糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规课件.docx

糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规（一）糖尿病酮症酸中毒【概述】糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis , DKA）是由于体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增 高引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，所致血糖及血酮体 明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现 的临床综合征严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常见的急 性并发症临床表现】1 .各种类型的糖尿病均可发生，常见的诱因有：①急性感染；②外源性胰岛索用量不当或突然大幅度减量或停 用；③饮食不当（过量或不足、酗酒等 ）；④胃肠疾病（呕吐、 腹泻等）；⑤创伤、手术；⑥妊娠、分娩；⑦精神刺激等； ⑧有时可无明显诱因，尤其在1型或重症患者2 .糖尿病患者常在上述各种诱因下发生酮症酸中 毒，按病情程度可分为轻、中和重度1）轻度者仅有酮症，无酸中毒，又称糖尿病酮症多数患者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状，逐渐或突然加 重，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡 等症状口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心 word完美整理版动过速(2)中度者除酮症外，尚有轻、中度酸中毒如未及时治疗，病情继续恶化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味(类似烂苹果味)，甚而出现脱水、尿量减少、四肢 厥冷。

可出现直立性低血压及休克(3)重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒(二氧化碳结合力低于 10mmol/L)出现少尿或无尿，并可出现神态淡漠，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷严重酸中毒者 呼吸受抑制，可危及生命诊断要点】1.各类糖尿病患者，原有症状在各种诱因、应激下 加重，有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本 症2 .实验室检查(1)血糖升高：常在16.7 〜33.3mmol / L(300 〜600mg /d1),若超过 33.3mmool /L(600mg/dl)多有高渗状态或肾功能障碍2)血酮体升高，多在 4.8mmol/L(50mg/dl)以上(3)血二氧化碳结合力和pH降低，剩余碱负值增大(>-2 . 3mmol/L),阴离子间隙增大等血钠、氯常降低，也可正常或升高补液后可出现低血钾血尿素氮和肌酎可轻、中度升高血清淀粉酶、门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转氨酶可一过性增高末梢血白细胞数常升高(4)尿糖、尿酮体阳性或强阳性，可有蛋白尿和管型尿5)其他检查：胸部X线检查有助于发现诱因或伴发疾病，心电图检查可发现无痛性心肌梗死，并有助于监测血 钾水平3 .昏迷时要除外低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病 昏迷、乳酸酸中毒。

治疗方案及原则】1 .胰岛素治疗(1)最常采用短效胰岛素持续静脉滴注开始时以 0.1U/(kg • h)(成人 5〜7U/h),控制血糖以 2.8 〜4.2mmol /(L • h)下降2)当血糖降至 13.9mmol / L(250mg / dl)时可将输液的生理盐水改为 5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素 比例为(2〜4): 1加入胰岛素，同时将静脉输注胰岛素的剂 量调整为 0.05 〜0.1U/(kg • h)3)至尿酮转阴后，可过渡到平时的治疗2 .补液(1)在开始 1~2小时内可补充生理盐水1000〜2000ml,以后根据脱水程度和尿量每4〜6小时给予 500〜1000ml , 一般 24小时内约补液 3000〜5000ml ,严重脱水但有排尿者可酌情增加(2)伴高钠血症(血钠高于 155mmol/L)、明显高渗症 状而血压仍正常者，可酌情补充 0.45 %低渗盐水， 直至血钠降至 145mmol/L3)当血糖下降至14.0mmol/L时，改用 5%葡萄糖生理盐水对有心功能不全及高龄患者，有条件的应在中心 静脉压监护下调整滴速和补液量，补液应持续至病情稳定、 可以进食为止3 .纠正电解质紊乱 (1)通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。

2)除非经测定血钾高于5.5mmol / L、心电图有高钾表现或明显少尿、严重肾功能不全者暂不补钾外，一般应在开始胰岛素及补液后，只要患者已有排尿均应补钾一般在血钾测定监测下，每小时补充氯化钾1.0〜1.5g(13〜20mmol/L) , 24小时总量约 3〜6g待患者能进食时，改为口服钾盐4.纠正酸中毒(1)轻、中度患者，一般经上述综合措施后，酸中毒可随代谢紊乱的纠正而恢复仅严重酸中毒[pH低于7.1或(和)二氧化碳结合力低至4.5〜6.7mmol / L(10 %~ 15%容积)]时，应酌情给予碱性药物如碳酸氢钠60mmol / L(5 %NaHCO3 100ml),但补碱忌过快过多2)当pH高于 7.1、二氧化碳结合力升至11. 2〜13. 5mmol / L或HCO3>10mmo / L时，即应停止补碱药物5.其他治疗(1)休克：如休克严重，经快速补液后仍未纠正，考 虑可能合并感染性休克或急性心肌梗死，应仔细鉴别，及时 给予相应的处理2)感染：常为本症的诱因，又可为其并发症，以呼 吸道及泌尿系感染最为常见，应积极选用合适的抗生素治 疗3)心力衰竭、心律失常：老年或合并冠状动脉性心 脏病者尤其合并有急性心肌梗死或因输液过多、过快等，可 导致急性心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一 旦发生应及时治疗。

血钾过低、过高均可引起严重的心律失 常，应在全程中加强心电图监护，一旦出现及时治疗4)肾衰竭：因失水、休克或原已有肾脏病变或治疗 延误等，均可引起急性肾衰竭，强调重在预防，一旦发生及 时处理5)脑水肿：为本症最严重的并发症，病死率高可 能与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快、补液过多等因素有 关若患者经综合治疗后，血糖已下降，酸中毒改善，但昏 迷反而加重，应警惕脑水肿的可能可用脱水剂、吹塞米和 地塞米松等积极治疗6)急性胃扩张：因酸中毒引起呕吐可伴急性胃扩张，用5 %碳酸氢钠液洗胃，用胃管吸附清除胃内残留物，预防吸人性肺炎处置】1 .对轻、中度病例，可在一般支持疗法的基础上，采用快速、短效 （正规）胰岛素10〜20U皮下或肌内注射，以后依据血糖水平分次给予，直至血糖降至14.0mmol / L以下时转至常规治疗同时应口服足量盐水或静脉滴注盐水，并 积极治疗诱因和并发症血糖控制理想，尿酮体转阴后可回 家继续治疗2 .重症病例是指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者在药物治疗的同时应给予吸氧、心电监测、计24小时出入量并完善相关检查应留院观察治疗并可收入病房继续诊治3 .对治疗后仍然存在严重脱水、酸中毒、休克、昏迷及严重脏器功能不全的患者可收入ICU。

注意事项】1 .少数糖尿病酮症酸中毒的患者可出现明显腹痛， 酷似急腹症，容易误诊，应予注意2 .糖尿病酮症酸中毒的患者合并肾功能严重损害时，尿糖、尿酮体阳性的程度和与血糖、血酮体不相称；重症患者缺氧时，乙酰乙酸被还原为B 一羟丁酸，此时尿酮体呈阴性或弱阳性在病情减轻后，B 一羟丁酸转为乙酰乙酸，使尿酮体转为阳性或强阳性，对这种与临床不相符的现 象应给予注意3 .对原有容量不足的糖尿病酮症酸中毒的患者，快 速补液不能有效升高血压时，可补充胶体液，并采用其他抗 休克措施对于老年或伴有心脏病、心功能不全的患者应在 监测的基础上调节输液速度和输液量4 .过多过快补充碱性药物可产生不利影响，可加重 昏迷和组织缺氧，加重低血钾和出现反跳性碱中毒。