通肝素和一种GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗是合理的磺达肝癸钠不应用作单一的抗凝剂来支持直接PCI，因为有导管内血栓形成的风险I IIa IIb IIII IIa IIb III有害支持直接支持直接PCI再灌注的辅助性抗栓治疗再灌注的辅助性抗栓治疗*aspirin与ticagrelor使用时推荐的维持量是81 mg daily.支持直接支持直接PCI再灌注的辅助抗栓治疗（续）再灌注的辅助抗栓治疗（续）*推荐推荐aspirin与与ticagrelor 使用的维持量为使用的维持量为 81 mg daily.†对选定的患者可采用球囊血管成形而不安支架。

对选定的患者可采用球囊血管成形而不安支架根据根据对对BMS所列的推荐，所列的推荐，对拟单对拟单行球囊血管成形行球囊血管成形术术的的STEMI患者，提供患者，提供P2Y12抑制抑制剂剂治治疗疗可能是合理的可能是合理的 (LOE: C).支持直接支持直接PCIPCI再灌注的辅助性抗栓治疗再灌注的辅助性抗栓治疗( (续续) )支持直接支持直接PCIPCI再灌注的辅助性抗栓治疗再灌注的辅助性抗栓治疗 ( (续续) )‡计计划用划用GP IIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂剂治治疗时疗时推荐的推荐的 ACT为为 200-250 s§计计划不用划不用GP IIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂剂治治疗时疗时推荐的推荐的 ACT为为 250 to 300 s (HemoTec device) or 300 to 350 s (Hemochron device).在无在无PCI能力的医院内的再灌注治疗能力的医院内的再灌注治疗STEMI指南指南当预期直接当预期直接PCIPCI会延期到首次医疗接触会延期到首次医疗接触120120分分钟后才能实施时的溶栓治疗钟后才能实施时的溶栓治疗 支持直接支持直接PCI再灌注的再灌注的辅助性抗栓治助性抗栓治疗当预期直接当预期直接PCIPCI会延期到首次医疗接触会延期到首次医疗接触120120分钟后才能实施时的溶栓治疗分钟后才能实施时的溶栓治疗如无禁忌症, 对于有STEMI和在过去12小时内有缺血症状发作的患者，如预期直接PCI在首次医疗接触120分钟内不能实施，应当给予溶栓治疗。

在没有禁忌症和无PCI条件时，对于STEMI患者，如果在症状发作12-24小时内存在持续性心肌缺血的临床及/或ECG证据和大面积心肌存在风险或血流动力学不稳定，溶栓治疗是合理的除了怀疑真正后壁（下基底）MI和伴有aVR导联ST段抬高时，对ST压低的患者，不应当进行溶栓治疗I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III有害当从当从FMCFMC到直接到直接PCIPCI>120>120分钟延分钟延误时，误时， 溶栓治疗的适应症溶栓治疗的适应症辅助抗栓治疗与溶栓治疗辅助抗栓治疗与溶栓治疗在无在无PCI能力的医院内的再灌注治能力的医院内的再灌注治疗辅助抗血小板治疗与溶栓治疗辅助抗血小板治疗与溶栓治疗对STEMI抬高进行了溶栓治疗的患者，应给予Aspirin (162- 325mg 负荷剂量) 和氯吡格雷(对≤75岁的患者给300-mg 负荷剂量 ；对>75岁的患者 用75-mg 的剂量) I IIa IIb III辅助抗血小板治疗与溶栓治疗辅助抗血小板治疗与溶栓治疗•阿司匹林应无限期使用和对于STEMI接受了溶栓治疗的患者：I IIa IIb III•氯吡格雷 (75 mg /d)至少用14天。

