呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施.docx

呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义：VAP是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%死亡率比普通病人高2-10倍通气的指佂：1. 心跳、呼吸骤停或意识障碍2. 呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35-40次/分＜6-8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失3. 血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2＜50mmH尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg;PaC02进行性升高，PH值动态下降诊断标准：1. 使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌2. 外周血白细胞总数升高或较原先增加25%3. 肺泡动脉氧分压差升高4. X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于10（6次方）/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个临床肺部感染严重性评分：VAP发生的相关因素：口咽部及胃内容物的误吸。

在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸健康人胃液PHk2,基本处于无菌状态机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高,>4时，病原微生物则在胃内大量繁殖1. 免疫功能降低气管切开及切管插管等人工建立,导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道2. 体位的影响仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP—个独立的危险因素平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性呼吸机管路的污染呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。

3. 病房空气消毒不彻底医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源4. 手污染由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%特别是机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP,尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染VAP的预防措施：1.ICU的管理ICU的患者进行侵入性的操作较多应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22C左右，相对湿度50%〜60%每月进行细菌学检测,ICU空气菌落<200cfu/m3，物体表面<5cfu/cm2对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离2. 提高医护人员的防范意识,加强无菌操作ICU应严格限制人员流动,实行无陪护制度进入ICU人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。

3. 呼吸道管理(1) 气管导管套囊的管理导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固,同时达到合理密闭而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气套囊内气量一般注入5ml左右,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2.7〜4.OkPa漏气或充气不够均可致通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒2) 机械通气病人的细菌监控院内感染科的专职人员,定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。

对患者的痰液进行细菌培养,为临床提供控制感染的可靠资料,有利于制定合理的预防治疗方案有效吸痰有效吸痰是保持呼吸道通畅,确保机械通气效果的关键在临床实践中,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰根据患者需要适时吸痰,可减少吸痰次数,从而减少对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生VAP的机会降低每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征3) 呼吸道湿化加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用4. 体位的护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分为有效预防VAP的发生,可将床头抬高30°〜40°在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸5. 营养及饮食的护理加强营养,提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗,及时纠正水和电解质、酸碱失衡。

应用各种免疫调节剂和免疫增强剂,加强心、肺慢性疾病的治疗和康复保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管，每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位,检查胃内有无潴留,如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲,鼻饲后30min内不宜翻身、叩背、吸痰等若患者突然出现呼吸道分泌物增多时,应警惕有无胃内容物反流误吸6. 口腔护理口腔内细菌繁殖迅速，应保持清洁，以减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率,减少细菌数量来维持口腔的防御体系口腔护理液的选择主要依据口腔pH值,pH>时可选用2%〜3%硼酸溶液;pH<7时可选用碳酸氢钠溶液；pH中性时选用1%〜3%过氧化氢溶液或生理盐水一般不主张常规使用抗生素涂口腔，以防口腔内耐药菌株的产生7. 适时去除有创性装置和器具尽量缩短通气时间，如有可能应尽早拔除气管导管，减少细菌在生物膜内定殖，降低VAP的发生8. 心理行为干预按照现代护理观念，创造安全舒适的治疗环境，使患者处于一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的房间的设置、温湿度、光线、声音、床单位、呼叫器、各种管道、电极片等可对患者造成不良刺激，通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激，有利于患者对环境的适应。

有资料表明，81%的患者感觉不能说话是非常痛苦的因此，建立新的护患沟通方式是十分必要的护士应教会患者用手势、表情或简单的点头、摇头等表达问题，对有一定文化、手能活动的患者，书写是一种十分有效的交流方法，能提供重要的病情信息护理人员应及时识别和满足患者的需求，并运用语言、文字、体语（如微笑的面容、关切的目光及轻柔的操作）向患者传达信息，以增强患者治愈信心、增加对护理人员的信任,将患者的不良心理减至最轻综上所述：VAP主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素，预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植增加机体免疫力，严格洗手和无菌操作，降低感染环节,增加宿主的廓清机制，切断外源性传播途径，限制应激性溃疡防控等，综合性措施，可有效降低VAP的发生1.危险因素分析2.1.1年龄及基础疾病①年龄＞60岁，年老体弱的机械通气患者，因其机体抵抗力较低，较其他人群更容易发生肺部感染；②患有慢性阻塞性肺病（COP）肺部感染、多脏器功能衰竭等严重疾病是引起VAP的重要因素；③存在误吸高危因素，如：手术麻醉、重置气管插管和肠内营养的患者4.3. 1.2与机械通气治疗相关的因素①气管插管或切开破坏了上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能，是细菌进入下呼吸道的主要途径。

②机械通气时，定期将气囊放气，分泌物可进入下呼吸道引起肺部感染③呼吸机管路中冷凝水反流至湿化罐，使湿化的细菌气体经吸气回路直接进入下呼吸道，导致VAP的发生6.4. 1.3胃部逆行感染长时间留置胃管及仰卧体位，并使用镇静剂，吞咽活动受到抑制，食管下段括约肌松弛；同时气管导管的压迫亦削弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，进入下呼吸道引起感染8.5. 1.4消毒隔离及无菌操作制度不严格ICU是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小医务人员如未能执行消毒隔离及无菌操作原则，可致交叉感染，特别是在吸痰操作中，操作者可将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道，还会因操作不当使气管黏膜损伤而使致病菌侵入10.2.护理措施12.2.1预防VAP的一般性护理措施14.2.1.1严格执行消毒、隔离制度病房内加强空气消毒，有条件的可行层流净化消毒；严格控制进入ICU人员的数量；实行医院感染、微生物检测的通报制度，早期识别院内感染趋势，及早预防；对已查出VAP感染的患者，根据情况应采取相应的隔离措施，以免发生交叉感染16.2.1.2提高医护人员防范意识，加强无菌操作观念VAP感染预防的关键是医务人员思想上的高度重视，定期组织护理人员进行专业知识及操作技术培训，提高医护人员对VAP感染危害性的认识，在临床护理操作中严格执行无菌技术原则，是预防VAP感染最有效的措施。

18.19.2.1.3加强营养支持凡使用机械通气的患者，应给予足够的营养支持，可选用胃肠外营养、胃肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，以提高机体抵抗力从预防的角度看，肠内营养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜萎缩引起的反流20.2.1.4预防胃逆行感染病情允许情况下将床头抬高30°~45°,以减少胃内容物反流；经常检查是否有胃内潴留，注意有无腹胀及肠鸣音情况，并遵医嘱使用胃动力药物22.2.2与机械通气相关的护理24.21. 2.2.1呼吸机管道及相关物品的管理呼吸机管道是患者呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要污染源应加强对呼吸机管路系统的管理及消毒，呼吸机设备应做到专人管理，每24h更换1次管路；湿化罐和雾化器内雾化液应及时倾倒，冷凝水集结瓶应置于管路最低位置并及时倾倒，以防反流26.27.2.2.2气。