处方(医嘱)用药评价方法.ppt

处方（医嘱）用药评价方法内容提要 • 一、处方（医嘱）来源 • 二、审核方式 • 三、质量审核依据 • 四、审核标准 （一）形式审核标准 （二）质量审核标准 • 五、工作方法 • 六、处方（医嘱）点评方式• 《处方管理办法》 • 第8条、第10条对处方的书写规范 作了明确规定； • 第19条对药剂人员审核处方用药的 合理性提出了详细的指导意见• 卫生部要求医院授予药师： • 考评权，对不合理用药的处方进行 点评，定期公示； • 对不合理用药的医嘱提出合理建议 ； • 医院必须采取对医生合理用药综合 评分，结果与效益工资挂钩等措施 ，这样才能够对合理用药起重要作 用• 医院每日会产生大量处方（医嘱） ，其中包含许多与用药有关的信息 ，如将这些信息收集、整理后反馈 给临床医师，或做成网络数据服务 于临床，将具有积极的意义 • 必须制订的处方审核制度，将工作 重点逐步由对处方书写规范的审核 转向用药合理性(即用药适宜性)的 审核 虽然目前药师所提供的信息与 医师迫切需要的“病人针对性的用 药信息”还存在一定差距，但药师 在搜集这些信息的同时所积累的经 验和知识是开展药学服务的基础 同时，这项工作本身就可作为医院 药学服务的一部分。

在大力提倡药学服务的背景下，药 师所从事的属于信息情报的奠基工 作，需要服务于医、护、患的网络 平台的配合，这是当前的首要任务 一、处方（医嘱）来源• 门诊全部处方 • 住院处方（医嘱）； • 注意来源： • 合法性 • 时效性• 每月不合理用药处方登记记录为 临床提供有价值的信息、数据参考 、用药建议，是药学工作的重要内 容 • 注意：门诊处方，大部分用药针对 的是一些较轻病例和属于经验用药 范畴的病例 二、审核方式• ⑴形式审核：即对“处方书写规范”的审核， 包括无临床诊断、剂型错误或未写 剂型、规格错误或没有、用法错误 (无此项、无用法标志或中英文不 匹配)、单张处方药品种类超过5种 、涂改• ⑵质量审核：对“用药适宜性”的审核，包 括重复用药、诊断与用药不符、用 法用量欠妥、存在相互作用、抗感 染药物• ⑶不合理用药处方：质量审核中出现的问题处方 • ⑷不合格处方数：形式审核和质量审核中出现 的问题处方总数三、质量审核依据• 1.诊疗常规和治疗指南及文献资料 （文献资料介绍方法应该备案） • 2.药品说明书和《临床用药须知》 • 3. 如遇文献资料与药品说明书不符 ，一般以药品说明书为准。

如治疗 指南与药品说明书不符，以新的治 疗指南为准文献矛盾，看谁新 ，注意样本大小等）• 3. 各种相关法律法规如《处方管理 办法(试行)》等 • 4. 考虑有些药物受食物或酒精、饮 料，中、西药相互作用的影响，以 及药物与某些疾病相抵触的现象等 因素影响的方面 • 5.重点对抗菌药物的适宜性进行审 核四、审核标准• 制订审核标准依据：《处方管理办 法》 • （一）形式审核标准 • 1.处方内容与格式规范： • ⑴前记：费别、患者姓名、性别、 年龄、门诊或住院病历号，科别或 病室和床位号、临床诊断、开具日 期等• ⑵正文：药品名称、规格、数量、 用法用量 • ⑶后记：签名和/或加盖专用签章 ，药品金额• 2.处方书写规则：清晰度好 项目完 整 • 1）处方用笔不能用红笔或铅笔（ 要保证保存效期内不退色）； • 2）项目填写完整修改签字； • 3）处方要与病历记录相一致药物 质量文书的完整性与严肃性； • 4）中药饮片要单独开具；• 2.处方书写规则： • 5）每张处方不超过5种需超过5种 者注明理由、签名 • 6）每张处方只限于一名患者的用 药 • 7）修改处方必须在修改处签名及 注明修改日期。

