闭合复位改良克氏针内固定治疗Lisfranc损伤.doc

1闭合复位改良克氏针内固定治疗 Lisfranc 损伤作者：徐执扬, 白秋铁, 任龙喜【摘要】 [目的]采用闭合复位改良克氏针内固定治疗 Lisfranc 损伤并观察疗效[方法]针对传统的闭合复位克氏针内固定的不足，自 2005-2008 年运用改良方法治疗 Lisfranc 损伤共 10 例[结果]术后随访 12～18 个月，X 线片、AOFSA 评分，优良率 75%[结论]改良法治疗 Lisfranc 损伤术中操作简便、固定确实，避免了传统方法的一些不足 【关键词】 闭合复位; 克氏针; Lisfranc 损伤Lisfranc 损伤[1]即跖跗关节骨折脱位，是足较为严重的损伤，发生率低，易于漏诊和误诊传统治疗方法为手法复位石膏外固定、闭合复位克氏针内固定及切开复位内固定本科自 2005 年 1 月-2008 年 12 月共收治 10 例 Lisfranc 损伤病人，均采用闭合复位改良克氏针内固定的方法治疗，经随访观察，疗效满意，介绍如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组病人共 10 例，男 8 例，女 2 例;年龄 19～45 岁，平均 31.5 岁;其中高处坠落伤 2 例，重物压砸伤 2 例，扭伤 6 例;开放骨折 1 例，其余为闭合性骨折;依据Hardcastle 分型：A 型 2 例，B 型 6 例，C 型 2 例;10 例病人中，除 2 例足部肿胀严重，已有张力性水泡，暂时手法复位石膏外固定 14 d 后处理外，其余患者均行急2诊手术。

1.2 手术方法对于闭合骨折，在腰硬联合麻醉下，病人仰卧位，常规消毒铺巾，闭合牵引复位，手法禁忌粗暴，C 型臂 X 线机透视下使骨折脱位基本复位若第 1 跖骨存在损伤，应首先选用较粗的司氏针，极度背伸第 1 跖趾关节，经皮由第 1 跖骨头关节面旁将司氏针顺第 1 跖骨髓腔内纵向打入，穿越其基底后，针头部固定于内侧楔骨上;其次，选用 2 mm 克氏针固定第 2 跖骨，进针入点、髓腔内固定方式与第 1跖骨相同，当针头接近第 2 跖骨基底骨折部位时，应尽量纠正骨折远端的背侧移位，并将针头固定于中间楔骨上当然若第 1 跖骨无损伤，此步骤为第一步;第三，同样采用 2 mm 克氏针由第 5 跖骨头旁进针，依上述方法，将第 5 跖骨与骰骨利用克氏针的髓腔内固定联接针尾埋于皮下或留置体外术中 C 型臂 X 线机监视，克氏针打入跖骨后，可利用杠杆作用纠正残余复位对于开放骨折的病人，清创后，再行克氏针内固定术后抗炎、消肿、抬高患肢，观察肢端血运，并石膏托外固定 6、8 周后拔出克氏针去除内固定物后，逐步进行部分负重的功能锻炼直至完全负重2 结 果10 例患者中，2 例失随访随访时间 12～18 个月，平均 14.875 个月。

术后复查 X 线，跖跗关节移位2 mm 的 6 例;跖跗关节移位 2～5 mm 的 2 例;跖跗关节移位5 mm 的 0 例依据美国矫形足踝协会(AOFAS)中足评分标准，8 例病人中：优 4 例;良 2 例;差 2 例，优良率 75%3典型病例：男，20 岁因“右足扭伤后肿胀疼痛、活动受限 2 h”于 2007 年 4 月入院诊断：右足 Lisfranc 损伤，右足趾远节趾骨撕脱骨折(图 1)入院后急诊行“右足 Lisfranc 损伤闭合复位改良克氏针内固定术”(图 2)，术后石膏托外固定 6 周术后 2 个月复查 X 线片(图 3)见跖跗关节位置正常且骨折愈合，遂拔除克氏针，并逐步进行部分负重的功能锻炼直至完全负重1 年后复查足弓形态正常，依据AOFAS 中足评分标准为优 3 讨 论3.1.临床上，Lisfranc 损伤不常见，据文献统计[2，3]其占全身骨折的 0.2%，本组病例 4 年中仅有 10 例也印证了此点由于 Lisfranc 损伤为中足严重损伤，早期并发症包括皮肤坏死、骨筋膜室综合征等及晚期的足部力学改变和退行性变均可招致灾难性后果，因此应重视此病的早期诊断[4，5]及治疗。

