材料3=药学组(6条)_图文.xls

医院名称药学组评价结果专家签名评价标准 评价要点 检查路径 评价记录 评价结果【Ｃ】1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录2．每月至少抽查门、急诊处方各100张，出院病历30份进行点评3．医院应对血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、辅助治疗药物等特定药物使用情况进行专项点评4．对不合理处方进行干预1.1落实处方点评制度及实施细则，责任部门的职责与分工明确；1.2处方（用药医嘱）点评工作小组及专家组成员组成合理、具备相应资历；1.3工作记录完整、可追溯2.1每月至少抽查门诊、急诊处方各100张；2.2每月至少抽查出院病历≥30份；2.3抽查方法得当，分析点评到位3.1开展血液制品使用情况专项点评；3.2开展中药注射液使用情况专项点评；3.3开展肠外营养制剂使用情况专项点评；3.4开展辅助治疗药物使用情况专项点评；3.5专项处方点评方法得当，分析有针对性Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于2次2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。

1.1每年开展专项药物应用评价≥2项；1.2每项评价≥2次2.1定期发布相关指标与评价结果（每季度不少于1次）；2.2定期发布通报和超常预警（每季度不少于1次）；2.3评价指标与评价结果纳入医院质量管理考核奖惩制度Ａ】符合“Ｂ”，并1．每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平1.1每年开展专项药物临床应用评价≥3项；1.2每年每项评价≥4次2.1辅助治疗药品使用合理；2.2不合理用药整改措施落实到位，持续改进有成效厦门市2015年度医院评价检查用表（药学组）共 6条，其中 A 个， B 个， C 个 ， D 个年 月 日2.3.1 开展处方点评，建立药物使用评价体系1.工作亮点和典型做法2.存在问题3.整改建议第 1 页评价标准 评价要点 检查路径 评价记录 评价结果【Ｃ】1. 医院有指定部门负责辅助治疗药品使用管理，组织健全，责任明确2. 建立辅助治疗药品使用管理制度3. 建立本单位辅助治疗药品目录，并报卫生计生行政部门备案1.指定管理部门，组织分工职责明确。

2.建立辅助治疗药品使用管理制度3.1建立目录，品规适当；3.2报卫生计生行政部门备案Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 定期开展检查分析，每月对进入本机构药品消耗金额排名前二十位的辅助治疗药品进行专项处方点评点评时随机抽取（抽取时用药科室覆盖率应≥90%）每个药物门急诊处方不得少于50张、住院病历不少于30份进行点评(同一通用名如规格、厂家、剂型不同，须分开点评)点评内容按《医院处方点评管理规范(试行)》（卫医管发〔2010〕28号）要求，对处方（含医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价2. 每个药物每月点评结果按《医院处方点评管理规范(试行)》要求进行判定，处方或住院医嘱用药不适宜率均应≤10%，超过10%应进行预警对连续三个月均进入排名前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的药物，医院应停止使用，且本年度内不得恢复使用3. 加强对运行期病历住院医嘱点评，及时干预不合理用药行为4. 辅助治疗药品使用管理纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理1.1每月按规定排名分析，开展专项处方点评；1.2每个纳入点评药品，抽样科室覆盖率≥90%；1.3每个纳入点评药品，门急诊处方点评数≥50张（或按实际处方数点评）；1.4每个纳入点评药品，住院病历点评数≥30份（或按实际病历数点评）；1.5点评内容符合要求；1.6抽样合理，分析评价有针对性。

2.1不适宜用药预警及停用管理纳入医院相关制度；2.2开展不适宜用药预警并采取干预措施；2.3发现不适宜用药，经干预未能改进的，按规定及时予以停用3.1开展运行期病历用药医嘱点评，每月≥1次；3.2及时干预不合理用药行为4.1辅助治疗药品使用管理纳入医院质量考核目标；4.2考核目标及奖惩奖措施落实到位Ａ】符合“Ｂ”，并根据点评结果，落实整改措施，持续改进有成效1.1辅助治疗药品使用合理；1.2不合理用药整改措施到位，持续改进有成效2.3.2 加强辅助治疗药品使用管理1.工作亮点和典型做法2.存在问题3.整改建议第 2 页评价标准 评价要点 检查路径 评价记录 评价结果【Ｃ】1. 医院有指定部门负责超药品说明书使用管理2. 建立并落实超药品说明书管理制度和临床超药品说明书用药审核流程1.指定管理责任部门，组织分工职责明确2.1建立管理制度和审核流程；2.2落实管理制度和审核流程Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 定期开展检查分析，每季度至少点评一次，并形成分析报告，提出针对性的整改措施2. 落实《处方管理办法》有关规定，对未按规定超说明书用药的处方（或医嘱）视为超常处方，对连续三次未按规定超药品说明书用药的医师，医院应予以警告、限制其处方权；对限制处方权后仍未按规定超药品说明书用药的，应限制其所有相关药品处方权1-3个月。