·并达到1年I IIa IIb IIII IIa IIb III辅助抗血小板治疗与溶栓治疗辅助抗血小板治疗与溶栓治疗溶栓治疗后，较之更大的维持剂量，优先使用阿司匹林81mg/d的剂是合理的I IIa IIb III辅助性抗凝与纤溶治疗辅助性抗凝与纤溶治疗在无在无PCIPCI能力的医院中的再灌注治疗能力的医院中的再灌注治疗辅助抗凝治疗与溶栓治疗辅助抗凝治疗与溶栓治疗拟用溶栓行再灌注治疗的STEMI患者应接受抗凝治疗至少48小时，最好是在住院持续时间多达8天或直到实施血运重建推荐方案如下：a.UFH以体重调整的弹丸IV并输注给予，达到对照的活化部分凝血活酶时间的 1.5-2.0倍，持续48小时或直到血运重建；b.b. 根据年龄、体重和肌酐清除率使用依诺肝素，以弹丸IV给予，15分钟后继以皮下注射持续达8天的住院时间或直到血运重建；或c.c. 磺达肝癸钠以静脉内剂量起用，24小时后如果估计的肌酐清除率大于30 mL/min，继以每天皮下注射，持续达8天的住院时间直到血运重建I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III支持溶栓再灌注治疗的辅助抗栓治疗支持溶栓再灌注治疗的辅助抗栓治疗支持溶栓再灌注治疗的辅助抗栓治疗支持溶栓再灌注治疗的辅助抗栓治疗(续续)在溶栓治疗后将患者转到在溶栓治疗后将患者转到有有PCIPCI能力的医院能力的医院在不能实施在不能实施PCIPCI的医院内的再灌注治疗的医院内的再灌注治疗在溶栓治疗后将在溶栓治疗后将STEMISTEMI患者转到有患者转到有PCIPCI能力的医院行冠脉造影能力的医院行冠脉造影在无在无PCI能力的医院内的再灌注治能力的医院内的再灌注治疗在溶栓治疗后将在溶栓治疗后将STEMISTEMI患者转到患者转到有有PCIPCI能力的医院行冠脉造影能力的医院行冠脉造影对发生了心源性休克或急性重度心衰的适合的STEMI患者，无论从MI起病后迟误了多少时间，推荐立即转送到有PCI能力的医院行冠脉造影 对于证实了再灌注治疗失败或溶栓治疗后再闭塞的STEMI患者，紧急转送到有PCI能力的医院行冠脉造影是合理的。

I IIa IIb IIII IIa IIb III在溶栓治疗后将在溶栓治疗后将STEMISTEMI患者转到患者转到有有PCIPCI能力的医院行冠脉造影能力的医院行冠脉造影对STEMI已经接受了溶栓治疗的患者，即使血流动力学稳定* 和有再灌注成功的临床证据，将其转到有PCI能力的医院行冠脉造影是合理的 接受转诊的医院在逻辑上可尽快实施冠脉造影，但在给予溶栓治疗后的头2-3小时内不应实施冠脉造影I IIa IIb III*虽然个体的情况会不同， 如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定溶栓治疗后转院行冠脉造影的适应症溶栓治疗后转院行冠脉造影的适应症*虽然个体的情况会不同， 如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定延迟的侵入性处理延迟的侵入性处理STEMI指南指南对最初溶栓治疗或没有接受再对最初溶栓治疗或没有接受再灌注治疗患者的冠脉造影灌注治疗患者的冠脉造影延迟的侵入性处理延迟的侵入性处理对最初溶栓治疗或没有接受再灌注对最初溶栓治疗或没有接受再灌注治疗患者的冠脉造影治疗患者的冠脉造影在STEMI后对存在下述任一情况的患者，应当实施旨在血运重建的心导管和冠脉造影：a.在初期表现后发生的心源性休克或急性重度心力衰竭；b.出院前无创性缺血试验有中度或高度风险表现；或c.住院期间有自发性或轻度用力激发的心肌缺血。

