2022儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南修订版(全文).docx

2022儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南修订版（全文）近年来儿童AR患病率明显上升，严重影响患儿的生活质量，造成了很大 的疾病负担《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》于2011年发表了《儿童变 应性鼻炎诊断和治疗指南（2010年，重庆）》,对提高儿童AR的认识、 规范临床诊疗发挥了较大的作用随着研究的不断开展，对儿童AR的认 识也在不断深入，为进一步满足临床工作的需要，该刊编委会组织专家对 该指南进行了大幅度修订，新增了流行病学、发病机制、鉴别诊断等内容， 在治疗方面为临床医生提供了更多高质量的循证医学证据，旨在促进儿童 AR的规范化诊断和治疗本指南适用于2〜18岁的AR患者治疗AR的治疗策略包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，可概括地形容为"防治结合，四位一体"首先应制定全面的环境控制计 划，采用综合性措施进行干预，尽可能防止所有明确的过敏原和刺激 物，这对儿童AR的防治尤为重要儿童AR的治疗方法包括对因治疗 和对症治疗，前者目前主要为过敏原特异性免疫治疗（简称免疫治疗）, 后者主要为药物治疗通过规范化的综合防治，患儿的各种病症可得 到长期控制，生活质量可得到显著改善对于患儿及其监护人应开展 有针对性的健康教育，加强疾病管理和随访。

一、环境控制重确定奥马珠单抗合适的给药剂量（每次给药剂量为75~600 mg ）和 给药频率（每2周或4周给药一次）6~12岁患儿最常见的不良反响为头痛、发热和上腹痛；12岁以上患 者最常见的不良反响为头痛、注射部位疼痛、肿胀和红斑等以上不 良反响多为轻-中度，总体上药物平安性和耐受性良好三、免疫治疗免疫治疗为AR的对因治疗方法，通过应用逐渐增加剂量的过敏原提 取物（治疗性疫苗）诱导机体免疫耐受，当患儿再次接触相应过敏原 时病症可明显减轻，甚或不产生临床病症免疫治疗具有远期疗效， 可阻止变应性疾病的进展，预防AR开展为哮喘，减少产生新的致敏, 是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方法免疫治疗在AR治疗体系中占据重要地位,其临床应用不需要以药物 治疗无效为前提，早期开展免疫治疗对疾病的预后具有重要意义值 得注意的是，不同品种的过敏原疫苗的剂量尚未统一，治疗方案也不 尽相同，宜在确保治疗平安性的前提下，充分依据已有临床研究证据， 根据患儿的病情调整治疗方案目前临床常用的免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下 含服法（舌下免疫治疗），分为剂量递增和剂量维持两个阶段，总疗 程为3年。

推荐使用标准化过敏原疫苗，并注意治疗时机的选择，严 格掌握适应证和禁忌证，及时处理可能发生的局部和全身不良反响（特 别是严重过敏反响），具体内容参见《中国变应性鼻炎诊断和治疗指 南（2022年，修订版）》皮下免疫治疗皮下免疫治疗于19n年问世 其临床疗效和平安性已得到充分论证， 根据剂量递增阶段注射频率的不同，分为常规免疫治疗和快速免疫治 疗，后者又可分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗目前国内临床应用 较多的为常规免疫治疗和集群免疫治疗常规免疫治疗的剂量递增阶 段需要3~6个月，此期间每周注射1次；集群免疫治疗可将剂量递增 阶段缩短至6周与常规免疫治疗相比，集群免疫治疗的疗效与平安 性均未见显著差异，但显效时间明显提前皮下免疫治疗的操作流程 应依据《过敏性鼻炎皮下免疫治疗的临床操作规范》和《中国变应性 鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》执行考虑到儿童免疫系统的发育成熟度和治疗的平安性，皮下免疫治疗通 常在5岁以上的患儿中开展接受皮下免疫治疗的患儿和/或其监护人 需要签署知情同意书，通过充分良好的沟通与教育，增加其对皮下免 疫治疗的认知，明确治疗目标，从而提高依从性和治疗信心皮下免 疫治疗必须在医师的监督下进行，须由受过专业培训的医务人员在医 疗机构进行操作，并做好应急预案。

