心肌标志物及D二聚体临床应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,心肌标志物及,D-,二聚体,,临床应用,,心肌细胞损伤后，因膜的完整性和通透性的改变，导致细胞内的,大分子生物化学物质,的溢出，人们通常把这些能在血循环中被检出的物质称为心肌标志物心肌标志物的概念,心肌损伤晚期（心衰）标志物：,,B,型尿钠肽（,BNP,）,心肌损伤早期标志物：,肌红蛋白（,MYO,）、超敏,C,反应蛋白（,HS-CRP,）,心肌损伤确定标志物 ：,,心肌肌钙蛋白、肌酸激酶,MB,同工酶（,CK-MB,）,,肌红蛋白是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白,2%,分子量（,17.8kD,）小于,CK-MB,（,84kD,）,,,更小于,LDH,（,134kD,）,,,且位于细胞质内，故出现较早到目前为止，,MYO,是,AMI,发生后最早的可测标志物肌红蛋白（,MYO,）,心肌肌钙蛋白（,cTn,）,,cTn,有,cTnI,和,cTnT,两种亚型因其特异性强、灵敏度高、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物。

肌钙蛋白,,在横纹肌中起主要调节作用的蛋白质有三个亚基：与原肌球蛋白结合的肌钙蛋白,T,、调节肌动球蛋白,ATP,酶活性的肌钙蛋白,I,和钙结合的肌钙蛋白,C,肌钙蛋白复合体调节了肌动蛋白与肌球蛋白的结合，影响肌肉收缩肌钙蛋白,,心肌肌钙蛋白的升高不仅能检出急性心肌梗死，而且能检出微小心肌损伤尤其是对于临床不存在缺血损伤的情况下，可协助医生考虑寻找引起心肌损伤的其他病因，如急性风湿热、心肌炎、慢性肾功能衰竭及肺栓塞、败血症等心肌肌钙蛋白更为突出的特点是可用于估计心肌缺血损伤面积、估计左心室功能，以及某些治疗药物的临床疗效观察等心肌损伤标志物动力学,,Marker Kinetics,,Initial rise Peak Renormalize,CK-MBmass 3- 8 h 12- 24 h 48-72 h,肌酸激酶,MB,同工酶质量,,Myoglobin 1- 4 h 6-9 h 6-24 h,肌红蛋白,,Troponin I 3 - 8 h 12-24 h 4 - 7 days,肌钙蛋白,,T 3 - 8 h 12-96h 10 - 14 days,,多种标志物的联合应用,早期标志物＋特异标志物,MYO + cTn (+ CKMB),Myo,是一个很好的早期标志物，具有最高灵敏度；,cTn,是确诊标志物，最具心肌特异性。

心肌损伤标志物＋炎症标志物＋心功能标志物,,cTn,＋,hsCRP,＋,BNP,提供更多风险分层信息,,NACB & IFCC,联合建议（二）,BNP,的临床应用,在呼吸困难患者中的应用,在心衰患者中的应用,,ICU,患者中的应用,高危人群体检、筛选,,呼吸困难,心源性呼吸困难,肺源性呼吸困难,BNP,均值,758pg/ml,BNP,均值,61pg/ml,以,94pg/ml,作为分界点，鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，敏感性达到,86%,Morrison LK, et al. J Am Coll Cardiol. 2002, 39:202,BNP,在呼吸困难患者中的应用,BNP,在呼吸困难患者中的应用建议,,呼吸困难的患者,BNP,应作为常规监测,,BNP,水平是一个连续变量，但为了应用方便，可采用相对固定的界定值,,,BNP<100pg/ml,BNP>400pg/ml,BNP: 100~~400pg/ml,,处于灰区的患者中，,25,％属于呼吸性喘憋，,75,％的患者最终被确定为心衰，但心衰程度较轻，预后良好排除心衰,考虑心衰,灰区,BNP,在心衰患者中的应用建议,,对于心衰患者住院期间建议至少检测,BNP,3,次,，分别是,入院时、开始治疗后,24,小时和出院时,。

BNP,的升高提示容量负荷过重，在开始治疗后,24,小时，,BNP,没有显著下降，提示需进行更积极的治疗，而出院时的,BNP,是判断患者预后的最有效的指标不稳定心绞痛,/,心肌梗死：,cTnI +MYO+CRP,呼吸困难,/,心衰：,,BNP+ cTnI,急诊患者怀疑心梗：,超敏,cTnI,心肌标志物临床应用小结,总 结,,“,心脏标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其他更昂贵的检查；从而可以减少医疗资源的浪费，节省相关费用《,冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议,》,,D -,二聚体概述,D -,二聚体,(D - dimer ,DD),：在病理状态下，机体发生凝血时，,凝血酶,作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤维蛋白形成各种碎片二个含,D,片断的碎片连接起来，便形成,D-,二聚体D -,二聚体可以作为体内血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一D -,二聚体测定的临床应用,排除肺栓塞,(pulmo nary embolism),,弥漫性血管内凝血,(DIC),深静脉血栓形成,(DV T),的筛查,脑梗死诊断及预后判断中的价值,肝硬化和肝癌,抗凝治疗的监测,妊娠高血压综合征,,排除肺栓塞,PE,是一种较常见的潜在致命的疾病，其临床表现差异极大且缺乏特异性（从无任何表现到猝死），常规检查无法获得直接证据，加上对该病的认识不足，常造成漏诊或误诊。

及时治疗依赖早期诊断对于呼吸困难、胸闷、咳嗽、喀血、昏厥的患者，尤其是近期有外伤、手术及长途旅行史；既往患有深静脉血栓患者，应考虑是否存在,PE,D-,二聚体测定是,PE,必备的筛查方法；,<0.5mg/L,可除外急性,PE,注意事项,D-,二聚体是一项阴性排除试验作为一种无创性检查手段，在急性肺栓塞（,PE,）,,,深静脉栓塞（,DVT,）,,,血管内弥漫性凝血（,DIC,）排除诊断中有十分重要的价值在任何情况下,D-,二聚体测定值大于试剂盒推荐的,CutOff,值，都不能简单的作为急性肺栓塞，深静脉栓塞，血管内弥漫性凝血的唯一确诊依据，必须结合临床情况综合分析注意事项,在脑梗死，肺栓塞，弥漫性血管内凝血，急性静脉血栓形成时升高，从,D-,二聚体的检测目标而言，这些归属阳性升高但是只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，,D-,二聚体就会升高，比如手术，肿瘤，感染及组织坏死等均可导致,D-,二聚体升高特别对,80,岁以上人群及住院患者，因患感染性等疾病容易引起凝血异常而导致,D-,二聚体升高的病人应注意结合临床情况综合分析。