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心内科常见疾病诊治第一章 心脏听诊• •心脏瓣膜的心脏瓣膜的5 5个听诊区：个听诊区：a a 二尖瓣区二尖瓣区 b b 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 c c 主动脉瓣区主动脉瓣区 d d 主主动脉瓣第二听诊区动脉瓣第二听诊区 e e 三尖瓣区三尖瓣区• •听诊步骤：二尖瓣区听诊步骤：二尖瓣区→→肺动脉瓣区肺动脉瓣区→→主动脉瓣区主动脉瓣区→→主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊区区→→三尖瓣区三尖瓣区• •听诊内容：听诊内容：心率心率、、心律心律、、心音心音（第一心音及第二心音）、（第一心音及第二心音）、额外心音额外心音、、杂音杂音（部位、时期、强度、性质及传导、因素对杂音的影响）、（部位、时期、强度、性质及传导、因素对杂音的影响）、心包心包摩擦音摩擦音 a.a.心音的形成：心音的形成：s s1 1为二、三尖瓣关闭，为二、三尖瓣关闭，s s2 2为主、肺动脉开放为主、肺动脉开放 b.b.杂音：心脏内或大血管内产生湍流使室壁、瓣膜、或血管壁产生振杂音：心脏内或大血管内产生湍流使室壁、瓣膜、或血管壁产生振动所产生的异常声音动所产生的异常声音 c.c.杂音的意义：杂音的意义：• •收缩期杂音收缩期杂音：： 二尖瓣区二尖瓣区: : 功能性功能性( (贫血、发热贫血、发热) )、相对性（左心增大）、器质性（风、相对性（左心增大）、器质性（风心、二尖瓣脱垂）心、二尖瓣脱垂） 主动脉区：器质性（主动脉狭窄）、相对性（主动脉扩张）主动脉区：器质性（主动脉狭窄）、相对性（主动脉扩张） 肺动脉区：生理性、相对性（肺动脉高压）、器质性肺动脉区：生理性、相对性（肺动脉高压）、器质性( (肺动脉狭窄肺动脉狭窄) ) 三尖瓣区：相对性（右心室扩大）、器质性（少见）三尖瓣区：相对性（右心室扩大）、器质性（少见）• •舒张期杂音舒张期杂音：： 二尖瓣区：器质性（风心二狭）、相对性（较重度二尖瓣关闭不全）二尖瓣区：器质性（风心二狭）、相对性（较重度二尖瓣关闭不全） 主动脉瓣区：主动脉关闭不全（多为器质性）主动脉瓣区：主动脉关闭不全（多为器质性） 肺动脉区：多为肺动脉扩张导致肺动脉区：多为肺动脉扩张导致 三尖瓣区：少见三尖瓣区：少见d.d.杂音的分级。

杂音的分级第二章 常见病诊治及预防第一节 冠心病• •冠心病：冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉冠心病：冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉 功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病• •临床分型：临床分型：1 1）无症状型）无症状型 2 2）心绞痛型）心绞痛型 3 3）心肌梗死型）心肌梗死型 4 4）缺血性心）缺血性心肌病型肌病型 5 5）猝死型）猝死型 心绞痛心绞痛• •疼痛特点疼痛特点：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式• •体征体征：心率升快、血压升高、出汗，有时出现奔马律心率升快、血压升高、出汗，有时出现奔马律• •辅检辅检：：ECGECG、运动负荷实验、动态心电图、放射核素、造影运动负荷实验、动态心电图、放射核素、造影• •诊断诊断：临床表现：临床表现+ +体征体征+ECG+ECG• •分型分型：： a.a.劳力性心绞痛劳力性心绞痛: : 稳定性心绞痛（发作稳定性心绞痛（发作1-31-3月内无改变）、初发性心月内无改变）、初发性心绞痛（既往无或病程在绞痛（既往无或病程在1-21-2个月或数月未发此次不到一个月再发）、个月或数月未发此次不到一个月再发）、恶化性心绞痛（原为稳定性，一个月内进行性恶化）恶化性心绞痛（原为稳定性，一个月内进行性恶化） b.b.自发性心绞痛：疼痛时间长，程度重，不易被药物缓解。

变异自发性心绞痛：疼痛时间长，程度重，不易被药物缓解变异性心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛）性心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛） c.c.不稳定性心绞痛：疼痛发作频率增加，程度加重，时间延长，药物不稳定性心绞痛：疼痛发作频率增加，程度加重，时间延长，药物不易缓解不易缓解• •6.6.鉴别诊断鉴别诊断：急性心梗、肋间神经痛、心脏神经官能症、不典型疼痛急性心梗、肋间神经痛、心脏神经官能症、不典型疼痛• •7.7.治疗治疗：： 1 1）发作期药物治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯发作期药物治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 2 2）缓解期药物治疗：硝酸酯类制剂、）缓解期药物治疗：硝酸酯类制剂、β-β-受体阻滞剂、受体阻滞剂、 β-β-受体阻滞剂受体阻滞剂兼兼α-α-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 β-β-受体阻滞剂的使用：小剂量起始、逐渐停药，受体阻滞剂的使用：小剂量起始、逐渐停药，低血压、哮喘、心动低血压、哮喘、心动过缓、过缓、 二度及以上房室传导阻滞禁用二度及以上房室传导阻滞禁用心肌梗塞• •在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。

心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死一、一、临床表现临床表现：：• •先兆先兆• •症状症状 1.1.疼痛：最先出现，时间长，不能缓解，烦躁、大汗、恐惧、频死感疼痛：最先出现，时间长，不能缓解，烦躁、大汗、恐惧、频死感 2.2.胃肠道症状：可有恶心、呕吐及上腹胀胃肠道症状：可有恶心、呕吐及上腹胀 3.3.发热：低热，发热：低热，24-48h24-48h内 4.4.心律失常：心律失常：1-21-2天内多见，以室性心律失常常见天内多见，以室性心律失常常见 5.5.低血压及休克低血压及休克 6.6.心衰心衰• •体征：血压下降，第一心音减弱体征：血压下降，第一心音减弱二、二、辅检辅检• •心电图（有心电图（有Q Q波得心梗、无波得心梗、无Q Q波得心梗）、心电图动态变化、心电图定波得心梗）、心电图动态变化、心电图定位、放射性核素、实验室检查（白细胞、位、放射性核素、实验室检查（白细胞、CRPCRP、心肌坏死标记物、其他、心肌坏死标记物、其他酶学检查）酶学检查）三、三、诊断诊断：典型症状：典型症状+ +特征心电图特征心电图+ +实验室检查实验室检查四、四、并发症并发症：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗塞后综合症。

梗塞后综合症五、五、鉴别诊断鉴别诊断：：心绞痛心绞痛、心包炎、急腹症、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、心包炎、急腹症、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤六、六、治疗治疗：：• •原则：及早发现、就地处理、及早住院，保护维持心脏功能，抢救频原则：及早发现、就地处理、及早住院，保护维持心脏功能，抢救频死心脏，防治梗塞扩大，缩小心梗范围，及时处理并发症死心脏，防治梗塞扩大，缩小心梗范围，及时处理并发症• •一般治疗：休息、监测、吸氧、护理、服阿司匹林一般治疗：休息、监测、吸氧、护理、服阿司匹林• •解除疼痛、心肌再灌注、消除心律失常、控制休克、其他治疗（促进解除疼痛、心肌再灌注、消除心律失常、控制休克、其他治疗（促进心肌代谢药、极化液治疗、心肌代谢药、极化液治疗、 β-β-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI））• •恢复期治疗：避免劳累及精神过度紧张恢复期治疗：避免劳累及精神过度紧张七、七、二级预防二级预防：：• •抗血小板凝聚药物，抗心绞痛硝酸酯类药物抗血小板凝聚药物，抗心绞痛硝酸酯类药物• •预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压• •控制血脂，戒烟控制血脂，戒烟• •控制饮食，治疗糖尿病控制饮食，治疗糖尿病• •普及冠心病教育，鼓励有计划、适当的锻炼普及冠心病教育，鼓励有计划、适当的锻炼第二节 阿司匹林的应用阿司匹林的抗栓基础阿司匹林的抗栓基础• •抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶，阻断前列腺素的生物合成。

抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶，阻断前列腺素的生物合成• •口服后吸收完全、快速，食物影响吸收速度，不影响吸收量，每日口服口服后吸收完全、快速，食物影响吸收速度，不影响吸收量，每日口服30-50mg30-50mg连续连续7-10d7-10d可完全抑制血小板环化酶的活性，要想迅速发挥作用可完全抑制血小板环化酶的活性，要想迅速发挥作用需需160-325mg/d160-325mg/d的负荷量的负荷量阿司匹林应用的具体问题阿司匹林应用的具体问题• •不良反应：剂量相关（胃黏膜损害、头痛、耳鸣、听力下降）、剂量不相不良反应：剂量相关（胃黏膜损害、头痛、耳鸣、听力下降）、剂量不相关（过敏），脑出血（发生率关（过敏），脑出血（发生率0.3%0.3%））• •服药时间：早晚一样，饭后服用减少胃肠道刺激服药时间：早晚一样，饭后服用减少胃肠道刺激• •剂量：急性血管事件需负荷量剂量：急性血管事件需负荷量• •手术问题：术中、术后可引起出血几率增加手术问题：术中、术后可引起出血几率增加• •用药期限：多数情况下长期或终生使用用药期限：多数情况下长期或终生使用• •监测：一般无需实验室监测，但用药前必须询问血液系统疾病和出血病史。

监测：一般无需实验室监测，但用药前必须询问血液系统疾病和出血病史• •阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗• •与其他药物的相互作用与其他药物的相互作用阿司匹林的适应症阿司匹林的适应症• •动脉粥样血栓形成的一级预防动脉粥样血栓形成的一级预防• •动脉粥样血栓形成的二级预防动脉粥样血栓形成的二级预防• •急性血管事件急性血管事件• •慢性稳定型血管疾病（稳定型心绞痛、间歇性跛行）慢性稳定型血管疾病（稳定型心绞痛、间歇性跛行）• •慢性房颤，包括换瓣术后慢性房颤，包括换瓣术后关于高血压患者关于高血压患者• •没有必要常规服用，在已经发生血管事件的病人，应使用如患者超过五没有必要常规服用，在已经发生血管事件的病人，应使用如患者超过五十岁，同时存在器官损害或伴随糖尿病，需使用十岁，同时存在器官损害或伴随糖尿病，需使用阿司匹林临床应用推荐阿司匹林临床应用推荐• •一级预防用量：一级预防用量：75-100mg/d75-100mg/d• •非瓣膜病性房颤：非瓣膜病性房颤：300mg/d300mg/d• •瓣膜置换术后：在使用华法林的同时小剂量阿司匹林瓣膜置换术后：在使用华法林的同时小剂量阿司匹林75-100mg/d75-100mg/d• •急性心肌梗死：急性心肌梗死：150-300mg/d150-300mg/d，，1-71-7天后为天后为100mg/d100mg/d• •PCIPCI：：100-300mg/d100-300mg/d处理处理2-32-3天，术后天，术后100-300mg/d100-300mg/d长期服用长期服用小结• •建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/ /风险比良好的所有临床情况风险比良好的所有临床情况• •长期治疗预防中、高危患者和已有血管事件病史的患者发生严重血管长期治疗预防中、高危患者和已有血管事件病史的患者发生严重血管事件事件• •急性冠脉综合症患者，不论急性冠脉综合症患者，不论S-TS-T段是否抬高，均建议联合氯砒格雷段是否抬高，均建议联合氯砒格雷• •需要即刻获得抗栓效果的情况下，应给予负荷量需要即刻获得抗栓效果的情况下，应给予负荷量• •建议长期使用阿司匹林的剂量为建议长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d100mg/d• •对合并胃肠道副作用的患者可合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂对合并胃肠道副作用的患者可合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂• •合并长期使用非类固醇类抗炎药时，应注意其可能存在的对心血管的合并长期使用非类固醇类抗炎药时，应注意其可能存在的对心血管的影响影响• •价格低、使用方便、疗效确切，应加大宣传，提高使用率。

价格低、使用方便、疗效确切，应加大宣传，提高使用率第三节第三节 心功能不全心功能不全急性左心衰竭急性左心衰竭一、一、病因病因：心肌损害、瓣膜病变或心室舒张受阻、前负荷加重、后负荷：心肌损害、瓣膜病变或心室舒张受阻、前负荷加重、后负荷加重、心律失常加重、心律失常二、二、发病机制发病机制：：1 1）肺毛细血管血量和压力大幅度升高肺毛细血管血量和压力大幅度升高2 2）肺毛细血管）肺毛细血管通透性增强通透性增强3 3）血管内渗透压下降）血管内渗透压下降三、三、症状症状：： 1.1.呼吸困难：劳累性呼吸困难呼吸困难：劳累性呼吸困难→→端坐呼吸端坐呼吸→→阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难→→肺水肺水肿肿 2.2.体征：左心室扩大、心尖向左下移位，心尖收缩期杂音，第一心音减体征：左心室扩大、心尖向左下移位，心尖收缩期杂音，第一心音减弱，舒张期奔马律、交替脉，肺动脉瓣区第二心音亢进，肺底对称性弱，舒张期奔马律、交替脉，肺动脉瓣区第二心音亢进，肺底对称性湿罗音，胸水湿罗音，胸水 3.X3.X线检查：肺淤血，严重者胸腔积液线检查：肺淤血，严重者胸腔积液四、四、诊断标准诊断标准 1.1.有基础心脏疾病有基础心脏疾病 2.2.呼吸困难，咳嗽、咯血、粉红样泡沫痰呼吸困难，咳嗽、咯血、粉红样泡沫痰 3.3.发绀，端坐呼吸，两肺湿罗音及哮鸣音，心尖部舒张期奔马律，肺动发绀，端坐呼吸，两肺湿罗音及哮鸣音，心尖部舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进脉瓣第二心音亢进 4.X4.X线检查有肺淤血及左心室增大线检查有肺淤血及左心室增大 5.5.肺毛细血管压升高肺毛细血管压升高 具备以上具备以上1 1、、2 2项或兼有第三项即可诊断，兼有第项或兼有第三项即可诊断，兼有第4 4项可确诊。

项可确诊五、五、鉴别诊断鉴别诊断 需与重度支气管哮喘向鉴别：后者常有长期发作史，出汗和发绀不明显，需与重度支气管哮喘向鉴别：后者常有长期发作史，出汗和发绀不明显，胸廓过度扩张，叩诊呈过清音胸廓过度扩张，叩诊呈过清音六、六、处理处理 原则：减少回心血量，降低左房和左室充盈压，增加心排量，减少肺泡内原则：减少回心血量，降低左房和左室充盈压，增加心排量，减少肺泡内液体，保证气体交换液体，保证气体交换 1.1.吸氧，坐位，心电、血压、血氧监测，建立通道，完善检查吸氧，坐位，心电、血压、血氧监测，建立通道，完善检查 2.2.利尿药，禁用甘露醇，硝酸甘油，硝普钠，镇静，正性肌力药利尿药，禁用甘露醇，硝酸甘油，硝普钠，镇静，正性肌力药 3.3.病情稳定后：病情稳定后：1 1）卡托普利）卡托普利 2 2）喘定或氨茶碱）喘定或氨茶碱 3)3)地塞米松（心梗禁忌）地塞米松（心梗禁忌） 4.4.合并休克者：多巴胺合并休克者：多巴胺+5%GS100ml+5%GS100ml，，20d/20d/分维持血压分维持血压>90/60mmHg>90/60mmHg后后可再给硝普钠或酚妥拉明静滴。

