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毕业论文甲状腺全切术治疗弥漫性结节性甲状腺肿2014年6月25日甲状腺全切术治疗弥漫性结节性甲状腺肿【摘要】H的 探讨甲状腺全切术治疗病变弥漫的结节性甲状腺肿的 可行性方法 回顾分析59例已行甲状腺全切的复发性结节性甲状腺肿患者的 临床和随访资料结果 术后短暂性喉返神经损伤13 6%(8/59),短暂性低血钙 18 6%( 11/59),短暂性足踝水肿11 9%(7/59)；术后通过口服甲状腺素制剂能较好地维持血清中T3、T4水平结论甲状腺全切术适用于病变弥漫的结节性 甲状腺肿关键词】 甲状腺；结节性甲状腺肿；甲状腺全切术；并发症Total thyroidectomy for the treatment of multinodular goiter【Abstract 】 Objective To investigate the feasibility of total thyroidectomy for the treatment of diffuse multinodular goiter Methods The clinical and follow-up data of 59 cases of patients who underwent thyroidectomy were analysed retrospectively Results Temporal recurrent laryngeal nerve palsy occurred on 13 6%(8/59) patients, hypocalcemia and ankle edema temporarilyoccurred on 18 6%(11/59) and 11 9%(7/59) patients afteroperation,respectively;taking thyroxin by oral can maintain serum T3、T4 at a good level after operation Conclusion Thyroidectomy is suitable for the treatment of diffuse nodular goiter[Key words] thyroid gland;nodular goiter; total thyroidectomy; complication结节性甲状腺肿（结甲肿）是常需手术治疗的甲状腺疾病，但手术后有不 同程度的复发率，尤其是病变较广泛的患者术后更易复发［1〜4］。

为探讨能否 应用甲状腺全切治疗病变广泛的结甲刖），预防复发，笔者回顾分析了本院自1990 年5月〜2004年5月因结甲肿手术后复发，且因病变广泛而行甲状腺全切患者 的临床和随访资料1临床资料1 1 一般资料 患者59例，均为女性;年龄43〜68岁，中位年龄52岁 既往经历一次手术者18例，其中一•侧甲状腺部分切除7例，双侧甲状腺部分切 除11例；经历二次手术者32例，其中17例第一次行一侧甲状腺部分切除，第 二次对侧复发后再行甲状腺部分切除，9例第一次单纯摘除一侧甲状腺肿块，同 侧复发后再行甲状腺大部分切除，6例两侧复发后行双侧甲状腺大部分切除或次 全切除术；经历三次手术者9例，三次手术均只单纯摘除两侧的甲状腺肿块总 的复发时间4个月〜1 2年，中位时间5年，其中单纯摘除甲状腺肿块者复发时 间4个月〜2年，中位时间1年；甲状腺部分切除者复发时间1〜7年，中位时 间3年；甲状腺大部分切除或次全切者复发吋间4〜1 2年，中位吋间8年1 2临床表现和辅助检查 所有患者均因甲状腺肿块入院，36例表现有颈前区不适或轻度疼痛外，均无甲亢和其他症状；体查和B超检查59例，均发 现双侧腺体有多个大小不等的结节。

T3、T4和TSH检查59例，T3、T4结果均 在正常范围，47例TSH有不同程度增高1 3治疗 术中发现59例双侧腺体均为大小不等的结节占住，几无正常腺体41例行完整甲状腺全切，18例仅留及少许被膜，无腺体残留术中快 速病检均为结节性甲状腺肿，其中2例有灶性癌变，加做甲癌改良根治术；术后 普通石蜡切片病检结果与术中快速病检结果一致，其中2例癌变者为灶性乳头状 腺癌0〜I级2结果和随访术中发音改变8例，占13 6%,均于分离腺体过程中出现，术中神经探 查为钳夹或结扎所致，术后3个月〜1年发音恢复正常，声带活动良好，无永久性 损伤病例术后低钙症状11例，占18 6%,经1〜2周治疗后症状消失，无永 久性甲旁低者术后第一天开始口服甲状腺素片或优甲乐等甲状腺素制剂，术后第二天起 隔日检查血清T3、T4、TSH,每日测基础代谢率，至合适的药物剂量能维持患 者血清T3、T4在正常范围时出院术后低钙血症者每H给予钙剂注射，每周复查 血钙2次至症状消失和血钙恢复至正常范围出院后终身服药，定期复查随访， 随访吋间1〜5年，中位吋间3年随访第一年每隔1〜3个月检查一次T3、T4 、TSH和心电图，并观察有无怕冷、疲惫乏力、足踝水肿、心率缓慢、食欲减 退、腹胀和便秘等症状，尔后每年间隔3〜6个月复查一次，如有上述某-•症状 立即复查，根据检查结果调节药物剂量。