二）舌下免疫治疗舌下免疫治疗是一种新型的过敏原免疫治疗方式，自2006年以来在 中国临床应用日渐广泛，其疗效和平安性已得到肯定国内目前用于 儿童舌下免疫治疗的标准化过敏原疫苗仅有粉尘螭滴剂，儿童剂量递 增阶段为4~5周，然后进入剂量维持阶段临床研究证实,粉尘螭滴 剂舌下免疫治疗对儿童AR具有近期和远期疗效舌下免疫治疗具有良好的平安性和耐受性，可用于3岁以上儿童有 研究报道中国AR患者舌下免疫治疗的不良反响发生率为 8.4%〜27.7% ,多数属于轻微的局部反响，可在几天内自行缓解局 部不良反响主要表现为口腔、舌、眼或唇部瘙痒和肿胀，以及鼻出血、 头痛、局部皮疹、鼻炎加重及胃肠道反响，可分为速发性（给药后30 min内发生）或迟发性（给药后30 min后发生）反响全身不良反 应主要有哮喘、尊麻疹、发热和上呼吸道感染等，极少发生严重过敏 反响舌下免疫治疗的首次给药需在医生监督下完成，观察至少30 min无不 良反响发生，患儿方可准予离开医院后续治疗在家中自行操作，患 儿监护人必须学会识别各种不良反响，必要时应及时就诊原那么上每 隔3个月进行随访舌下免疫治疗第一年内退出治疗的现象较普遍，主要原因为患者失联、疗效不佳或无法坚持长期治疗。

治疗开始后的前2个月是预防脱落的关键期，定期随访可显著提高治疗的依从性环境控制的目的是防止或减少接触过敏原和各种刺激物环境控制对 儿童比对成人更重要也更有效，许多儿童AR病症可以通过环境控制 得以明显改善2岁以后对猫狗宠物皮屑严重过敏的AR伴哮喘或特应 性皮炎患儿不再饲养或远离宠物后，其过敏病症也会明显改善甚至消 失对春季或秋季花粉严重过敏的AR伴哮喘或特应性皮炎患儿从中嶂螂或真嶂螂或真国北方移居到南方后,其病症明显改善甚至消失；对尘螭、 菌严重过敏的AR伴哮喘或特应性皮炎患儿从南方移居到北方（特别 是冬季）后，其病症显著改善农村或农场生活环境在一定程度上可 减少儿童AR发病，而城市生活环境那么为儿童AR的发病危险因素二、药物治疗由于儿童生长发育的特殊性，其生理特点有别于成人治疗儿童AR 的药物种类与成人相同，但药物在儿童体内的代谢和作用特点与成人 差异较大在采用药物治疗时，应注意各类药物的年龄限制，针对不 同年龄患儿选择合适的剂型和准确的剂量除疗效外，还需重点关注 药物的不良反响及对生长发育的影响糖皮质激素糖皮质激素具有显著的局部抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用 为非特异性，对各种炎症均有效。

其作用机制包括快速效应（非基因 组机制）和基因效应（基因组机制），快速效应可在短时间内控制急 性炎症，缓解病症；基因效应需数日至数周起效，可持续控制炎病症 态鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）可以使高浓度的药物直接作用 于鼻黏膜的糖皮质激素受体而发挥治疗作用，其对AR患者的所有鼻 部病症均有显著改善作用，是目前治疗儿童AR最有效的药物鼻用激素可用于轻度AR和中-重度间歇性AR的治疗，按推荐剂量每 天喷鼻1~2次 疗程不少于2周 对于中-重度持续性AR是首选药物， 疗程4周以上鼻用激素的平安性和耐受性良好,其局部不良反响主要有鼻腔干燥、 刺激感、鼻出血和咳嗽等，病症多为轻度鼻用激素短期治疗（疗程 2〜12周）的鼻出血发生率不到10% ,且多为轻度，与抚慰剂比拟无 明显差异，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达20% 掌握正确的鼻腔喷药方法（如防止朝向鼻中隔喷药）可以减少鼻出血 及鼻中隔穿孔的发生鼻用激素长期治疗（1年）对儿童的下丘脑-垂 体-肾上腺轴和生长发育总体上无显著影响，但仍应注意发生全身不良 反响的潜在风险临床推荐使用全身生物利用度低的鼻用激素图2 ）, 注意各类药物的年龄限制和推荐剂量，治疗过程中需注意定期监测儿 童身高等生长发育指标。