可再给硝普钠或酚妥拉明静滴 5.5.治疗基础疾病和诱因：治疗基础疾病和诱因： 6.6.严重的肺水肿合并低氧血症可行气管插管和呼吸机辅助通气严重的肺水肿合并低氧血症可行气管插管和呼吸机辅助通气七、七、预防预防 积极治疗病因，消除诱因，合理膳食，避免情绪激动及剧烈运动，积极治疗病因，消除诱因，合理膳食，避免情绪激动及剧烈运动，避免过快过多输液，有高血压者控制血压，对轻度症状的心力衰竭，适避免过快过多输液，有高血压者控制血压，对轻度症状的心力衰竭，适当应用当应用ACEIACEI类药物及利尿剂类药物及利尿剂 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 一、一、定义定义二、二、临床表现临床表现左心衰竭左心衰竭（一）（一）症状症状• •呼吸困难呼吸困难 • •咳嗽、咯痰、咯血咳嗽、咯痰、咯血• •体力下降、乏力、虚弱体力下降、乏力、虚弱 • •泌尿系统症状泌尿系统症状（二）（二）体征体征• •一般体征：呼吸苦难、发绀、四肢苍白、发冷、心律失常一般体征：呼吸苦难、发绀、四肢苍白、发冷、心律失常• •心脏体征：左心室增大为主（舒张早期奔马律、心尖部收缩期杂音、交心脏体征：左心室增大为主（舒张早期奔马律、心尖部收缩期杂音、交替脉）替脉）• •肺部啰音：肺部啰音：右心衰竭右心衰竭（一）（一）症状症状• •胃肠道症状胃肠道症状• •肾脏症状：肾功能减退，夜尿增多肾脏症状：肾功能减退，夜尿增多• •肝区痛肝区痛• •呼吸困难呼吸困难（二）（二）体征体征• •心脏体征：一般由左心衰引起，心脏扩大明显。

剑突下搏动，右室舒张心脏体征：一般由左心衰引起，心脏扩大明显剑突下搏动，右室舒张期奔马律，三尖瓣区收缩期杂音期奔马律，三尖瓣区收缩期杂音• •肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征• •淤血性肝大和压痛淤血性肝大和压痛• •水肿水肿• •胸水、腹水胸水、腹水全心衰竭全心衰竭实验室检查：常规化验检查（血尿常规、肝肾功能）、心电图、超声心动图、实验室检查：常规化验检查（血尿常规、肝肾功能）、心电图、超声心动图、X X线检查、有创性血流动力学检查线检查、有创性血流动力学检查诊断及鉴别诊断：临床表现及无创性和（或）有创性辅助检查及心功能检查诊断及鉴别诊断：临床表现及无创性和（或）有创性辅助检查及心功能检查• •NYHANYHA分级分级• •KillipKillip分级分级• •左心衰与慢阻肺的鉴别左心衰与慢阻肺的鉴别• •右心衰与缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化的鉴别右心衰与缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化的鉴别三、三、慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗• •治疗目的：改善生活质量和延长寿命，防止临床综合症的进展治疗目的：改善生活质量和延长寿命，防止临床综合症的进展• •治疗方法：去除病因，减轻心脏负荷（休息、限盐、限水、利尿、扩张治疗方法：去除病因，减轻心脏负荷（休息、限盐、限水、利尿、扩张血管），增加心排血量（洋地黄类药物及非强心苷类正性肌力药物），血管），增加心排血量（洋地黄类药物及非强心苷类正性肌力药物），醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、β-β-受体阻滞剂的应用。

受体阻滞剂的应用四、四、预后预后• •影响预后的临床因素：冠心病、脉压及收缩压低、影响预后的临床因素：冠心病、脉压及收缩压低、NYHANYHA分级高、运动能分级高、运动能力下降预后较差力下降预后较差• •血流动力学参数血流动力学参数• •电生理因素电生理因素第四节第四节 心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄病因病因• •风湿热风湿热• •老年退行性瓣膜钙化老年退行性瓣膜钙化• •先天畸形先天畸形• •结缔组织病结缔组织病• •多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤病理病理• •交界区粘连、融合，瓣膜增厚、硬化甚至钙化，腱索缩短，限制瓣膜交界区粘连、融合，瓣膜增厚、硬化甚至钙化，腱索缩短，限制瓣膜活动活动病理生理病理生理• •二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄→→左房压升高左房压升高→→肺静脉和肺毛细血管压升高肺静脉和肺毛细血管压升高→→肺水肿肺水肿临床表现临床表现• •症状：呼吸困难、咳嗽、咯血、声哑症状：呼吸困难、咳嗽、咯血、声哑• •体征：二尖瓣面容、心音改变、舒张期杂音、肺动脉瓣第二心音亢进、体征：二尖瓣面容、心音改变、舒张期杂音、肺动脉瓣第二心音亢进、Graham-Graham-SteellSteell杂音杂音• •特殊检查：特殊检查：ECGECG、、X X线、彩超线、彩超诊断诊断• •心尖部隆隆样舒张期杂音，有心尖部隆隆样舒张期杂音，有X X线及心电图左房右室大，超声心动图可线及心电图左房右室大，超声心动图可确诊确诊鉴别诊断：鉴别诊断：• •相对性二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、左房黏液瘤相对性二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、左房黏液瘤并发症并发症: :房颤、急性肺水肿、右心衰、感染性心内膜炎、肺部感染房颤、急性肺水肿、右心衰、感染性心内膜炎、肺部感染治疗治疗• •内科治疗：预防链球菌感染和风湿反复发作，避免剧烈运动、预防感染内科治疗：预防链球菌感染和风湿反复发作，避免剧烈运动、预防感染性心内膜炎、治疗并发症性心内膜炎、治疗并发症• •气囊成形术气囊成形术• •外科手术外科手术二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病因病理：风湿热、冠心病及心梗、先天性、老年退行性变、二尖瓣脱垂病因病理：风湿热、冠心病及心梗、先天性、老年退行性变、二尖瓣脱垂综合症、其他原因引起的左心扩大、其他少见原因综合症、其他原因引起的左心扩大、其他少见原因病理生理：心脏舒张时血液从左心室返流至左心房，增加左心负担病理生理：心脏舒张时血液从左心室返流至左心房，增加左心负担临床症状：临床症状：• •慢性：可无症状，严重的可有倦怠、乏力、左心衰竭。

