《2020NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读.docx

《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死 亡的主要原 因2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN ）公布了"2020宫颈 癌临床实践指南第一版〃为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解 读指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌不包括神经内分泌癌，小 细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型1新版指南主要更新1.1初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式早期子宫颈 癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创 为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据1 • 2手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据） 删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可 采用不同手术入路的临床试验13推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1 ）筋膜夕卜子宫切除术（A型）：经 阴道或开腹或微创2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹3）根治性 子宫切除术（C1型）：开腹1.4 新增前哨淋巴显影中陀ID朵青绿（ICG ）被证明不亚于异磺胺蓝染料超 分期步骤目前缺乏标准。

1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的 患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估1.6 其他手术路径FIGO 2018 I B3/nA2/niCr期手术分期方法删 除腹膜外或腹腔 镜切除路径1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1~ 5个者可考 虑消融治疗（2B类）1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度1 • 9基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和 （或）NTRK基因融合检测1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类dECC）定义的形态学特 征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌子宫颈腺癌浸润 的组织学类型评估是一个新兴的概念，文献报道了 3种具有临床意义组织学类 型A型浸润具有极好的生存率，且无淋巴结转移或复发（表现为边界清楚的腺 体、圆形轮廓、无单个细胞、无间质增生反应、无淋巴脉管浸润）1.11 脚注修订前哨淋巴结超分期通常需要对SLN进行连续切片，并复查多个HE染色切片，同时所有切片进行或不进行细胞角蛋白免疫组化染色前哨淋巴结超分期尚无标准方法。

1/12影像学评估 推荐对工I B1期的无生育要求患者进行正电子发 射计算机断层显像（PET-CT ）（首选）或胸部/腹部/盆腔CT或正电子发射磁共振成像（PET-MRI）检查IB1 ~IB2保留生育功能患者行PET-CT （首选）或胸 部/腹部/盆腔CTo3复发或转移性化疗一线首选方案去除顺钳/紫杉醇、卡钳/紫杉醇、拓扑替康 /紫杉醇/贝伐单抗、拓扑替康/紫杉醇，均列入其他推荐方案中二线化疗新增： 拉罗曲替尼或恩曲替尼可用于NTRK基因融合阳忸中瘤（2B类）1.14 旧1 ,旧2和HA1采用盆腔EBRT+近距离放射治疗士含钳同步化疗方案中删除（A点总剂量：80〜85Gy ） I B3和HA2期采用 盆腔EBRT+同步放化疗〃 +近距离放射方案中删除（总A点剂量n 85Gy） o1.15 同步化疗顺钳加氟尿嚅噪不再推荐作为同步化疗方案1.16 细胞学复查可用于检测下生殖道不典型增生及免疫功能低下患者，但其在预测复发尤其无症状患者的价值有限2手术分期采用2018国际妇产科联盟（FIGO ）手术分期（详见本刊2019年第3期FIGO指南解读），影像学和手术病理评估均纳入分期3手术原则3.1 锥切和单纯子宫切除术《即筋膜外子宫切除术）保留生育功能者，IA1期淋 巴脉管间隙无浸润可行锥切，切除部分子宫颈及子宫颈管组织。

切缘至少有 3mm的阴性距离锥切切缘阴性是指无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变，至 少3mm阴性推荐冷刀锥切，也可以采用环形电切术rLEEP ），应尽量整块 切除，保持标本的完整性小心操作以减少电器械对组织边缘的影响切除组织 的形状和深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应位于子宫颈管的可疑浸润 性腺癌与原位腺癌，锥切应设计成一个窄长锥形，延伸至子宫颈内口以避免遗漏 子宫颈管病变不保留生育功能者，经锥切确诊的IA1期淋巴脉管间隙无浸润者 可行单纯子宫切除术I A1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，保留生育者可行锥切加 前哨淋巴结显影不保留生育按IA2处理，行改良根治性子宫切除术加双侧盆腔 淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）O3.2 根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）是IA2至ijl B2及部分I B3 ~ HA1期的首选治疗方法相比筋膜外子宫切除术切除了更多宫 旁组织，包括部分主韧带、宫舐韧带和阴道上段和盆腔淋巴结，必要时切除腹主 动脉旁淋巴结根治性子宫切除术的标准术式是开腹入路（1类）前瞻性随机 对照试验表明，微创根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术相比”无病生存 率（DFS ）和总体生存率（OS ）较低。