对于AR伴哮喘的患儿，同时使用鼻喷和吸 入糖皮质激素时需特别注意不良反响的叠加效应不推荐鼻腔注射和 全身使用糖皮质激素治疗儿童AR10070605040100. 03020100. 50. 50. 5糖皮质激素类型▲图2不同种类鼻用糖皮质激素的全身生物利用度（二）抗组胺药组胺为AR发病的核心炎性介质H1抗组胺药（简称抗组胺药）通过 竞争性结合组胺H1受体，抑制其生物学效应，可缓解AR的喷嚏、流 涕和鼻痒等病症，包括口服和鼻用两种剂型口服抗组胺药分为第一代和第二代，临床推荐使用第二代口服抗组胺 药，其血脑屏障穿透性低，可减少对中枢神经系统的抑制作用，镇静 和嗜睡等不良反响少见，某些药物具有治疗6〜11月龄AR或其他变 应性疾病患儿的平安性研究证据第二代抗组胺药具有一定的抗炎作 用，起效较快、持续时间长，为治疗儿童AR的主要药物按推荐剂 量每天口服1次，睡前服用，疗程不少于2周对花粉过敏的患儿， 推荐在致敏花粉播散前2~4周开始进行预防性治疗第一代口服抗组 胺药具有明显的抗胆碱能作用、中枢抑制作用及对认知功能的潜在影 响，不推荐使用鼻用抗组胺药的疗效与第二代口服抗组胺药相当，在鼻塞病症的缓解 上优于口服剂型，且起效快，临床推荐使用。

按推荐剂量每天喷鼻2 次，疗程不少于2周不良反响为局部苦感和较少见的鼻部烧灼感、 鼻出血等，喷鼻时应注意使用方法,防止朝向鼻中隔喷药)抗白三烯药半胱氨酰白三烯是在变态反响过程中由脂质代谢产生的含有半胱氨酰 基的一大类脂质炎性介质的统称,其主要病理生理作用是刺激血管平 滑肌扩张和血管通透性增加、促进嗜酸粒细胞的趋化和聚集、刺激黏 液分泌，是产生鼻塞、流涕等鼻部病症的核心炎性介质白三烯受体 拮抗剂可竞争性结合1型半胱氨酰白三烯受体，阻断白三烯的生物学 作用，发挥拮抗变态反响的作用白三烯受体拮抗剂对儿童AR具有重要治疗作用，临床推荐使用按 推荐剂量每天口服1次,睡前服用，疗程不少于4周白三烯受体拮 抗剂对鼻塞病症的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓 解喷嚏和流涕病症，尤其在合并哮喘、腺样体肥大及上气道咳嗽综合 征的儿童AR患者中推荐使用单独评估白三烯受体拮抗剂治疗儿童 AR的高质量临床研究较少，参考孟鲁司特治疗儿童哮喘疗程长达48 周的两项研究，结果提示其除了可改善哮喘的临床病症外，对合并的 AR也有良好的治疗效果和平安性meta分析显示，孟鲁司特单独使 用对AR患者（包括儿童）的病症和生活质量均有明显改善作用，对 夜间病症（包括鼻塞及睡眠障碍）的效果优于第二代口服抗组胺药。

白三烯受体拮抗剂临床上治疗AR时可以单独应用，但更常与抗组胺 药和/或鼻用激素联合使用白三烯受体拮抗剂的平安性和耐受性良好，不良反响较轻微，主要为 头痛、口干等2020年美国食品药品监督管理局发布了关于白三烯受 体拮抗剂相关神经精神事件（如噩梦、非特定性焦虑、睡眠障碍、失 眠和易怒等）风险的平安警告，提示在长期治疗儿童AR的用药过程 中应加强随访观察，对潜在的不良反响予以足够重视肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂可抑制细胞内磷酸二酯酶，使肥大细胞内环磷酸腺 昔（cAMP ）浓度增加，钙离子内流减少，从而阻止肥大细胞脱颗粒及其引发的组胺等炎性介质的释放临床常用药物有色甘酸钠、曲尼司特等色甘酸钠用于儿童AR治疗 的主要剂型为鼻喷剂，伴有眼部病症时可同时使用滴眼液，适用于2 岁以上患者由于其半衰期短，每天需给药3~6次曲尼司特用于儿 童AR需按体重计算剂量，每天5 mg/kg ,分3次口服肥大细胞膜稳定剂起效较慢,不良反响少且轻微，主要有鼻腔刺激或 灼热感、喷嚏、鼻出血、头痛和胃肠道反响等五）减充血剂鼻用减充血剂为a肾上腺素能受体激动剂，可直接刺激血管平滑肌上的al受体，引起血管平滑肌收缩，减少局部组织液生成，减轻炎性反响所致的鼻黏膜充血和肿胀，缓解鼻塞病症。

儿童常用的鼻用减充血剂为羟甲理琳和赛洛嘤琳，可快速缓解鼻塞， 但对AR的其他鼻部病症无明显改善作用浓度过高、疗程过长或用 药过频时易诱发药物性鼻炎，。