I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III对最初溶栓治疗或对最初溶栓治疗或未未接受再灌注接受再灌注治疗患者的冠脉造影治疗患者的冠脉造影对于再灌注失败或溶栓治疗后再闭塞的患者，旨在实施血运重建的冠脉造影是合理的只要现实可行，冠造可尽快实施对溶栓治疗成功后的稳定的STEMI患者，在出院前冠脉造影是合理只要现实可行，冠造可尽快实施，理想的是在24小时内，但在给予溶栓治疗后的头2~3小时内不应进行 I IIa IIb IIII IIa IIb III*虽然个体的情况会不同， 如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定对已经溶栓治疗或不能接受再灌注对已经溶栓治疗或不能接受再灌注治疗的患者冠脉造影的适应症治疗的患者冠脉造影的适应症*虽然个体的情况会不同， 如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定起初用了溶栓治疗或未接受再灌注起初用了溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者，其梗塞动脉的治疗的患者，其梗塞动脉的PCI延迟的侵入性处理延迟的侵入性处理起初用了溶栓治疗或未接受再灌注起初用了溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者，其梗塞动脉的治疗的患者，其梗塞动脉的PCIPCI对有适合的解剖和如下任一情况的患者，应对一支解剖上有明显狭窄的梗塞动脉实施PCI：a.心源性休克或急性重度心力衰竭b.出院前无创性缺血试验有中度或高度风险表现；或c.住院期间有自发性或轻度用力诱发的心肌缺血。

I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III起初用了溶栓治疗或未接受再灌注起初用了溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者，其梗塞动脉的治疗的患者，其梗塞动脉的PCIPCI对STEMI和再灌注失败或溶栓治疗后再闭塞的患者，延迟PCI是合理的在接收的医院里只要现实可行可尽快实施PCII IIa IIb III起初用了溶栓治疗或未接受再灌注起初用了溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者，其梗塞动脉的治疗的患者，其梗塞动脉的PCIPCI对STEMI溶栓治疗后稳定*的患者，对一支已开通而显著狭窄的梗塞动脉实施延迟的PCI是合理的在接收的医院里只要现实可行可尽快实施PCI，理想的是在24小时内，但在溶栓治疗后的头2-3小时内不应实施PCII IIa IIb III*虽然个体的情况会不同， 如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显的休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定对稳定*的患者作为侵入性策略的一部分，在STEMI后24小时以上，可以考虑对一支已开通而显著狭窄的梗塞动脉实施延迟的PCII IIa IIb III起初用了溶栓治疗或未能接受再灌注起初用了溶栓治疗或未能接受再灌注治疗的患者，其梗塞动脉的治疗的患者，其梗塞动脉的PCIPCI对有1-2支冠脉病变、无症状的患者，如果他们血流动力学和电学稳定且没有严重缺血的证据，在STEMI后大于24小时，对完全闭塞的梗死动脉不应实施延迟PCI。

I IIa IIb III无益进行了溶栓治疗或没有接受再灌注的进行了溶栓治疗或没有接受再灌注的患者，梗塞动脉患者，梗塞动脉PCIPCI的适应症的适应症*虽然个体的情况会不同， 如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显的休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定出院前非梗塞动脉的出院前非梗塞动脉的PCIPCI延迟的侵入性处理延迟的侵入性处理I IIa IIb III对有自发性心肌缺血症状的患者，一次与直接PCI分开的对非梗塞动脉的PCI是指征I IIa IIb III根据无创检查对有中、高风险表现的患者，一次与直接PCI分开的对非梗塞动脉的PCI是合理的支持溶栓治疗后延迟支持溶栓治疗后延迟PCIPCI的辅助性抗栓治疗的辅助性抗栓治疗延迟的侵入性处理延迟的侵入性处理支持溶栓治疗后延迟支持溶栓治疗后延迟PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗延迟侵入性处理延迟侵入性处理支持溶栓治疗后延迟支持溶栓治疗后延迟PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗PCI后， aspirin应无限期使用b.对先前没有接受负荷剂量和在接受溶栓治疗后24小时以上拟行PCI的患者，在PCI前或PCI时应当给予一次600mg的负荷剂量；和I IIa IIb IIII IIa IIb III应按如下方法提供氯吡格雷：a.对先前没有接受负荷剂量和在接受溶栓治疗后 24小时内拟行PCI的患者，在PCI前或PCI时应当给予一次300mg的负荷剂量；c.PCI后应给予每天75 mg的剂量。