止匕外，最近的2项研究还表明，对于 IA2〜IB1期子宫颈癌，微创根治性子宫切除术与开腹手术相比OS更低QM 分型描述了三维（3D ）切除程度和神经保留，详见表1单到i f它切除心庆宸根冶悄/宫根治性子宫坯余术©型）单纯上宫顼切除丰根冶性子言颈城余术型）+刖余术伯余）适应证IA1期IA1期伴脉港阴性和IA2I Bl~ I B2期和违择性原位癌和IA1期iB3/nAi （注孑应为nai）I A2 -IB1期和选择性IB2目的 治疗微小^御冶疗小角灶痢癌冶疗大角灶疸治疗被小并保留生育功能冶疗遥挂性I A2~ IB2期并保 吕生育功能切除城余城余保田f躺遥择性切除子言颈选择性切另选择性切另保肆切除大鄂分，保田50 口于宫顾它砂扎孵切除大部券，保留5* 于莒颈营苛环礼阴道切绦揽除炜汾期余阴道上1/4 1/3切除少郡分切除1~2皿未选聂从亍言颈旁解刮从亍音颈旁和夕卜侧解却未选及从亍言颈旁鲸剖剥离r•宫颈输尿管味切除（水干协除l~2cm）恪内jn/g内例切除 原达亍言探静脉于宫颈旁切除输尿港床切绘（水平宫羯韧蒂「宫莎旁切断切？余-“ 2cm, 腹下神经丛G型保四神经，切除至少子•宫颈旁切断 加言抵韧带切除1~2逊，俱各腹下神。

丛分离至子宫颈 外口少浅至阴通上殷分艮至阴适中殷井韶至腹膈反折分离至阴道上段^肠廿善至子宫颈下方廿害至阴道中尿下有分离至瞻腔反折分离至于宫颈下育手术途径经用道、开腹或开腹 微创开腹经阴道、开腹或徽琵（微 创缺乏生存结果龛料）经阴迈、开腹或微创（徽创为2 类证据，缺乏生存结呆资料）于开初榇术类型于言颈切除桦型3.3 腹主动脉淋巴结切除通常限于肠系膜下动脉（IMA ）的水平可根据临床和影像学结果调整手术范围主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤〉2cm、转移到韶总淋巴结密切相关GOG 85 , GOG 120和GOG 165的结果 数据分析显示，对腹主动脉旁淋巴结阳性的患者来 说，手术分期比影像学分期的 预后更好有研究提示在主动脉旁淋巴结受累患者中，将放射野延伸至主动脉旁 区域有益，尤其是对于小的淋巴结转移的患者正在进行t匕较手术还是影像分 期评估主动脉旁淋巴结受累的临床研究，专家组建议对二I B1期患者进行主动脉 旁淋巴结切除3.4 根治性子宫颈切除术适用于I A2至U I B1保留生育功能者经阴道广泛子宫颈切除加腹腔镜下淋巴结切除（或前哨淋巴结显影）适用于经仔细筛选的IA2期 或IB1期需要保留生育功能的患者。