慢性：可无症状，严重的可有倦怠、乏力、左心衰竭• •急性急性MIMI：左心衰症状：左心衰症状• •体征：心尖搏动向左下，心尖部体征：心尖搏动向左下，心尖部ⅢⅢ级以上收缩期杂音，第一心音减弱级以上收缩期杂音，第一心音减弱检查检查:ECG:ECG、、X X线、心脏彩超线、心脏彩超诊断：典型杂音诊断：典型杂音+ +辅助检查辅助检查鉴别：生理性杂音、相对性二闭、先天性室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、鉴别：生理性杂音、相对性二闭、先天性室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄治疗治疗• •内科治疗：避免剧烈活动，预防感染性心内膜炎，处理房颤，处理心功内科治疗：避免剧烈活动，预防感染性心内膜炎，处理房颤，处理心功能不全能不全• •外科治疗：瓣膜置换外科治疗：瓣膜置换主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病因病因：单纯性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣狭窄、退行性钙化性主动脉：单纯性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣狭窄、退行性钙化性主动脉瓣狭窄瓣狭窄病理生理病理生理• •左心室排血受阻左心室排血受阻→→代偿性左心肥大代偿性左心肥大→→左室功能不全左室功能不全• •冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足→→心肌缺血心肌缺血• •供血减少与需氧量增加矛盾供血减少与需氧量增加矛盾→→心绞痛心绞痛临床表现临床表现• •症状：早期疲乏、无力、头昏，晚期可有劳力性呼吸困难，心绞痛、心症状：早期疲乏、无力、头昏，晚期可有劳力性呼吸困难，心绞痛、心衰和猝死衰和猝死• •体征：胸骨右缘第二肋间收缩期喷射性杂音体征：胸骨右缘第二肋间收缩期喷射性杂音检查检查：：ECGECG、、X X线、线、B B超超诊断诊断：杂音、辅助检查提示左心室增大可诊断：杂音、辅助检查提示左心室增大可诊断并发症并发症：猝死、心衰、心律失常、感染性心内膜炎：猝死、心衰、心律失常、感染性心内膜炎治疗治疗：内科治疗及外科治疗：内科治疗及外科治疗主动脉关闭不全主动脉关闭不全病因病因：：• •慢性主动脉关闭不全：慢性主动脉关闭不全： 1.1.主动脉瓣半夜疾病：风湿病变、先天性二叶瓣畸形、主动脉瓣脱垂、主动脉瓣半夜疾病：风湿病变、先天性二叶瓣畸形、主动脉瓣脱垂、 强直性脊柱炎、感染性心内膜炎强直性脊柱炎、感染性心内膜炎 2.2.主动脉根部病变：梅毒性主动脉炎、马方综合症、强直性脊柱炎、重主动脉根部病变：梅毒性主动脉炎、马方综合症、强直性脊柱炎、重 度高血压、粥样硬化退行性变度高血压、粥样硬化退行性变• •急性主动脉关闭不全：感染性心内膜炎、创伤、夹层分离、换瓣术后急性主动脉关闭不全：感染性心内膜炎、创伤、夹层分离、换瓣术后瓣周漏瓣周漏病理生理病理生理 主动脉返流主动脉返流→→左室舒张末期容量增加左室舒张末期容量增加→ → 心腔代偿扩大心腔代偿扩大→→左心肥厚左心肥厚→→左心衰左心衰临床表现临床表现• •症状：慢性关闭不全（心悸、搏动增强、胸闷、心绞痛、猝死、左心症状：慢性关闭不全（心悸、搏动增强、胸闷、心绞痛、猝死、左心衰），急性关闭不全（胸背部痛）衰），急性关闭不全（胸背部痛）• •体征：体征：SBPSBP升高，升高，DBPDBP下降，脉压差增大，水冲脉，枪击音，胸骨左缘下降，脉压差增大，水冲脉，枪击音，胸骨左缘3-43-4肋间及右缘肋间及右缘2 2肋间高调吹风样、递减的舒张期杂音，心尖肋间高调吹风样、递减的舒张期杂音，心尖Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音• •检查：检查：X X线、线、ECGECG、超声、超声诊断及鉴别诊断及鉴别• •典型杂音典型杂音+ +周围血管征周围血管征+ +辅助检查辅助检查• •主要与主要与Graham-Graham-SteellSteell杂音相鉴别杂音相鉴别治疗治疗• •内科治疗：限制活动，预防心内膜炎及风湿活动，缓解心绞痛，治疗心内科治疗：限制活动，预防心内膜炎及风湿活动，缓解心绞痛，治疗心律失常及心衰律失常及心衰• •外科治疗：瓣膜置换外科治疗：瓣膜置换其他瓣膜疾病和多瓣膜病变：其他瓣膜疾病和多瓣膜病变：三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、肺动脉三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄、肺动脉关闭不全、多瓣膜病变瓣狭窄、肺动脉关闭不全、多瓣膜病变第五节第五节 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病一、一、一、一、临床表现临床表现临床表现临床表现• •肺、心功能代偿期：原发病症状，心悸、气短，活动时加重，体格检查有肺、心功能代偿期：原发病症状，心悸、气短，活动时加重，体格检查有桶状胸，双肺过清音，肺动脉高压体征桶状胸，双肺过清音，肺动脉高压体征• •肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭、心力衰竭（右心衰）肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭、心力衰竭（右心衰）二、二、二、二、并发症并发症并发症并发症• •肺性脑病肺性脑病• •心律失常心律失常• •酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱• •消化道出血消化道出血• •休克休克• •DICDIC三、三、三、三、辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 X X线、心电图检查、超声心动图、血气分析、血液检查线、心电图检查、超声心动图、血气分析、血液检查四、四、四、四、诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断• • 诊断：有慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或血管病变，出现肺动脉高诊断：有慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或血管病变，出现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，结合辅助检查压、右心室增大或右心功能不全表现，结合辅助检查• • 鉴别诊断：冠心病、原发性心肌病鉴别诊断：冠心病、原发性心肌病五、五、五、五、治疗治疗治疗治疗• 控制感染控制感染• • 呼吸衰竭治疗呼吸衰竭治疗• • 心力衰竭治疗：利尿剂、血管扩张药、增加心肌收缩力心力衰竭治疗：利尿剂、血管扩张药、增加心肌收缩力• • 增强免疫力、去除诱发因素增强免疫力、去除诱发因素第六节第六节 风湿性心脏病风湿性心脏病一、一、一、一、诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路• •病史：有风湿热病史病史：有风湿热病史• •体征：心脏杂音、心功能不全症状体征：心脏杂音、心功能不全症状• •辅助检查辅助检查• •实验室检查：血沉增快实验室检查：血沉增快二、二、二、二、鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断：功能性二尖瓣狭窄、其他原因的瓣膜病、左房流出道：功能性二尖瓣狭窄、其他原因的瓣膜病、左房流出道梗阻、三房心、左房血栓梗阻、三房心、左房血栓三、三、三、三、治疗治疗治疗治疗• •内科治疗：有心衰症状按心衰原则治疗（强心、利尿、内科治疗：有心衰症状按心衰原则治疗（强心、利尿、ACEIACEI等）等）• •球囊扩张术球囊扩张术• •外科手术治疗：瓣膜置换、瓣膜成形术外科手术治疗：瓣膜置换、瓣膜成形术四、四、四、四、预防预防预防预防• •一级预防一级预防• •二级预防二级预防五、五、五、五、并发症并发症并发症并发症 心律失常、房脱、房颤及血栓栓塞、风心病二尖瓣狭窄、急性肺水肿心律失常、房脱、房颤及血栓栓塞、风心病二尖瓣狭窄、急性肺水肿; ;肺动脉高压、右室肥大、三尖瓣返流、充血性心衰、心绞痛肺动脉高压、右室肥大、三尖瓣返流、充血性心衰、心绞痛第七节第七节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎一、一、一、一、发病机制发病机制发病机制发病机制：血流压力级差和高速喷射的血流损伤了内膜；持续菌血流压力级差和高速喷射的血流损伤了内膜；持续菌血症的存在，导致赘生物的形成血症的存在，导致赘生物的形成二、二、二、二、临床表现临床表现临床表现临床表现：：：：发热、心脏杂音、周围体征（瘀点、发热、心脏杂音、周围体征（瘀点、RothRoth斑、斑、OslerOsler结结节、节、JanewayJaneway损害、指甲和趾甲下线状出血）损害、指甲和趾甲下线状出血）三、三、三、三、实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查：：：： 血培养对确诊感染性心内膜炎有决定性价值，同血培养对确诊感染性心内膜炎有决定性价值，同时为选用抗生素提供依据时为选用抗生素提供依据四、四、四、四、辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：：：：超声心动图超声心动图五、五、五、五、诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路：：：：• •病史询问要点：基础心脏病、感染途径病史询问要点：基础心脏病、感染途径• •体格检查要点：皮肤黏膜、心脏杂音的检查体格检查要点：皮肤黏膜、心脏杂音的检查• •辅助检查：血培养、超声心动图辅助检查：血培养、超声心动图• •提示感染性心内膜炎的表现：有器质性心脏病，不明原因发热超过一提示感染性心内膜炎的表现：有器质性心脏病，不明原因发热超过一周；突然出现心脏杂音，尤为主动脉、二尖瓣关闭不全杂音，原有杂周；突然出现心脏杂音，尤为主动脉、二尖瓣关闭不全杂音，原有杂音性质改变，不明原因的动脉栓塞、心脏术后持续发热一周，不明原音性质改变，不明原因的动脉栓塞、心脏术后持续发热一周，不明原因的心衰。

