内科学：心力衰竭.ppt

心力衰竭心力衰竭Heart failure HFHeart failure HF1主要内容一、心力衰竭的概要2二、慢性心力衰竭的诊断与治疗四、急性心力衰竭的诊断与治疗三、心力衰竭的最新治疗进展定义是由于心泵功能障碍导致心输出量绝对或相是由于心泵功能障碍导致心输出量绝对或相对减少，静脉系统淤血及动脉系统灌注不对减少，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症侯群（综合征）足的一组心脏循环症侯群（综合征）正常收缩功能障碍舒张功能障碍3一、流行病学一、流行病学•曾住院治疗的曾住院治疗的HFHF患者年均死亡率高达患者年均死亡率高达30% - 30% - 50%50%仅有25%25%的男患者和的男患者和38%38%的女患者生存率的女患者生存率达达5 5年 •我国我国HFHF患者的住院数量占同期心血管疾病的患者的住院数量占同期心血管疾病的20%,20%,但死亡数量却占但死亡数量却占40%40%HFHF的生存率甚至低的生存率甚至低于许多恶性肿瘤于许多恶性肿瘤•HFHF死亡原因依次为：泵衰竭（死亡原因依次为：泵衰竭（59%59%）、心律失）、心律失常（常（13%13%）、猝死（）、猝死（13%13%）。

4二、HF的病因和发病机制1. 心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）5诱因•感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心内膜炎•心律失常：房颤最多见•水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快•过度劳累•环境、气候急剧变化•治疗不当：洋地黄用量不足•高动力循环：严重贫血、甲亢•肺栓塞•原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血6心力衰竭的类型心力衰竭的类型•左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰•急性和慢性心衰急性和慢性心衰•收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰7三、临床表现1. 症状• 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性 呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿• 咳嗽、咳痰、咯血• 心输出量: 疲劳、乏力、神志异常• 少尿、肾功能损害左心功能不全8 2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音9右心功能不全1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿10四、实验室检查•胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血•UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A＞1.2•血流动力学：PCWP12mmHg•右心衰：周围静脉压升高＞15cm H2O11五、诊断标准•慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断•慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全•心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期•病因诊断12 心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。

一般体力活动不引起体力活动不受限制一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限休息无症状，一般体体力活动轻度受限休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限休息无症状，轻微活体力活动明显受限休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失休息亦有症状，体力活动能力完全丧失休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：需要特殊干预治疗期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 13七、治疗治疗目的 缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重14治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植15①排钾利尿剂：• 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞） 口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常• 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压②保钾利尿剂：• 螺内酯（spironlactone，安体舒通） 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾1.利尿剂162. ACE抑制剂•①ACEIn注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用n副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：CRF （肌酐>225μmol/L） 、妊娠、 高钾（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄17•②ARB•机制： 阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI•注意事项： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 •常见副作用：低血压、高钾、BUN183.醛固酮受体拮抗剂•机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后• 使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 与ACEIs、ARBs联合应用,注意监测血钾和肾功能 基础血钾>5.0mmol/L禁用 • 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时• 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，1～2次/日194.-阻滞剂 • 机制：抑制交感神经过度兴奋• 注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后 靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分• 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化• 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、严重急性心衰205. 强心剂洋地黄类非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在较少用216. 扩管剂机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷n类n 扩张静脉：硝酸酯类n 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂22心衰治疗的最新进展1.1.钙增敏剂钙增敏剂--------左西孟旦左西孟旦•左西孟旦左西孟旦(Levosimendan) (Levosimendan) 为钙增敏药为钙增敏药, ,具具有增加心脏功能及扩血管作用。

短期使用有增加心脏功能及扩血管作用短期使用能改善血流动力学参数和临床状态治疗能改善血流动力学参数和临床状态治疗急性急性HFHF方面已获得较好效果方面已获得较好效果 •可能机制是可能机制是: ①: ①钙增敏作用钙增敏作用, ,能在不增加细能在不增加细胞内胞内CaCa2+2+浓度条件下浓度条件下, ,加强心肌收缩性加强心肌收缩性, ,可避可避免胞内免胞内CaCa2+2+过高所引起的不良后果过高所引起的不良后果, ,节约部节约部分供分供CaCa2+2+ 转运所耗能量转运所耗能量; ②; ②开放钾通道而开放钾通道而扩张血管扩张血管232. 2. 基因重组人脑钠肽（新活素）基因重组人脑钠肽（新活素）•短期静脉用药可迅速短期静脉用药可迅速降低心脏前后负荷，改善血降低心脏前后负荷，改善血液动力学和呼吸困难及全身情况液动力学和呼吸困难及全身情况，可能发生低血，可能发生低血压不良反应，减量后血压可恢复正常，用于肾功压不良反应，减量后血压可恢复正常，用于肾功能不全患者不引起肾功能恶化，安全性和耐受性能不全患者不引起肾功能恶化，安全性和耐受性良好但目前尚无证据证明其降低良好但目前尚无证据证明其降低HFHF患者死亡率。