宫旁和阴道上段的切除范围同B型根治性 子宫切除术，但保留子宫体已报道有300多例妊娠，中孕流产率为10%, 72% 的患者可维持到孕37周或以上经腹根治性子宫颈切除术与经阴道途径相比能切除更多的宫旁组织，适用于部分I B1 ~ I B2期病例，手术范围类似C型根治性子宫切除术3.5 HB期及以上的晚期病例通常不采用手术治疗大多数美国的晚期患者采用放 化疗在有些国家，部分nB期病例可能首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后 进行根治性子宫切除术3.6 放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可 能术前需明确是否存在远处转移如复发局限于盆腔，可进行手术探查未侵犯 盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官根据肿瘤 的位置采用前后或全盆腔器官廓清 术若有足够的手术切缘，可保留盆底肌肉和肛门括约肌表2总结了斜空器官廓 清术的不同类型及切除范围盆腔器官廓清术很少用于初治，仅用于不宜盆E放 疗或因既往患有其他疾病，已接受过盆腔放疗或局部晚期子宫颈癌不适合盆腔放 疗的患者表2无远址妹移能负岌性宫颈癌手忒治疔即提肌上盆腔器官廓清术斤盆腔肛提肌下盆腔器官廓清术全盆11指征目的子•宫、输卵管、卵篥阴道胯肤和输尿管亘肠肛门括约乱切除切除保缶协除切除切隔切除切除切除切除保留，可能与结肠吻合保留，可能与结胁勿合盆腔中心性复发和不适合敢疗的选挥性FIGO IVA戡的初姑的疗 根治性治疗如仍存在，协除切除不定 孜腔湿彳竣肠造口术， 不定回肠逋道威可控性尿流改道刃腔湿性结肠造口Jit,回肠 通道戎可控性尿*京吹道泌尿系编重建仃案回场通道或可控性尿流改道胃肱道至建方案不定末端结肠造口术孜腔湿*蟒肠造口术、末端结肠造口术或临 末端结肠造口术 时回肠造口吻合术孤腔湿性结肠造口术、末端结肠造口术或临时回•场造口吻合术4放射治疗原则阴谴重建方案肌皮冰亘肠、股薄肌竽）或帝大冈触J狐的中厚皮片移植放疗是局部晚期、晚期和不能耐受手术者的最佳治疗方法，以及根治性子宫切除 术后的辅助治疗方法。

4.1 一般原则CT为基础的治疗计划和适形挡块是外照射（盆腔外照射）的标 准MRI是判断晚期肿瘤患者软组织和宫旁浸润最好的方法PET则有助于确定 不能手术的子宫颈癌患者淋巴结转移范围和术后患者是否有淋巴结残留近距离 放疗是所有不适合手术的原发子宫颈癌患者的根治性治疗中的关键部分，通过腔 内土和（或）组织间插植的方式实施对于大多数接受盆腔外照射的子宫颈癌患 者，放疗期间予同期含钳方案化疗，8周内完成治疗效果最佳4.2 一般治疗信息靶体积：适形放疗中已定义了关于大体肿瘤体积（GTV ），临床靶体积（CTV ）,计划靶体积（PTV ）危及器官（OARs ）, 内部器官运动，以及剂量•体积直方图（DVH ）等用于适形放疗，特别是调强放 疗（IMRT）中特别注意细节和可重复性（包括考虑靶区和正常组织定义、患 者和内部器官运动、软组织变形，以及严格的剂量学和物理质量保证，这些对于 正确地实施IMRT和相关的高度适形技术是必要的常规的图像引导，如锥形束 CT （ CBCT ）,应该用于每天判断内部软组织运动盆腔外照射EBRT应该 包括大体肿瘤:如果有）、宫旁、宫砥韧带以及距大体月中瘤足够的阴道范围（至 少3cm）、余氏前淋巴结以及其他危险的淋巴结区域。

对于手术及影像学阴性淋巴 结的患者，照射范围应该包括韶内外、闭孔和冬氏前淋巴结区域以及盆腔对于认 为淋巴结转移的更高危的患者（大肿瘤;可疑或确定为低位真骨盆区域淋巴结）， 放射治疗区域需升高到包括韶总淋巴结区域。