诊断依据:(1)外伤史，患足疼痛剧烈，活动受限;(2)查体患足变形短缩，足背增高;(3)X 线正位[6]第 2 跖骨内缘与中间楔骨内缘连续性中断，第 1、2 跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙不等;X 线斜位第 4 跖骨内缘与骰骨内缘连续性中断，第 3 跖骨内缘与外侧楔骨内缘连续性中断，第 2、3 跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙不等;X 线侧位，跖骨超过相对应楔骨背侧当然，存在脱位自然复位，单纯韧带损伤时而诊断不清时，及时行应力试验并加摄负重位和应力位片图 1 右足术前 X 线正斜位片，显示 Lisfranc 损伤 图 2 术后 3 d X 线正侧位片 图 3 术后 2 个月 X 线正斜位片，显示跖跗关节位置正常，骨折愈合3.2 传统 Lisfranc 损伤的治疗方法[7，8]为手法复位石膏外固定、闭合复位克氏针内固定及切开复位内固定就传统的闭合复位克氏针内固定而言，它是在内4侧柱复位后，用克氏针从第 1 跖骨内侧进针，经其基底固定在内、中楔骨上;外侧从第 5 跖骨外侧进针固定在骰骨上，形成交叉克氏针结构在临床实际应用中，作者感到有如下问题：(1)由于中足横弓穹窿结构的存在，打交叉针时操作有一定难度，反复穿针容易损伤足背或横弓内容物;(2)第 2 跖骨基底骨折及骨折远端移位是 Lisfranc 损伤的关键点，而交叉克氏针为间接固定，并非直接固定第 2 跖骨损伤，其骨折远端往往残留背侧脱位;(3)打交叉针固定时，需要一定的角度和平面，才能保持横弓穹窿结构的原有弧度，否则将造成横弓结构的破坏，(4)交叉针缺乏杠杆作用，无直接复位作用。

基于以上几点，作者把克氏针固定方式加以改变即由原有的横向交叉穿针改为纵向跖骨髓腔内穿针闭合复位基本成功后，通过跖骨髓腔内固定方法，将第 2跖骨与中间楔骨固定在一起，直接恢复了第 2 跖骨基底的连续性由于中足横弓结构类似扇轴结构(跖骨间韧带作用)，第 2 跖骨复位后，一般第 3～5 跖骨会随之复位，但为加强结构稳定性，第 5 跖骨亦采用髓腔内固定，使之与骰骨相连另外，作者认为 Lisfranc 关节的稳定中心在第 2 跖骨，但当第 1 跖骨发生脱位时，内侧柱复位与固定亦重要，稳定后对第 2 跖骨的复位很有帮助因此，在 Hardcastle 分类的 A、B1、C 型中，通常首先利用司氏针将内侧柱复位固定同时，克氏针在跖骨髓腔内进针后可起到很强的杠杆作用，极有利于骨折脱位复位和残余移位的纠正2～3 枚克氏针垂直横弓的固定较之交叉针可减少对横弓结构的干扰和损伤Lisfranc 骨折脱位整复后，由于克氏针是髓腔内进针，相对安全性更高一些，避免血管神经的副损伤，亦不会人为造成穿针后横弓结构弧度的改变当然，如遇到第 2 跖骨基底骨碎片或胫前肌腱、腓骨长肌腱阻挡复位时，应选择切开复位内固定，而非一味追求闭合复位穿针技术。

另外，如出现骨筋膜室综合5征时，应急诊切开减张保肢与以往文献资料[9]对比，结合本组病人随访结果，优良率 75%，低于文献报道的 80%～86%，考虑还是本组样本量偏少，随机误差大所致因此在今后工作中，应进一步积累病例数和手术例数，并进行相关的生物力学探讨参考文献】[1] Coetzee JC. Making sense of Lisfranc injuries[J]. Foot Ankle Clin， 2008，4:695-704.[2] Hatem SF. Imaging of lisfranc injury and midfoot sprain[J]. Radiol Clin North(Am)，2008，6:1045-1060.[3] Loveday D, Robinson A. Lisfranc injuries[J]. Br J Hosp Med (Lond)， 2008，7:399-402.[4] Hatch RL, Alsobrook JA, Clugston JR. Diagnosis and management of metatarsal fractures[J]. Am Fam Physician，2007，6:817-826.[5] Summers A. Lisfranc fracture[J]. Emerg Nurse， 2007，7:20-21.[6] 王亦璁主编. 骨与关节损伤[J]. 第 4 版. 北京:人民卫生出版社，2007,1565-1571.[7] Panchbhavi VK, Vallurupalli S, Yang J, et al. Screw fixation compared with suture button fixation of isolated lisfranc ligament injuries[J]. J Bone Joint Surg(Am)，2009，5:1143-1148.[8] 洪 潮,顾小华,黄秩晖,等. 空心螺钉内固定治疗跖跗关节骨折脱位 21 例报告[J]. 中国矫形外科杂志, 2006,16:1221-1222.[9] 栗 剑,王福权. 跖跗关节损伤的疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2005,14:1072-1073.。