随访发现，一般在2周内能找到维持血 清T3、T4在一稳定正常范围的甲状腺素类药物使用剂量，但血清T3、T4值也 会因气候、情绪、运动强度的变化和其他疾病等的影响出现的波动，需调整用药 剂量；7例曾出现足踝轻度水肿，占11 9%,其中5例通过维持血清T3、T4值在正常范囤的上限、减轻劳动强度，经历1〜2周后水肿消退，2例治愈其他 疾病后消退；21例从事较重或较频的体力活动时有乏力感，占35 65%,但无 明显疲倦和厌食,减轻劳动强度或活动频率后症状消失无黏液性昏迷病例3 讨论木组病例术后复发的吋间和原因与文献报道基本一致［1〜4］,主要有:（I）术前诊断和手术方法选择的错误部分患者首先表现为单个较大结节，其 他弥漫性的细小结节在体查、甚至B超检查和手术当中也难以发现，加丄术中 缺乏正确的病理检查而仅行单个结节摘除2）腺体切除范围不够导致腺体切 除范围不够的主要原因是，尽管两侧腺体已呈弥漫性的结节样病变，但术者担心 在甲状腺合成和分泌功能原本不足的基础上再切除大量的腺体，会导致患者术后 甲状腺功能减退因而保留有病变的腺体，其次是部分患者仅表现为一•侧腺体或一 侧腺体的部分区域有多发结节，其余的腺体内病变因细小难以发现血未行处理。

3）术后未正规服用甲状腺素制剂在此情况下，术后有病变的腺体在TSH的 刺激下，结节继续发生和发展导致复发本组病例在本次手术时己无正常腺体存留，在此情况下能否采用甲状腺全 切來预防复发？国内病例未见明确报道因为对于整个甲状腺已全部呈结节样改 变的复发性结甲肿患者，多数临床工作者不采用甲状腺全切，其原因在于：（I） 甲状腺再次手术吋因腺体周围粘连而致解剖结构不清，全切甲状腺损伤喉返神经 的机会较大，甚至损伤甲状旁腺引起术后甲状旁腺功能低下（甲旁低），保留甲 状腺部分腺体会减少两者损伤的机会；（2）更主要的可能是对甲状腺全切后机体 内的甲状腺素能否通过外源性的甲状腺素來替代和维持，并能使患者保持一个比 较良好的生活质量有所顾虑，其结果往往是保留有病变的组织，导致复发在此 情况下，笔者参考了已行甲状腺全切的甲状腺癌患者，术后能用甲状腺索制剂较 好地维持甲状腺功能的情况，以及Reeve ［5］和Liukedd ［6］等对多结节性结 甲肿患者采取甲状腺全切术文献报道，对本组患者采取了甲状腺全切术通过本 组病例笔者发现，8例术中误夹、误扎喉返神经，及吋处理后声带功能最迟在1 年内恢复，无永久性声带功能损害和甲旁低，与Reeve等［5］的报道相似；所有 患者行甲状腺全切后，能通过口服甲状腺索制剂维持其血清中T3、T4水平在正 常范围，即使部分患者术后感体力和饮食量有所下降，但也均能维持正常的家居 生活，即使外界环境因素和疾病因素会影响患者血清中T3、T4水平，但通过调 节口服甲状腺制剂的用量和及吋有效地治疗其他疾病，能很快使血清中T3、T4 水平恢复到正常范用内。

因此笔者认为，在手术方面，虽然甲状腺再次手术吋 损伤喉返神经和甲状旁腺的风险会增大，但术中让患者保持在清醒状态，监测患 者术中的发音状况，切除甲状腺前解剖出喉返神经，或保留甲状腺后方的被膜， 发现患者发音改变吋及吋探查喉返神经，可有效地防止喉返神经永久性的损害； 在甲状腺功能维持方面，即使保留少许有病变的甲状腺组织，该病变也不能分泌 足够的甲状腺索维持机体的正常需要，同样需要补充外源性的甲状腺索，如果保 留的腺体较多，残留的腺体往往会再次复发，而甲状腺全切后，通过补充外源性 的甲状腺素，可维持患者血清中T3、T4在正常水平和比较良好的生活质量，并 可消除复发之虑；同时，根据本组病例和近年來有关采用甲状腺全切术治疗结甲 肿和甲状腺良性病变报道的增多[5〜8],笔者认为除复发的弥漫性结节样变的 结甲肿可行甲状腺全切外，对于初次手术吋甲状腺有弥漫性结节者也可考虑行甲 状腺全切术参考文献】1邓如岗，王志明 结节性甲状腺肿的外科治疗 小国普通外科杂 志,2004,13(5):343-3452石福兴，熊云新结节性甲状腺肿术后复发再手术分析广西医科大 学学报,2004,21 (6):904-9053何建苗，蒲永东结节性甲状腺肿术后复发原因及防治普通外科杂志,2003,12(10):799-8004孙辉，付言涛 结节性甲状腺肿术后复发原因分析及对策 地方病防治杂志,2005,20(1):60-61The preferred5 Reeve TS,Delbridge L,Cohen A,et al Total thyroidectomyoption for multinodular goiter Ann Surg, 1987,206(6):782-7866 Liukedd A^Pezzoella A Clinical study of residual function and recurrences in patients after partial thyroidectomy for non-toxic nodular goiter Ann Ital Chir, 1994,65(5):543-5467 Bellantone R,Lombardi CP.Bossola M,et al Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease:review of 526 cases World J Surg,2002,26(12): 1468- 1 4 7 2 .8苏清华，潘小明,吴宣林 甲状腺全切术治疗甲状腺良性疾病 普外基础与临床杂志,2004,11(6):493495。