支持溶栓治疗后延迟支持溶栓治疗后延迟PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗PCI后，使用 aspirin 81mg 每天优先于更大维持剂量是合理的在用溶栓剂时先前没有接受普拉格雷负荷剂量的患者，一旦冠脉解剖已明确，给普拉格雷60mg的负荷剂量是合理的，但在用了纤维蛋白特异药物后不应早于24小时、在用了非纤维蛋白特异药物后不应早于48小时给予普拉格雷I IIa IIb IIII IIa IIb IIIPCI后，普拉格雷10-mg /d的维持剂量是合理的 I IIa IIb III支持溶栓治疗后延迟支持溶栓治疗后延迟PCIPCI的抗血小板治疗的抗血小板治疗普拉格雷不应用于有既往卒中或短暂性缺血发作史的患者 I IIa IIb III有害支持溶栓治疗后延迟支持溶栓治疗后延迟PCIPCI的抗凝治疗的抗凝治疗延迟侵入性处理延迟侵入性处理支持溶栓治疗后延迟支持溶栓治疗后延迟PCIPCI的抗凝治疗的抗凝治疗对静脉用了UFH且溶栓治疗后拟行PCI的STEMI患者，如需要时，应额外用UFH弹丸IV，以支持手术，考虑是否已经用了GPIIb / IIIa受体拮抗剂对用了依诺肝素且进行了溶栓治疗拟行PCI的STEMI患者，如果最后的皮下剂量是在先前8小时内用的，不应给予额外的依诺肝素；如果最后的皮下剂量是在早于8-12小时用的，应给予依诺肝素0.3mg/kg IV。

I IIa IIb IIII IIa IIb III支持溶栓治疗后延迟支持溶栓治疗后延迟PCIPCI的抗凝治疗的抗凝治疗磺达肝癸钠不应作为单独的抗凝剂用于支持PCI因为有导管内血栓形成的风险，应当用另一种有抗-IIa因子活性的抗凝剂I IIa IIb III有害溶栓治疗后支持溶栓治疗后支持PCIPCI的辅助性抗栓治疗的辅助性抗栓治疗溶栓治疗后支持溶栓治疗后支持PCIPCI的辅助性抗栓治疗（续）的辅助性抗栓治疗（续）*对选定的患者可用球囊血管成形术而不植入支架根据对BMS所列的推荐对溶栓后拟单行球囊血管成形的STEMI患者，给予P2Y12抑制剂治疗可能是合理的 (Level of Evidence: C)P2Y12 受体抑制受体抑制剂剂溶栓治疗后支持溶栓治疗后支持PCIPCI的辅助性抗栓治疗（续）的辅助性抗栓治疗（续）†推荐的计划不用 GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的 ACT 为 250–300 s (HemoTec device) or 300–350 s (Hemochron device).STEMISTEMI患者的患者的CABGCABG冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG））STEMISTEMI患者的患者的CABGCABG对于冠脉解剖不适合PCI、有持续性或复发性心肌缺血、心源性休克、严重心衰或其它高危特征的STEMI患者，急诊CABG是指征。

对STEMI患者在手术修复其机械缺损时推荐行CABGI IIa IIb IIII IIa IIb IIISTEMI患者的患者的CABG对血流动力学不稳定和需要紧急CABG的STEMI患者，使用机械循环支持是合理的对没有心源性休克和不属PCI或溶栓治疗人选的STEMI患者，可以考虑在症状发作6小时内行紧急CABGI IIa IIb IIII IIa IIb III涉及抗血小板药物使用的涉及抗血小板药物使用的STEMISTEMI患者急诊患者急诊CABGCABG的时机的时机CABG涉及抗血小板药物使用的涉及抗血小板药物使用的STEMISTEMI患者急诊患者急诊CABGCABG的时机的时机在急诊CABG前Aspirin 不应当停用在急诊CABG前至少2-4小时应当停用短效的静脉内GPIIb/IIIa受体拮抗剂（埃替非巴肽、替罗非班） 如果可能的话，在急诊体外循环CABG前至少24小时应当停用氯吡格雷或替卡瑞诺I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III涉及抗血小板药物使用的涉及抗血小板药物使用的STEMI患者急诊患者急诊CABGCABG的时机的时机在急诊CABG前至少12小时应当停用阿昔单抗。