因的心衰• •与发热、心衰、栓塞、贫血未主要症状的鉴别诊断与发热、心衰、栓塞、贫血未主要症状的鉴别诊断改良杜克诊断标准改良杜克诊断标准• •主要标准主要标准：： 血培养阳性：两次培养均为一致的典型血培养阳性：两次培养均为一致的典型IEIE致病微生物（草链菌、牛链菌、致病微生物（草链菌、牛链菌、金葡菌）血培养持续阳性，均为同一致病菌金葡菌）血培养持续阳性，均为同一致病菌 心内膜受累心内膜受累• •次要标准次要标准 易患体质易患体质 发热发热 血管现象血管现象 自身免疫现象自身免疫现象 致病菌感染的证据致病菌感染的证据确诊：满足两主，或一主确诊：满足两主，或一主+ +三次，或五次三次，或五次疑诊：一主疑诊：一主+ +一次，或三次一次，或三次六、治疗 目标目标 尽快清除体内的感染微生物，早期、足量、尽量选用杀菌抗生素尽快清除体内的感染微生物，早期、足量、尽量选用杀菌抗生素 外科手术适应症外科手术适应症 严重瓣膜关闭不全引起的心衰；真菌性心内膜炎；抗生素无效，血严重瓣膜关闭不全引起的心衰；真菌性心内膜炎；抗生素无效，血培养持续阳性；反复大动脉栓塞；赘生物超过培养持续阳性；反复大动脉栓塞；赘生物超过1cm1cm；人工瓣膜不稳定；；人工瓣膜不稳定；脓肿导致房室传导阻滞难以恢复等脓肿导致房室传导阻滞难以恢复等七、七、七、七、预防预防预防预防 有易患因素者，拔牙、扁桃体摘除、胃肠道、泌尿道手术或操作时，有易患因素者，拔牙、扁桃体摘除、胃肠道、泌尿道手术或操作时，应预防性应用抗生素。

瓣膜病变或先心者，任何手术豆应使用抗生素应预防性应用抗生素瓣膜病变或先心者，任何手术豆应使用抗生素第三章 高血压的诊治第一节第一节 高血压的合理用药高血压的合理用药一、一、高血压药物分类高血压药物分类• •影响血容量的抗高血压药物影响血容量的抗高血压药物• •β-β-受体阻断剂受体阻断剂• •钙拮抗剂钙拮抗剂• •ACEIACEI• •ARBARB利尿药利尿药• •早期增加钠水排泄，后期扩张血管平滑肌早期增加钠水排泄，后期扩张血管平滑肌• •分类：保钾、袢利尿剂及噻嗪类分类：保钾、袢利尿剂及噻嗪类• •临床应用：轻、中度高血压，尤用于老年人收缩期高血压及心衰伴高临床应用：轻、中度高血压，尤用于老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗血压的治疗• •不良反应：电解质紊乱，血糖、血脂代谢紊乱不良反应：电解质紊乱，血糖、血脂代谢紊乱β-β-受体阻断剂受体阻断剂• •机制：抑制心肌收缩，减慢心率和心脏的传导，使输出量减少机制：抑制心肌收缩，减慢心率和心脏的传导，使输出量减少• •常用药物：一代心得安，二代倍他乐克，三代比索洛尔常用药物：一代心得安，二代倍他乐克，三代比索洛尔• •临床应用：轻中度高血压，尤其适用于伴有心血管疾病的高血压患者临床应用：轻中度高血压，尤其适用于伴有心血管疾病的高血压患者和伴有心律升快的高血压患者和伴有心律升快的高血压患者• •不良反应：禁用于心功能不全、窦缓、重度房室传导阻滞、支气管哮不良反应：禁用于心功能不全、窦缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘患者喘患者钙拮抗剂钙拮抗剂• •抑制血管平滑肌和心肌钙离子的内流抑制血管平滑肌和心肌钙离子的内流• •常用药物：二氢吡啶类（硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平），地尔硫常用药物：二氢吡啶类（硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平），地尔硫卓类（合心爽、硫氮卓酮）卓类（合心爽、硫氮卓酮）• •临床应用：迅速、稳定，适用于中重度高血压，尤其适用于老年人收临床应用：迅速、稳定，适用于中重度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压和伴有冠心病、心衰、脑血管意外、肾功能不全的高血压缩期高血压和伴有冠心病、心衰、脑血管意外、肾功能不全的高血压• •不良反应：短效制剂会引起反射性交感神经兴奋不良反应：短效制剂会引起反射性交感神经兴奋ACEIACEI• •机制：抑制缓激酶使缓激肽降解减少，其优点在适用于各型高血压，机制：抑制缓激酶使缓激肽降解减少，其优点在适用于各型高血压，长期应用不易引起水、电解质紊乱，能防止和逆转心肌细胞增生，改长期应用不易引起水、电解质紊乱，能防止和逆转心肌细胞增生，改善生活治疗，降低死亡率善生活治疗，降低死亡率• •常用药物：卡托普利、依那普利常用药物：卡托普利、依那普利• •临床应用：有靶器官损害的高血压和糖尿病病人尤为合适临床应用：有靶器官损害的高血压和糖尿病病人尤为合适• •不良反应：刺激性干咳，胎儿畸形，高血钾，双侧肾动脉狭窄不良反应：刺激性干咳，胎儿畸形，高血钾，双侧肾动脉狭窄• •药物的相互作用药物的相互作用•血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ受体阻滞剂受体阻滞剂1.1.作用机制作用机制 通过对血管紧张素通过对血管紧张素ⅡⅡ受体的阻滞受体的阻滞2.2.临床应用临床应用 与血管紧张素与血管紧张素ⅠⅠ转化酶抑制剂作用大致相同，同时还有转化酶抑制剂作用大致相同，同时还有促进尿酸排出，缓解痛风的症状促进尿酸排出，缓解痛风的症状. .3.3.不良反应不良反应 与血管紧张素与血管紧张素ⅠⅠ转化酶抑制剂大致相同，但是不引起咳转化酶抑制剂大致相同，但是不引起咳嗽是它的特点嗽是它的特点. .高血压治疗的目标及应用方法高血压治疗的目标及应用方法：：降低血压至正常水平，防止或减少脑血管及肾脏的并发症，降低病死率降低血压至正常水平，防止或减少脑血管及肾脏的并发症，降低病死率和致残率。

