
工伤住院申报表.doc
2页重重 重重庆庆市市工工伤伤职职工工住住院院申申报报 表表工作单位工作单位: : 姓姓 名名性性 别别年年 龄龄工工 伤伤 证证 号号身身 份份 证证 号号联联 系系 地地 址址联联 系系 电电 话话 邮邮 编编402460402460临临 床床 诊诊 断断主主 要要 症症 状状主治医师签字主治医师签字科室主任签字科室主任签字工伤保险医疗工伤保险医疗机机 构构 意意 见见经办人经办人: : 医疗机构医疗机构( (盖章盖章) )年年 月月 日日工伤保险经办工伤保险经办机机 构构 意意 见见经办人经办人: : 经办机构经办机构( (盖章盖章) )年年 年年 月月 日日注注: :1 1. .此此表表 工工伤伤职职工工住住院院时时填填写写,,医医疗疗机机构构报报送送。
2 2. .急急、、危危、、重重病病时时,,5 5 日日内内补补办办此此表表。
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