在使用氯吡格雷或替卡瑞诺24小时内，可以考虑急诊非体外循环CABG，特别是如果及时血运重建的获益大于出血风险时在氯吡格雷或替卡瑞诺使用5天内或普拉格雷使用7天内，可以考虑急诊CABG，特别是如果及时血运重建的获益大于出血风险时I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III常规药物治疗常规药物治疗STEMI指南指南β-β-阻滞剂阻滞剂β-β-阻滞剂阻滞剂对没有下述任一情况的STEMI患者，应在头24小时内启动口服β-阻滞剂：心衰的表现、低心输出量的证据、心源性休克风险增高*、或其它使用口服β- -阻滞剂的禁忌症（PR间期 >0.24 s、2度或3度AV传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病对所有的STEMI和对其使用没有禁忌症的患者，住院期间和此后应持续用β-β-阻滞剂I IIa IIb IIII IIa IIb III*心源性休克的危险因素 (存在的危险因素越多，发生心源性休克的风险越高）是年龄 >70岁、收缩压<120mmHg、窦性心动过速>110bpm或心率<60bpm、和自STEMI症状发作时间较长β-β-阻滞剂阻滞剂起初使用β受体阻滞剂有禁忌症的患者，在STEMI后头24小时应重新评估，以确定其随后的适应症。

STEMI患者在就诊时有高血压或持续性心肌缺血且对其使用无禁忌症，静脉用β受体阻滞剂是合理的I IIa IIb IIII IIa IIb III肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮系统系统抑制剂剂（（RASI））常规药物治疗常规药物治疗肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮系统系统抑制剂剂对于所有前壁STEMI、心衰或EF≤0.40的患者，在头24小时内应给予一种ACEI，除非有禁忌症对于有指征但不能耐受ACEI的STEMI患者，应当给予一种ARBI IIa IIb IIII IIa IIb III肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮系统系统抑制剂剂对于已经用了一种ACEI和β-阻滞剂、EF仍≤0.40、有无症状性心衰或糖尿病、无禁忌症的STEMI患者，应当给予一种醛固酮拮抗剂对于所有STEMI并对其使用无禁忌症的患者，使用ACEI是合理的I IIa IIb IIII IIa IIb III血脂管理血脂管理常规药物治疗常规药物治疗I IIa IIb III对没有禁忌症的所有STEMI患者，都应启动或持续高强度的他汀治疗I IIa IIb III对STEMI患者，最好是在起病24小时内检测空腹血脂谱。

STEMISTEMI后的并发症后的并发症STEMI指南指南心源性休克心源性休克心源性休克的治疗心源性休克的治疗心源性休克的治疗心源性休克的治疗对于STEMI后由于泵衰竭导致心源性休克的适合的患者，不论从MI发病延迟多少时间，推荐用PCI或CABG紧急血运重建对于不适宜PCI或CABG的STEMI并心源性休克的患者，如无禁忌症，应给予溶栓治疗I IIa IIb IIII IIa IIb III心源性休克的治疗心源性休克的治疗对于STEMI后有心源性休克用药物没能迅速稳定的患者，使用主动脉内球囊泵反搏可能是有用的对难治疗性心源性休克患者，可以考虑选择左室辅助装置进行循环支持I IIa IIb IIII IIa IIb IIISTEMI住院期间的电并发症住院期间的电并发症 STEMI后的并发症后的并发症出院前的植入式心脏出院前的植入式心脏复律除颤器治疗复律除颤器治疗出院前的植入式心脏出院前的植入式心脏复律除颤器复律除颤器（（ICDICD））治疗治疗对于STEMI后48小时以上发生了持续性VT/VF的患者，只要这种心律失常不是由于短暂性或可逆性心肌缺血、再梗死或代谢异常所致，在出院前ICD治疗是适应症。