和致残率高血压需要终生治疗长期服药者突然停药可发生停药综合征高血压需要终生治疗长期服药者突然停药可发生停药综合征药物选择从小剂量，药物选择从小剂量，2-32-3周未能满意，可增加药物剂量或换用其它，必要周未能满意，可增加药物剂量或换用其它，必要时两种或两种以上时两种或两种以上按血压波动规律，应在早晨及夜间平稳降压按血压波动规律，应在早晨及夜间平稳降压尽可能使用长效制剂尽可能使用长效制剂第二节第二节 血压计的正确使用血压计的正确使用步骤步骤• •检查血压计检查血压计• •核对、解释、询问核对、解释、询问• •体位体位• •卷袖、露臂、掌向上、肘伸直卷袖、露臂、掌向上、肘伸直• •打开血压计，垂直放立打开血压计，垂直放立• •驱尽空气驱尽空气• •放置听诊器放置听诊器• •放气放气• •听搏动听搏动• •排余气排余气• •协助恢复体位协助恢复体位• •记录记录第四章第四章 急性心梗急救技术的推广应用急性心梗急救技术的推广应用第一节第一节 急性心梗的院前急救和二级预防急性心梗的院前急救和二级预防院前急救院前急救：：• •停止活动停止活动• •含服硝酸甘油含服硝酸甘油• •及时就诊或呼叫救护车及时就诊或呼叫救护车• •接诊医生力争接诊医生力争10-20min10-20min内采集病史并完成心电图内采集病史并完成心电图• •对对S-TS-T段抬高患者应在段抬高患者应在30min30min内溶栓，或内溶栓，或90min90min内内PCIPCI• •不能因为等待实验室检查延误再灌注时间不能因为等待实验室检查延误再灌注时间二级预防二级预防• •目的：防止再梗，防止心衰，防止猝死目的：防止再梗，防止心衰，防止猝死• •措施措施—ABCDE—ABCDE方案方案 A-A-抗血小板药物、抗血小板药物、ACEIACEI B-β B-β受体阻滞剂、控制血压受体阻滞剂、控制血压 C-C-降低胆固醇、戒烟降低胆固醇、戒烟 D-D-治疗糖尿病治疗糖尿病 E-E-适量运动适量运动第二节第二节 急性胸痛病人的急诊诊治急性胸痛病人的急诊诊治一）一）构建急性心梗诊治网络系统构建急性心梗诊治网络系统1.1.患者本人患者本人2.2.基层医生基层医生3.1203.120急救中心急救中心4.4.救护车救护车5.5.医院急诊室医院急诊室二）二）进入快通道迅速处理的高危病人特点进入快通道迅速处理的高危病人特点1.1.症状：胸痛伴呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩背，复症状：胸痛伴呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩背，复发性胸痛发性胸痛2.2.呼吸：呼吸：>24>24次次/ /分分3.3.神志：差于正常神志：差于正常4.4.循环：心率循环：心率<40<40次次/min/min或或>100>100次次/min/min，，SBP <100mmHgSBP <100mmHg或或>200mmHg>200mmHg5.5.心电图：心电图：STST抬高或压低，严重心律失常抬高或压低，严重心律失常6.SaPO2 <90%6.SaPO2 <90%三）三）心绞痛的典型症状心绞痛的典型症状1.1.胸部疼痛或不适胸部疼痛或不适2.2.发作特征的标准（诱因、起始终止及持续时间、缓解、部位、放射、无发作特征的标准（诱因、起始终止及持续时间、缓解、部位、放射、无其他原因的疼痛）其他原因的疼痛）四）四）急性胸痛的急诊评估急性胸痛的急诊评估五）五）表现为非缺血性胸痛的高危疾病表现为非缺血性胸痛的高危疾病肺栓塞、主动脉夹层、心包炎、心包填塞、气胸、主动脉窦瘤破裂肺栓塞、主动脉夹层、心包炎、心包填塞、气胸、主动脉窦瘤破裂第五章 农村高血压规范化管理及治疗•易患高血压的高危对象的确定标准易患高血压的高危对象的确定标准1.1.SBP 130-139mmHgSBP 130-139mmHg，，DBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHg2.2.BMI≥24kg/mBMI≥24kg/m2 2 或或≥ ≥28kg/m28kg/m2 2 ，和，和/ /或腰围男或腰围男≥ ≥85cm85cm，女，女≥ ≥80cm80cm3.3.高血压家族史高血压家族史4.4.长期饮酒长期饮酒≥ ≥2 2两两5.5.男性男性≥ ≥5555岁，更年期后女性岁，更年期后女性6.6.长期膳食高盐长期膳食高盐•高血压的评估高血压的评估高血压的定义高血压的定义对初诊患者的评估及检测程序对初诊患者的评估及检测程序高血压分级管理内容高血压分级管理内容四）高血压的治疗1.1.目标血压目标血压2.2.非药物治疗非药物治疗3.3.药物治疗药物治疗降压药的禁忌症降压药的禁忌症：：• •噻嗪类（痛风、妊娠）噻嗪类（痛风、妊娠）• •抗醛固酮药（肾功能衰竭高血钾）抗醛固酮药（肾功能衰竭高血钾）• •β β受体阻滞剂（受体阻滞剂（2-32-3房室传导阻滞、哮喘、房室传导阻滞、哮喘、COPDCOPD、周围血管变、糖耐、周围血管变、糖耐量低减）量低减）• •二氢吡啶类（快速型心律失常二氢吡啶类（快速型心律失常+ +充血性心衰）充血性心衰）• •地尔硫卓（地尔硫卓（II-IIIII-III度房室传导阻滞，充血性心衰）度房室传导阻滞，充血性心衰）• •ACEI/ARBACEI/ARB（妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄）（妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄）• •α α受体阻滞剂（体位性低血压、充血性心衰）受体阻滞剂（体位性低血压、充血性心衰）临床试验支持的降压组合临床试验支持的降压组合：利尿剂：利尿剂+β+β受体阻滞剂，利尿剂受体阻滞剂，利尿剂+ACEI/ARB+ACEI/ARB钙拮抗剂钙拮抗剂+β+β受体阻滞剂，钙拮抗剂受体阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI/ARB+ACEI/ARB，钙拮抗剂，钙拮抗剂+ + 利尿剂，利尿剂，α α受体阻滞剂受体阻滞剂+β+β受体阻滞剂受体阻滞剂第六章第六章 心律失常诊治新技术心律失常诊治新技术概述概述•定义定义：：起源异常、频率异常、传导异常引起的电活动紊乱起源异常、频率异常、传导异常引起的电活动紊乱•发生率发生率：：两个两个100%100%•病因学病因学：：感染、缺血、神经体液因素、电解质紊乱、药物、器质性感染、缺血、神经体液因素、电解质紊乱、药物、器质性心脏病心脏病•发生机制发生机制：：自律性增高、触发机制、折返自律性增高、触发机制、折返•分类分类：：按起源或发生部位、按发生机制、按生理意义按起源或发生部位、按发生机制、按生理意义•心律失常的血流动力学心律失常的血流动力学：发作时心率的快慢、发作持续的时间、：发作时心率的快慢、发作持续的时间、发作时房室是否同步、是否伴有器质性心脏病发作时房室是否同步、是否伴有器质性心脏病心律失常的诊断心律失常的诊断• •病史病史• •体检体检• •实验室检查实验室检查心律失常的治疗心律失常的治疗• •一般性治疗：休息、吸氧、镇静一般性治疗：休息、吸氧、镇静• •兴奋和刺激迷走神经兴奋和刺激迷走神经• •药物治疗药物治疗• •电学治疗：起搏、除颤、射频电学治疗：起搏、除颤、射频• •外科治疗外科治疗第七章第七章 冠心病血脂干预技术推广冠心病血脂干预技术推广基本知识基本知识• •血脂指标：总胆固醇（血脂指标：总胆固醇（TCTC）） 、甘油三酯（、甘油三酯（TGTG）、低密度胆固醇）、低密度胆固醇（（LDL-CLDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C））• •临床分型：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低临床分型：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症。

高密度脂蛋白血症• •血脂异常的检查：血脂异常的检查：>20>20岁至少每五年检测一次，缺血性心血管病及岁至少每五年检测一次，缺血性心血管病及高危人群，高危人群，3-63-6月检测一次月检测一次危险分层危险分层• •高血压在危险分层中的作用高血压在危险分层中的作用• •提出提出“ “综合危险因素综合危险因素” ”的概念的概念• •危险等级危险等级1.1.分层方案分层方案2.2.危险因素危险因素3.3.冠心病包括急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、冠心病包括急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、有客观证据的心肌缺血、PCIPCI或冠状动脉旁路移植术后或冠状动脉旁路移植术后4.4.冠心病等危症冠心病等危症：有临床表现的冠脉意外的动脉硬化、糖尿病、有多：有临床表现的冠脉意外的动脉硬化、糖尿病、有多重危险因素，发生主要冠脉事件危险相当于确诊冠心病重危险因素，发生主要冠脉事件危险相当于确诊冠心病5.5.极高危极高危：：ACSACS或缺血性心血管病合并或缺血性心血管病合并DMDM血脂异常血脂异常的治疗的治疗•治疗原则治疗原则1.1.目目 的为防治冠心病，应对冠心病及其等危症、危险因素、血脂水平进的为防治冠心病，应对冠心病及其等危症、危险因素、血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平2.2.饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施3.3.选择合适的降血脂药物，并定期监测疗效和药物的不良反应选择合适的降血脂药物，并定期监测疗效和药物的不良反应4.4.应将降低应将降低LDL-CLDL-C为首要目标为首要目标5.5.特殊类型血脂异常，以特殊类型血脂异常，以LDL-CLDL-C达标为主要目标，重度高达标为主要目标，重度高TGTG血症，应先血症，应先降低降低TGTG，防止胰腺炎。

