欣百达案例分享(吴人钢).doc

欣百达案例分享 扬州五台山医院吴人钢§ 一般资料：（男性患者，37岁，已婚） § 主诉：Ø 头痛，胸闷心慌、焦虑不安两年，加重两周 § 现病史：Ø 两年前工作岗位调动，一时不能适应，当时一度出现失眠，经自我调整好转；之后不久就有头痛头晕现象，时常感觉胸闷心慌，胃部不适，十分不安在当地医院做了全面检查（头颅CT,24小时心电监测，胃镜、肠镜等）都无明显异常，服用一般药物效果不好，期间又去南京、上海等地诊治，也没有什么结果每天度日如年，恐慌不安严重时有轻生念头不能正常工作和与人交往近两周加重，又出现失眠、早醒、紧张恐惧、四肢发抖，肢体无力等现象，转本院诊治 § 过去史：Ø 十年前做“阑尾切除术”，无肝炎 结核等传染病史 § 个人史Ø 平时个性外向 、好强，大学文化 ，喜欢象棋§ 家族史Ø 母亲有“神经衰弱”病史余（—） § 辅助检查: 血常规和生化检查指标正常 心电图正常 胸部和头颅CT检查正常§ 精神检查：情感低落，表现悲观绝望，有度日如年的感觉；思维迟缓，感觉“脑子里进水了”；表现懒散，不想上班，害怕困难，意志减退；有睡眠障碍，头痛，胃部胀痛，心慌等躯体症状，有波动性。

有疑病观念，未引出幻觉妄想症状有自知力 HAMA得分29分（重度焦虑）SCL-90检查提示：躯体症状，焦虑症状为重度反应；抑郁和人际敏感为中度反应病史特点: 有应激过程，情绪改变有波动性，躯体症状突出,症状有晨重晚轻的变化§ 核心症状： 情绪低落 兴趣减少 悲观有灾难性思维§ 伴发症状： 焦虑症状 坐立不安 疑病症状§ 生物症状：睡眠障碍 多种躯体功能障碍，如性功能 消化功能减退诊断及鉴别诊断抑郁症（重度）伴有焦虑症状鉴别诊断：1 双相障碍，整个病程中无明显的兴奋症状；但存在易感因素，治疗中需要动态观察2 精神分裂症，无幻觉妄想症状，思维不荒诞3 器质性疾病，无躯体疾病存在，各项临床检查指标正常，无意识障碍4 神经症，症状有波动性，晨重晚轻现象，有早醒 ，症状表现以悲观抑郁为核心，心因刺激不突出，无明确的人格障碍病人感受或对病人的感性描述（补充）病人对自己的躯体不适感十分恐慌，消极悲观，对自己患了抑郁症不能接受，怀疑治疗，没有信心治疗方案：度洛西汀（欣百达）配合CBT治疗流程（1）时间治疗方案症状转归第1周欣百达 60mg/qd舒必利 0.05mg/qd唑吡坦 10mg/qdCBT睡眠有所改善。

焦虑情绪好转有头昏现象（3天）早期配合小剂量舒必利以减轻消化道症状睡前服用唑吡坦改善睡眠第2周 欣百达 60mg/qdCBT心慌胸闷症状改善，情绪开始乐观，早醒症状改善第3周欣百达 60mg/qdCBT头痛症状消失，开始正常工作，开始和朋友交往饮食正常 治疗方案说明欣百达 60mg/qd早期足量治疗症状改善明显增强患者信心 治疗流程（2）时间治疗方案症状转归第4周欣百达60mg/qdCBT 情绪症状基本好转，有时会有心慌感觉。

有点担心药物依赖第5周欣百达 60mg/qdCBT症状基本消失第6周欣百达 60mg/qdCBT 症状基本消失第7周欣百达 60mg/qdCBT症状基本消失第8周欣百达 60mg/qdCBT症状基本消失治疗后病人转归患者第三周开始恢复正常工作，正常交友，参加社交活动第五周症状基本消失，各项生化指标复查正常目前治疗已三个月，继续欣百达60mg/d治疗治疗心得和思考1．躯体化症状突出的患者，早期易被误诊需要提高综合医院医生对心理疾病的诊断和治疗技能2. 正确合理选择药物很重要，治疗早期阶段就需要配合CBT治疗，提高依从性同时需要动态调整，个性化治疗3. 足量足疗程治疗十分关键4. 一般这样的患者，不认为自己是心理疾病，得了抑郁症；不愿意到专科医院求治，存在病耻感需要加强患者和民众心理健康知识的普及教育。