1.1定期开展工作，每季度分析点评≥1次；1.2点评方法得当，分析报告有针对性2.1对不合理超说明书用药处方（或医嘱）实施干预；2.2根据规定，对超常处方（或医嘱）责任医师予以警告、限制其处方权；2.3根据规定，对限制处方权后仍出现超常处方的责任医师，限制其所有相关药品处方权Ａ】符合“Ｂ”，并根据点评结果，落实整改措施，持续改进有成效1.1超说明书用药符合规定；1.2超说明书用药管理持续改进有成效1.工作亮点和典型做法2.存在问题3.整改建议2.3.3 建立超药品说明书管理制度第 3 页评价标准 评价要点 检查路径 评价记录 评价结果【Ｃ】1．严格落实药品集中采购规定、执行药品集中采购中标结果；医院使用的药品（不含中药饮片、麻精毒放等特殊管制药品）必须全部通过福建省药械集中采购网进行网上阳光采购2. 按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定3．定期对医院基本药物使用率进行统计，分析4. 开展基本药物培训5. 医院HIS系统对基本药物有提醒标示1.1医院建立药品集中采购领导小组；1.2执行药品集中采购中标结果；1.3按照规定实施网上阳光采购。

2.制定优先使用国家基本药物相关规定3.1对基本药物销售金额实行动态监测；3.2每月对基本药物销售金额进行统计分析4.医务人员接受基本药物培训，相关资料可查询5.HIS系统有提醒标示，方便基本药物使用Ｂ】符合“Ｃ”，并有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评和激励机制1.1制定措施促进优先使用国家基本药物；1.2有监督考评和激励机制Ａ】符合“Ｂ”，并统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定其中三级乙等综合医院、中医院配备基本药物销售额占全部药品总销售额的比例应达到25%以上，三级甲等综合医院、中医院配备基本药物销售额占全部药品总销售额的比例应达到15%以上妇幼、儿童专科医院应占10-15%以上1.基本药物销售额占药品总销售额的比例符合规定：1.1三级甲等综合医院、中医院 ≥15%1.2三级乙等综合医院、中医院 ≥25%1.3妇幼、儿童专科医院 ≥10% ~ ≥15%1.工作亮点和典型做法2.存在问题3.整改建议2.3.4 严格落实药品集中采购规定医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

第 4 页评价标准 评价要点 检查路径 评价记录 评价结果【Ｃ】1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度4. 组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测5．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训6. 抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率符合《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）1.1医院成立抗菌药物管理小组；1.2管理小组人员结构合理、职责明确2.抗菌药物管理小组开展工作，会议≥4次/年3.建立全院管理、监测与评价制度4.监测门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况5.对医务人员进行培训，相关资料可查询6.1抗菌药物使用强度符合规定：三级综合医院、口腔医院及妇产医院（妇幼保健院）≤40 DDDs；肿瘤医院≤30DDDs；儿科医院≤20 DDDs；精神病院≤5 DDDs6.2门诊患者抗菌药物使用率符合规定：三级综合医院、口腔医院及妇产医院（妇幼保健院）≤20%；肿瘤医院≤10%；儿科医院≤25%；精神病院≤5%6.3急诊患者抗菌药物使用率符合规定：三级综合医院≤40%；口腔医院≤50%；妇产医院（妇幼保健院）≤20%；肿瘤医院≤10%；儿科医院≤50%；精神病院≤10%。

6.4住院患者抗菌药物使用率符合规定：三级综合医院、儿科医院及妇产医院（妇幼保健院）≤60%；口腔医院≤70%；肿瘤医院≤40%；精神病院≤5%Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告2．定期对门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量进行监测与评价分析，门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量有下降3. 参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网4．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标1.定期发布动态监测与评价分析报告，每季度≥1次2.1定期进行监测与评价分析，每季度≥1次；2.2使用比例及使用量有下降3.1参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网；3.2数据填报符合要求4.医院医疗质量管理考核体系有相应内容Ａ】符合“Ｂ”，并1．有干预前后分析报告，体现持续改进2. 门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量较前一年度平均水平降低5%以上1.分析报告有客观数据比较，结果体现持续改进2.有相关调查数据或证据支持2.3.5 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施1.工作亮点和典型做法2.存在问题3.整改建议第 5 页评价标准 评价要点 检查路径 评价记录 评价结果【Ｃ】1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次1.1结合本院实际制定“实施细则”和“分级管理制度”1.2分级管理品种目录符合主流选择；1.3限制使用抗菌药物有明确临床应用规定；1.4特殊使用抗菌药物有明确临床应用程序；1.5责任制管理目标明确2.1指定医、检、药相关专业技术人员负责；2.2人员资质符合要求3.1三方技术人员联合开展细菌耐药监测分析；3.2发布细菌耐药情况分析与对策报告，半年≥1次【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改1.1制定“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准；1.2对“特殊管理的抗菌药物”实施监控和干预；1.3“特殊管理的抗菌药物”应用基本合理2. 微生物样本送检率≥30%3.1多部门联手参与抗菌药。