防止胰腺炎6.6.调制治疗强调个体化策略调制治疗强调个体化策略•治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变1.1.减少饱和脂肪酸的摄入减少饱和脂肪酸的摄入2.2.选择降低选择降低LDL-CLDL-C的食物的食物3.3.减轻体重减轻体重4.4.增加有规律的体力劳动增加有规律的体力劳动5.5.采取针对其他心血管危险因素的措施采取针对其他心血管危险因素的措施•药物的选择：药物的选择：他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）制剂（依折麦布）1.1.他汀类是有效降低胆固醇的首选药物他汀类是有效降低胆固醇的首选药物2.2.安全性：少数有肝功能损害和肌病安全性：少数有肝功能损害和肌病3.3.其他药物：贝特类的适应症是高其他药物：贝特类的适应症是高TGTG血症，烟酸类适用于高血症，烟酸类适用于高TGTG、低、低HDL-CHDL-C以及高以及高TGTG为主的混合型高脂血症为主的混合型高脂血症4.4.联合治疗：他汀联合治疗：他汀+ +依折麦布，他汀依折麦布，他汀+ +贝特，他汀贝特，他汀+ +烟酸类，他汀烟酸类，他汀+ +w-3w-3脂肪酸脂肪酸初次服药初次服药4-84-8周内应复查血脂、肝功能、肌酶，逐步改为周内应复查血脂、肝功能、肌酶，逐步改为6-126-12周复查一周复查一次。

次第八章第八章 慢性心衰规范治疗技术慢性心衰规范治疗技术 急性心梗静脉溶栓治疗技术急性心梗静脉溶栓治疗技术一、一、慢性心衰的规范化治疗慢性心衰的规范化治疗（一）、（一）、概述概述• •病因：缺血性心肌损害、心肌炎、心肌病、心肌代谢性肌病病因：缺血性心肌损害、心肌炎、心肌病、心肌代谢性肌病• •因素：年龄、冠心病及其他因素因素：年龄、冠心病及其他因素• •心衰时神经体液的代偿心衰时神经体液的代偿（二）、（二）、心衰的分级及分期心衰的分级及分期NYHANYHA分级分级 、、AHAAHA分期分期（三）（三）临床表现临床表现左心衰：肺淤血及左心排出量降低所致的临床综合征左心衰：肺淤血及左心排出量降低所致的临床综合征右心衰：体循环淤血为主要表现右心衰：体循环淤血为主要表现（四）、（四）、实验室检查实验室检查X X线、超声心动图、心线、超声心动图、心- -肺吸氧运动试验、有创血流动力学检查、肺吸氧运动试验、有创血流动力学检查、BNPBNP（五）、（五）、治疗治疗原则：纠正血流动力学异常，减轻、缓解症状；提高运动耐量、改善生原则：纠正血流动力学异常，减轻、缓解症状；提高运动耐量、改善生活质量；防止心肌进一步损害，延缓心衰进程；提高生存率、降低活质量；防止心肌进一步损害，延缓心衰进程；提高生存率、降低发病率和死亡率。

发病率和死亡率1.1.β β受体阻滞剂：遏制过度激活的肾上腺素能受体通路，降低受体阻滞剂：遏制过度激活的肾上腺素能受体通路，降低CHFCHF时交时交感神经兴奋的程度，逆转左室重构，减轻心肌肥厚，减少瓣膜反流，感神经兴奋的程度，逆转左室重构，减轻心肌肥厚，减少瓣膜反流，提高射血分数，使死亡率、猝死率降低提高射血分数，使死亡率、猝死率降低2.2.ACE-IACE-I：抑制：抑制RAASRAAS和缓解缓激肽的降解，所有心衰患者必须应用和缓解缓激肽的降解，所有心衰患者必须应用ACE-IACE-I3.3.ARBARB：阻断血管紧张素：阻断血管紧张素II II和其和其I I型受体的结合，加强与其型受体的结合，加强与其II II型受体结型受体结合4.4.利尿剂：是治疗心衰的基础，袢利尿剂首选，每日下降体重利尿剂：是治疗心衰的基础，袢利尿剂首选，每日下降体重0.5-0.5-1.0kg1.0kg体重应注意电解质情况应注意电解质情况5.5.洋地黄：不影响死亡率，但减少住院率，改善生活质量洋地黄：不影响死亡率，但减少住院率，改善生活质量6.6.钙离子拮抗剂：不宜于治疗心衰，钙离子拮抗剂：不宜于治疗心衰，•急性急性STST段抬高心梗的溶栓治疗段抬高心梗的溶栓治疗（一）概况（一）概况目标：尽早、完全、持久的恢复心肌水平再灌注，以限制梗死面积、保护目标：尽早、完全、持久的恢复心肌水平再灌注，以限制梗死面积、保护左室功能，避免心衰及心源性休克左室功能，避免心衰及心源性休克缺点：开通率低，出血并发症高，经常残留冠状动脉重度狭窄，再缺血和缺点：开通率低，出血并发症高，经常残留冠状动脉重度狭窄，再缺血和再梗死亡率高再梗死亡率高（二）溶栓与介入的比较（二）溶栓与介入的比较急诊急诊PCIPCI时间延误削弱了其优势，达到时间延误削弱了其优势，达到60-90min60-90min即失去优势，溶栓在即失去优势，溶栓在2-3h2-3h内达到血管再通内达到血管再通（三）（三）STEMISTEMI溶栓治疗溶栓治疗• •心绞痛持续心绞痛持续≥ ≥30min30min，含硝酸甘油不能缓解，含硝酸甘油不能缓解• •至少两个相邻胸前导联或至少两个相邻胸前导联或II II、、IIIIII、、AVFAVF三导中两导三导中两导STST抬高抬高• •距起病距起病6-12h6-12h以内以内• •绝对禁忌症：颅内出血史，已知器质性脑血管病，三个月内脑血管卒中，绝对禁忌症：颅内出血史，已知器质性脑血管病，三个月内脑血管卒中，主动脉夹层，活动性出血或出血体质，三个月内头面部闭合性外伤史。