• 2.处方书写规则： • 8）处方一律用规范的中文或英文 名称书写 • 不得自行编制药品缩写名或用代号 • 书写药品名称、剂量、规格、用法 、用量要准确规范• 2.处方书写规则： • 9）年龄必须写实足年龄，婴幼儿 写日、月龄必要时，婴幼儿要注 明体重西药、中成药、中药饮片 要分别开具处方 • 10）中药饮片处方的书写，可按君 、臣、佐、使的顺序排列；药物调 剂、煎煮的特殊要求注明在药品之 后上方，并加括号，如布包、先煎 、后下等；对药物的产地、炮制有 特殊要求，应在药名之前写出• 2.处方书写规则： • 11）用量一般应按照药品说明书 中的常用剂量使用，特殊情况需超 剂量使用时，应注明原因并再次签 名 • 12）处方医师的签名式样和专用签 章必须与在药学部门留样备查的式 样是否相一致，改动是否重新登记 留样备案• 3.药品名称要求 • 1）用中、英文不用拉丁文； • 2）不准自行编写药品缩写或代号 缩写名全国公认； • 3）使用通用药品或研发公司专利 药品名（采用通用药名是WHO制 定合理用药指标之一；防止用药失 误商品名称多而乱） • （二）质量审核标准 • 1. 剂量、数量、剂型单位书写规则 • 1）剂量与数量用阿拉伯数字书写 ； • 2）用法定的剂量单位、剂型单位 用片、丸、粒、包（袋）等； • 3）规格或剂量书写要规范如 0.5mg不能写成.5mg； • 4）用法用量的书写应具体明确； • 5）不得使用“遵医嘱”、“自用” 等 含糊不清字句； • 目的：安全用药，避免用药失误； 用法、用量便于对处方审核防止用 药失误； • “遵医嘱”、“自用”形式书写：• 在门诊：表示用法、用量医师已告 知患者药师又无法回答，发药时明 确用药交待是药师职责，药师失去 了对处方审核权和告知患者用药知 情权。

• 在病房：表示已将药品用法用量告 知护士或病人，同样存在用药不安 全因素药师无法审核• 2. 处方用量 • 1）急诊处方一般3日量：有时不易 确诊需临床观察 此时给药是对症 治疗、缓解症状；一过性疾病如某 些一般ADR • 2）处方一般7日用量：7日用量已 可算作一个疗程，7日后复诊、根 据病情恢复情况再用、停药或调整 用药• 2. 处方用量 • 3）明确用药量可酌情延长的适应 范围：主要指慢性病患者、老年人 群；特殊情况（行动不方便病人、 肿瘤患者的某些辅助用药、某些外 地病人回当地治疗当地又无此药） • 2. 处方用量 • 4）特殊管理药品处方用量：特殊 管理药品中麻醉药品一般疼痛患者 要严格控制用法、用量； • 癌症病人则应放宽用量和用药次数 的限制改善生存质量；• 原则：使用可放宽管理要严格；看 病或凭病历、处方领取麻醉药品时 要挂号、有病历记录、有医师开具 处方，收回用过空针药瓶，严防注 入社会• 3.处方用药适宜性进行审核 • 1）对规定必须做皮试的药物，处 方医师是否注明过敏试验及结果的 判定； • 2）无指征用药物情况：处方用药 与临床诊断的相符性；辩证施治用 中成药的情况； • 3）剂量、用法； • 4）剂型与给药途径；• 3.处方用药适宜性进行审核 • 5）是否有重复给药现象； • 6）联合用药的合理性：是否有潜 在临床意义的药物相互作用和配伍 禁忌。

• 7）抗生素使用的合理性； • 8）超常规用药的合理性； • 3.处方用药适宜性进行审核 • 审核处方用药的适宜性： • 1）根据临床诊断、患病人群、所 患疾病审核处方所选药品、剂型、 剂量、用药途经、用法、适应证、 疗程等的适宜性； • 2）纠正用药失误或不当，促进合 理用药 五、工作方法五、工作方法 • 1.审核工作分为3个阶段 • 摸索阶段(1月～3月)： • 重点在“形式审核”摸索阶段，主要 从处方书写角度分析处方质量，以 为提高处方质量提供服务这是因 为，从处方书写不规范的原因分析 ，约有50％的缺陷处方源于医师对 药品性能及新进药品名称、规格、 包装、剂型及用法用量无知或不熟 悉• 摸索阶段(1月～3月)： • 这一阶段，药师应配合医院相关部 门检查对处方书写的要求，制订统 一的处方格式，加强与各科医师联 系，规范处方的书写• 发展阶段(4月～6月) ：在“形式审核”的基础上加大对 处方“用药适宜性审核”，即“质量 审核”的力度 • 工作框架形成阶段(6月以后)：与医院相关科室共同总结、完 善修订统一的标准、规章制度• 2.审核方法：依据审核标准列出形式审核和 质量审核的各个项目，将其制成 Excel表格。

