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新冠疫苗预防接种授权委托书.docx

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卖家[上传人]：Mr****n

文档编号：224408853

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新冠疫苗预防接种授权委托书委托人：，身份证号：，系受种者的监护人受托人：，身份证号：，系受种者的口祖父母口外祖父母口成年兄弟姐妹口其他亲属口学校老师口邻居或保育人员□其它人员受种者：，身份证号：O委托事项：代理委托人行使受种者在预防接种过程中的知情同意权，并签署与预防接种相关的文件（文件范围包含但不限于《知情同意书》，以受委托人实际签署的文件为准）委托人（签字）：受托人（签字）：日期：日期：温馨提示：★①在您的孩子接种疫苗前，请您配合完成知情同意工作，阅读并签署知情同意书有关内容，知情同意书中有关接种禁忌的内容请您务必仔细阅读，有特殊情况的还请提供情况说明★★②学生接种时，需由父母现场陪同请务必携带孩子身份证（或户口本）和预防接种证、纸质《新冠病毒疫苗预防接种知情同意书》及《新冠病毒疫苗预防接种授权委托书》至接种现场，在接种疫苗前应避免空腹、劳累，尽可能在放松的状态下完成疫苗接种若父母确实无法陪同接种的，父母需签字确认《新冠病毒疫苗预防接种授权委托书》同时携带孩子身份证（或户口本）和预防接种证、纸质《新冠病毒疫苗预防接种知情同意书》及《新冠病毒疫苗预防接种授权委托书》至接种现场。

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