主动脉夹层，活动性出血或出血体质，三个月内头面部闭合性外伤史• •相对禁忌症：近期内脏出血，穿刺部位无法压迫，链霉素过敏史，妊娠，相对禁忌症：近期内脏出血，穿刺部位无法压迫，链霉素过敏史，妊娠，活动性溃疡，正在应用抗凝药活动性溃疡，正在应用抗凝药（四）、药物的进展（四）、药物的进展第一代（第一代（SKSK、、UKUK）、第二代（）、第二代（rt rt-PA-PA）、第三代（）、第三代（r-PAr-PA、、TNK-PATNK-PA））心电图第一章 心电图基础第一节第一节 体表心电图体表心电图一、在临床上的应用一、在临床上的应用• •诊断心房心室肥大诊断心房心室肥大• •诊断冠脉供血不足诊断冠脉供血不足• •诊断心梗诊断心梗• •诊断心律失常诊断心律失常• •诊断电解质失衡诊断电解质失衡• •指导临床治疗指导临床治疗二、原理二、原理1.1.心脏的结构心脏的结构2.2.心脏细胞的特点和传导系统心脏细胞的特点和传导系统自律性、兴奋性、传导性（窦房结自律性、兴奋性、传导性（窦房结→→结间束结间束→ → 房间束房间束→ → 房室结房室结→ → 希氏束希氏束→ → 束支束支→ → 蒲肯野纤维）、收缩性蒲肯野纤维）、收缩性3.3.静息电位：外正内负，无电位变化静息电位：外正内负，无电位变化4.4.除极：阳离子进入膜内，阴离子流出膜外除极：阳离子进入膜内，阴离子流出膜外5.5.复极：离子泵将进入膜内的阳离子泵回膜外复极：离子泵将进入膜内的阳离子泵回膜外6.6.心电向量心电向量7.7.心电向量与心电图的关系心电向量与心电图的关系三、心电图导联三、心电图导联• •标准导联标准导联• •加压单极肢体导联加压单极肢体导联• •胸导联胸导联• •导联轴导联轴四、常规心电图操作规程四、常规心电图操作规程• •环境温暖环境温暖• •使用交流电源时必须接可靠的专用地线使用交流电源时必须接可靠的专用地线• •远离其他电源及电器远离其他电源及电器• •避免肢体紧张避免肢体紧张• •做好解释工作，避免紧张做好解释工作，避免紧张• •充分休息，保持平静充分休息，保持平静• •清洁皮肤清洁皮肤• •涂电极膏涂电极膏• •女性导联应放于乳房下女性导联应放于乳房下• •使用符合标准心电图使用符合标准心电图• •标注姓名、日期标注姓名、日期• •放置导联放置导联• •避免使用滤波避免使用滤波• •洗净电极洗净电极• •收起心电图机收起心电图机• •做好心电图机日常维护做好心电图机日常维护第二节第二节 常见心电图分析常见心电图分析一、心电图组成及命名一、心电图组成及命名• •P P波：最早出现的较小的波波：最早出现的较小的波• •PRPR段：段：P P波之后的水平线段波之后的水平线段• •PRPR间期：间期：P P波与波与PRPR段段• •QRSQRS波群：由一组波组成波群：由一组波组成1.1.R R波：波：P P波后的向上的波波后的向上的波2.2.Q Q波：波：R R波前向下的波波前向下的波3.3.S S波：波：R R波后向下的波波后向下的波4.4.R R波：波：S S波后向上的波波后向上的波5.5.S S波：波：R R波后向下的波波后向下的波6.6.QSQS波：波：QRSQRS只有向下的波只有向下的波为为qsqs波，按波峰大小选择字母波，按波峰大小选择字母大小写大小写6.6.STST段：段：QRSQRS波群后出现的一水平段波群后出现的一水平段7.7.重要意义的几项：重要意义的几项：PRPR间期，间期，PRPR段，段，QTQT间期，间期，STST段段二、心电图的测量方法二、心电图的测量方法心电图记录纸的组成：移动速心电图记录纸的组成：移动速25mm/25mm/秒，每秒，每1 1横格代表横格代表0.04s0.04s，，每每1 1纵向格为纵向格为0.1mv0.1mv，，率的计算：自率的计算：自R-RR-R换算心率，换算心率，3s3s数数R R波个数乘以波个数乘以2020，即为每分钟，即为每分钟心室率，心电图各波段的测量：心室率，心电图各波段的测量：波段电压测量及各段时间的测量波段电压测量及各段时间的测量三、平均心电图分析三、平均心电图分析临床意义：正常临床意义：正常0-90°0-90°，，90-+180°90-+180°（右偏），（右偏），0- -90°0- -90°为左偏为左偏180-270°180-270°为为重度右偏重度右偏第三节第三节 梯形图在心律失常的应用梯形图在心律失常的应用•心律失常的概念与分类心律失常的概念与分类激动异常与传导异常激动异常与传导异常 •与心率失常有关的心电生理与心率失常有关的心电生理自律性自律性：起搏点自律性越高，心率越快，异位自律性超过窦房结时，即：起搏点自律性越高，心率越快，异位自律性超过窦房结时，即为异位心律为异位心律, ,后电位升高而达到电位就可产生异位心律后电位升高而达到电位就可产生异位心律兴奋性兴奋性：绝对不应期、有效不应期、相对不应期、超常兴奋期：绝对不应期、有效不应期、相对不应期、超常兴奋期传导性传导性：浦肯野纤维传导最快，其次是心房肌及心室肌，房室交界最慢。

浦肯野纤维传导最快，其次是心房肌及心室肌，房室交界最慢•心律失常分析与梯形图图解应用心律失常分析与梯形图图解应用全面了解病史，完整记录心律失常，确定基本心律，对心房波分析，全面了解病史，完整记录心律失常，确定基本心律，对心房波分析，QRSQRS波群分析，波群分析，P P波与波与QRSQRS的关系分析的关系分析第四节第四节 心电图药物试验心电图药物试验一、心得安实验一、心得安实验阻断交感神经活动亢进，鉴别器质性与功能性阻断交感神经活动亢进，鉴别器质性与功能性ST-TST-T改变改变二、潘生丁实验二、潘生丁实验潘生丁能扩张心脏血管，在狭窄血管处，血管已处于代偿扩潘生丁能扩张心脏血管，在狭窄血管处，血管已处于代偿扩张，潘生丁不能扩张，正常血管扩张后会引起盗血现象，张，潘生丁不能扩张，正常血管扩张后会引起盗血现象，心肌缺血会加重心肌缺血会加重三、阿托品实验三、阿托品实验加快房室传导，鉴别某些心律失常加快房室传导，鉴别某些心律失常病窦与窦缓的区别病窦与窦缓的区别窦缓与窦缓与2 2：：1 1窦房传导阻滞窦房传导阻滞第二章 其他心电学检查•第一节 动态心电图临床应用：临床应用： 识别一过性症状是否与心血管病变有关，心律失常诊识别一过性症状是否与心血管病变有关，心律失常诊治中的应用，冠心病诊治中的应用，心脏起搏治疗中的应治中的应用，冠心病诊治中的应用，心脏起搏治疗中的应用，医学科学研究方面的需要用，医学科学研究方面的需要•第二节 运动心电图负荷试验双倍二级梯运动实验、分级运动实验（踏车运动实验及活动双倍二级梯运动实验、分级运动实验（踏车运动实验及活动平板运动实验）平板运动实验）第三章 常见异常心电图知识•右房肥大右房肥大P P波波≥ ≥0.25mV0.25mV，，II II、、IIIIII、、AVFAVF明显明显V V1 1、、V V2 2导联直立，振幅导联直立，振幅≥ ≥0.15mV0.15mV。

P PV1V1双向振幅双向振幅≥ ≥0.25mV0.25mV，此，此种心电图常见于慢性肺源性心脏病，称种心电图常见于慢性肺源性心脏病，称“ “肺性肺性” ”P P波波•左房肥大左房肥大心房除极时间延长，常见于二尖瓣狭窄，称心房除极时间延长，常见于二尖瓣狭窄，称“ “二尖瓣二尖瓣” ”P P波，波，I I、、II II、、AVRAVR、、AVFAVF导联导联P P波＞波＞0.11s0.11s，，P P波多呈双峰，且后峰波多呈双峰，且后峰大于前锋，两峰间距大于前锋，两峰间距≥ ≥0.04s0.04s，，V V1 1导联呈正负双向波导联呈正负双向波•双房肥大双房肥大：：P P波表现为又高又宽波表现为又高又宽•右心室肥大右心室肥大1.RvRv1 1＞＞1.0mV1.0mV，，RvRv1 1+Sv+Sv5 5＞＞1.2mV1.2mV，，RaRaVRVR≥0.5mV≥0.5mV，，V V1 1导联导联R/S≥1R/S≥1，，V V5 5导联导联R/S≤1R/S≤12.V V1 1导联呈导联呈qRqR型型3.心电图右偏心电图右偏≥ ≥+90°+90°4.ST-TST-T改变改变•左心室肥大左心室肥大左室高电压：左室高电压：V V5 5、、V V6 6的的R R波大于波大于0.25mV0.25mV，，RvRv5 5+Sv+Sv1 1男＞男＞4.0mV4.0mV，女＞，女＞3.5mV3.5mV，，R RI I＞＞1.5mV1.5mV，， R RAVLAVL＞＞1.2mV1.2mV，， R RAVFAVF＞＞2.0mV2.0mV，，R RI I+S+SIIIIII＞＞2.5mV2.5mV•心电轴左偏，一般不超过心电轴左偏，一般不超过-30°-30°•QRSQRS波群延长波群延长>0.10s>0.10s，一般很少超过，一般很少超过0.12s0.12s•ST-TST-T改变改变•双侧心室肥大双侧心室肥大三种可能：左心室肥大掩盖右心室肥大，两者相互抵消，双三种可能：左心室肥大掩盖右心室肥大，两者相互抵消，双室肥大表现同时出现室肥大表现同时出现心电图分析方法心电图分析方法•通读心电图通读心电图•判断导联连接是否正确判断导联连接是否正确•观察观察P P波形态、极向、时限和频率，重点是波形态、极向、时限和频率，重点是II II、、IIIIII、、AVRAVR、、AVFAVF、、V V1 1导联导联, ,正常时为窦性心律。

正常时为窦性心律•测定测定P-PP-P或或R-RR-R间期间期•测定测定QRSQRS波极向、时限和振幅波极向、时限和振幅•测定心电轴测定心电轴•测定测定P-RP-R间期和间期和Q-TQ-T间期间期•比较比较P-PP-P间隔和间隔和R-RR-R间隔，找出心房律和心室律的关系间隔，找出心房律和心室律的关系•作出结论作出结论谢谢 谢谢 ！！。