患者死亡率 •应避免剂量过大发生低血压不良反应，甚至损害应避免剂量过大发生低血压不良反应，甚至损害肾功能基因重组人脑钠肽可作为急性失代偿肾功能基因重组人脑钠肽可作为急性失代偿HFHF患者的辅助治疗患者的辅助治疗243.3.心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗•（（cardiac resynchronization therapycardiac resynchronization therapy CRTCRT）） •19251925年年WiggerWigger就记录到与心房起源的激动就记录到与心房起源的激动相比相比, ,心脏其他部位起源的激动引起的活动心脏其他部位起源的激动引起的活动皆导致左心室收缩峰压降低、压力积分降皆导致左心室收缩峰压降低、压力积分降低因此, ,认为认为正常的心脏激动顺序及之后正常的心脏激动顺序及之后规律的心脏收缩模式对维持最佳的心功能规律的心脏收缩模式对维持最佳的心功能是必要的是必要的 25•CRTCRT通过增加左室充盈时间；减少室间隔的不通过增加左室充盈时间；减少室间隔的不协调运动；纠正后乳头肌功能不全协调运动；纠正后乳头肌功能不全, ,减少二尖减少二尖瓣反流；减少室内分流瓣反流；减少室内分流, ,逆转左室重构，心脏逆转左室重构，心脏缩小缩小 ；；改善甚至逆转心肌纤维化；恢复正常改善甚至逆转心肌纤维化；恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，增加心输的左右心室及心室内的同步激动，增加心输出量出量；还可降低住院率和总死亡率；还可降低住院率和总死亡率。

26•CRTCRT适用于适用于：：LVEF≤35%LVEF≤35%、左室舒张末期内、左室舒张末期内径径≥≥55mm55mm、优化药物治疗后、优化药物治疗后NYHANYHA心功能仍心功能仍为为ⅢⅢ或或ⅣⅣ级，且心脏不同步（级，且心脏不同步（QRSQRS＞＞120ms120ms）的窦性节律患者的窦性节律患者CRTCRT后仍需继续后仍需继续应用抗应用抗HFHF药物治疗药物治疗 27•埋藏式心脏除颤复律器埋藏式心脏除颤复律器（（ICDICD））•中度中度HFHF患者半数以上死于室性心律失常所患者半数以上死于室性心律失常所致的猝死临床试验显示致的猝死临床试验显示ICDICD可以改善可以改善HFHF患患者的生存率，尤其是中度以上者的生存率，尤其是中度以上HFHF患者•CRT-DCRT-D兼并兼并CRTCRT和和ICDICD的功能的功能284. 4. 机械辅助装置机械辅助装置（（LVADLVAD）） •应用机械或生物机械手段辅助或替代心室应用机械或生物机械手段辅助或替代心室的泵功能，用于治疗严重的泵功能，用于治疗严重HFHF患者在等待心患者在等待心脏移植手术时脏移植手术时取代心脏的泵功能取代心脏的泵功能的方法。

的方法在接受在接受LVADLVAD治疗的患者，部分心肌细胞恢治疗的患者，部分心肌细胞恢复其收缩和舒张功能，在心脏术中或术后复其收缩和舒张功能，在心脏术中或术后严重低心排血量、心源性休克、及心脏移严重低心排血量、心源性休克、及心脏移植前需过渡治疗的患者取得了较好的效果植前需过渡治疗的患者取得了较好的效果 29 5.心脏移植 绝对适应症：•心衰引起的血流动力学障碍 •难治性心源性休克 •明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 •峰耗氧量低于10 mL/(kg•min)达到无氧代谢• 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI•所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 30急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰31病因： 急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 32临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：>30mmHg 需与支气管哮喘鉴别33同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.1134•高流量吸氧：酒精抗泡沫•减少静脉回流：坐位、两腿下垂•镇静：吗啡、地西泮（安定）•利尿：静脉速尿•血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油•强心甙：西地兰•氨茶碱、皮质激素•机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管•血液滤过（CVVH）治疗35复习思考题 1、心功能不全如何分型? 2、慢性心功能不全有哪些常规治疗措施？ 3、急性左心功能不全应如何抢救？3637谢谢！。