I IIa IIb III心动过缓、心动过缓、房室传导阻滞房室传导阻滞和室内传导阻滞和室内传导阻滞STEMISTEMI后的并发症后的并发症STEMISTEMI的起搏治疗的起搏治疗I IIa IIb III对药物治疗无效的有症状的缓慢性心律失常，临时起搏是指征STEMI STEMI 后心包炎的处理后心包炎的处理STEMISTEMI后的并发症后的并发症I IIa IIb III推荐用Aspirin 治疗STEMI后的心包炎I IIa IIb III如果即使用大剂量的Aspirin都无效，使用扑热息痛、秋水仙碱或麻醉镇痛药可能是合理的I IIa IIb III糖皮质激素和非甾体类抗炎药物治疗STEMI后的心包炎可能是有害的血栓栓塞和出血并发症血栓栓塞和出血并发症 STEMISTEMI后的并发症后的并发症抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗以下推荐适用于PCI治疗STEMI期间接受了冠脉内支架的患者 在没有接受冠脉内支架的STEMI个体中，对单纯进行了球囊血管成形术、单纯溶栓治疗或没有接受再灌注治疗的患者，超过14天疗程的双联抗血小板治疗尚未充分地研究在没有接受冠脉内支架这样的STEMI亚组患者中，无论是单用还是与阿司匹林联用，二级预防口服抗凝的起始域值可能是较低的，特别是计划短期（即14天）用双联抗血小板治疗时。

抗凝治疗抗凝治疗*CHADS2[充血性心衰、高血压、年龄 ≥75 岁、糖尿病、既往卒中/短暂性脑缺血发作（2分）]积分†个体的情况会不同并取决于三联治疗的适应症和PCI时置入支架的类型在此最初的治疗期后，考虑用维生素K拮抗剂加一种抗血小板药治疗对用了溶栓治疗的患者，考虑三联治疗14天，接着用一种维生素K拮抗剂加一种抗血小板药治疗用维生素K拮抗剂、阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂三联抗栓治疗的持续时间应当最小化，以尽可能限制出血的风险†I IIa IIb IIII IIa IIb III对于STEMI并CHADS2*≥2 的心房颤动、机械性心脏瓣膜病、静脉血栓栓塞或高凝病变患者，应当用维生素K拮抗剂给予抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗对STEMI并无症状左室附壁血栓的患者，用维生素K拮抗剂抗凝治疗是合理的对正在接受双联抗血小板治疗的STEMI患者，可以考虑维生素K拮抗剂抗凝治疗达到较低的国际标准化（INR）目标(即2.0-2.5) 对STEMI并前尖壁无动力或动力异常的患者，可以考虑抗凝治疗I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb IIISTEMISTEMI后的危险评估后的危险评估STEMISTEMI指南指南出院前无创性缺血检测的使用出院前无创性缺血检测的使用出院前无创性缺血检测的使用出院前无创性缺血检测的使用对没有冠脉造影和没有临床高危特征认为有理由冠脉造影的STEMI患者，出院前应当进行无创性缺血检测，以评估可诱发的缺血的存在和程度。

出院前可以考虑进行无创性缺血检测，以指导开出院后的运动处方出院前可以考虑进行无创性缺血检测，以评估以往冠造检出的非梗死动脉狭窄的功能意义I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III左室功能评估左室功能评估STEMISTEMI后危险评估后危险评估I IIa IIb III对所有STEMI患者应当测定LVEFSCDSCD风险评估风险评估起初LVEF降低可能是ICD治疗人选的患者，出院后40天及以上应当重新评估LVEFI IIa IIb III出院后治疗计划出院后治疗计划 对所有STEMI患者应当使用旨在预防再次住院的出院后治疗系统，以促进转变到有效、协调的门诊治疗I IIa IIb III对STEMI患者推荐基于运动的康复/二级预防项目I IIa IIb III出院后治疗计划出院后治疗计划 应当给STEMI患者提供一个明确、详细、循证的治疗计划，促进用药的依从性，保健小组及时随访、适宜的饮食和体力活动并提高二级预防干预的顺从性应当给STEMI患者提供戒烟的鼓励和建议，并避免二手烟I IIa IIb IIII IIa IIb III。