每日处方由专人依照 表格逐项审核处方并记录，以月为 单位自动汇总• 3. 点评处方（医嘱）应有临床治疗 思维 • 临床思维：指在提供医疗服务过程 中，医务人员注重患者本身、特别 是患者治疗结果的一种思维过程； • 药学思维：指在提供药学服务过程 中，药师注重药物本身的性质，特 别是药理、药动、药物相互作用、 不良反应和药价等内容的一种思维 过程• 临床思维与药学思维最本质区别： • 临床思维：注重患者在治疗过程中 的各种反应，以临床指标来衡量药 物治疗的效果； • 药学思维：侧重于理论上的研究结 果，注重用药的精确性、完美性， 但缺乏与患者临床症状、指标的结 合药学思维实际上是和临床脱离的 在这一点上，药师们对自身知识 结构的偏窄问题，在用药评价中应 有清醒的认识 • 1）治疗思维 • ①作出临床诊断，只是完成了临床 思维过程的一个阶段临床思维的 根本目的不在于单纯得出诊断，而 在于治疗病人通过治疗对临床诊 断进行检验，并修正与发展 • ②限于各种条件，临床诊断一般是 在资料不十分充分的情况下做出的 ，带有假说的性质；即使某一诊断 得到特异性检查的证实，医生也不 可能确知该病在病人体内引起的全 部变化；因此诊断有待于治疗实践 的验证和充实，药师在点评处方（ 医嘱）应有注意。

• ③应当把治疗看成是对疾病认识过 程的继续，医生根据临床诊断所采 取的治疗措施带有验证与一定的试 探性质，需要按照治疗中的反应对 所做的诊断反复审查、评价 因 此，药师在点评处方（医嘱）应注 意 • ④医生采用的治疗措施，就其预期 效果而言，不外乎三大类：消除病 因（对因疗法）、缓解症状（对症 疗法）和改善一般状况（支持疗法 ）医生在制订治疗方案时，必须 考虑到多方面的情况：病因、病理 变化 • ⑤治疗应贯彻“少而精”的原则 制订可行的最佳治疗方案 不仅要考虑近期疗效，还要考 虑远期的预后影响，包括疾病的复 发及播散，生存质量等 因此， 药师在评价长疗程用药应注意• ⑥在实施治疗方案的过程中必须尽 可能地调动病人的主观能动性 治疗和康复的过程需要得到病 人最大限度的配合，要善于使治疗 方案成为医患双方共同努力的目标 ，应注意病人的依从性 • ⑦发现治疗中的问题，分析其优缺 点，努力改进已有的疗法，探索新 的有效疗法，是临床医生和药师的 责任，也是药物治疗中的临床思维 • ⑧现代医学的进步，创造了许多行 之有效的治疗方法，临床各科专著 多有记载但是应该看到，和我们 对于疾病的认识水平相比，和保障 人类健康的实际需要相比，现有的 治疗手段和效果都还有很大的差距 。

• 2）影响用药评价的思维 • ①主观性思维：诊断是医生对疾病 的认识过程临床医生通过详细的 询问病史和全面的体格检查充分的 占有资料，是形成正确诊断的前提 和保证感性材料收集得不全面， 不详细，医生就无法在此基础上形 成正确的诊断与治疗• 处方（医嘱）用药评价应防止用药 评价主观性思维，如长期以来的观 点认为，用强心甙期间忌用钙剂 但对伴有低钙的心衰患者，合用是 完全必要的，因为强心甙的正性肌 力作用依赖于钙离子，在心肌兴奋 －收缩偶联过程中，钙离子起着关 键性作用，细胞外液缺钙时心肌收 缩无力，可减弱强心甙的作用，中 度高血钙对心肌兴奋性有微弱影响 ，重度高血钙才增加心肌兴奋性， 引起心律失常当心衰患者伴有明 显低钙时，心肌收缩力及强心甙的 作用可能减弱，缓慢滴注钙剂反而 有利于纠正上述异常 • 药师的治疗思维是先入为主，主要 是指不从患者客观实际出发，而是 从自己头脑里固有的框框和成见出 发，对客观事实视而不见，听而不 闻。