nice及伤口护理教程.ppt

陈丽 13366859886,内容提要,NICE压疮预防与管理指南解析 湿性伤口愈合理念 伤口处理 病例分享,NICE?,英国的NICE（National Institute for Health and Care Excellence)是一个半官方的权威机构，负责更新和发布以循证医学为基础的医疗实践指南，旨在不断提高全英临床诊疗安全和质量，其发布的关于各个专业的质量标准都具有很高的参考价值 NICE建议临床工作者需要意识到因护理不当或其潜在危险因素，所有的病人都可能发展成为褥疮患者压疮的定义,压疮，临床上也称褥疮（decubitus）是长期卧床患者的常见并发症，是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用发生在骨隆突处的局限性损伤压疮的概况,英国每年由于预防和治疗压疮的花费就近20亿英镑，占英国国民卫生保健支出总额的4%，住院患者压疮发生率为4.7%—32.1%，护理之家为22%[1] 美国：综合医院10%，老人院25%肢体瘫痪60%，每年100万病人发生压疮，每年治疗压疮费用85亿美元，每年6万压疮病人因合并症死亡 我国：一般医院2.5%-8.8%，老年住院患者10%-25%，脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关。

NICE解析中描述：中国尚无确切的统计数据报道压疮的发生率及与压疮治疗及护理的相关费用 美国、日本、欧洲十三个国家有压疮专业委员会和指导会 中国还没有正式的专业组织 备注：[1]崔飞飞对NICE的翻译解析原文 [2]清华大学第一附属医院急诊科护士长李春香的课件NICE的指导意见,成人压疮的风险评估及预防：实施并记录压疮患者的危险因素，进行二级护理若患者伴有活动明显受限（例如脊髓损伤）、被动体位、严重感觉丧失、既往或现有褥疮、营养不良、重度认知障碍等危险因素，需要在基层或社区医疗保健机构或到急诊接受护理当进行风险评估时，考虑使用经验证的风险评估量表（Braden量表，Norton和Waterlow量表）支持临床判断 皮肤评估：通过经培训的专业医护人员对高危压疮成年人的皮肤进行评估，同时关注患者的疼痛、不适主诉注意观察受压局部皮肤的完整性，颜色改变（专业医护人员应意识到非苍白性发红颜色改变现象的出现，尤其是肤色较深的人群）；注意皮肤的温度、硬度和湿度的改变（如尿、便失禁，水肿，皮肤发干或发炎） 体位改变：鼓励压疮危险成人患者经常进行翻身，至少每隔六个小时改变体位一次，并建立翻身记录（频率、体位）。

若不能自主变换，需要提供帮助（家人或医务工作者），必要时需借助适当的辅助工具 预防压疮的材料及设备：初级和社区医疗机构的高危压疮成年患者，给予二级护理，使用高规格泡沫材料设备进行保护NICE的指导意见,新生儿、婴儿、儿童、和青少年褥疮的风险评估及预防：实施并记录压疮患者的危险因素，给予二级或三级护理若患者伴有活动明显受限（例如脊髓损伤）、被动体位、严重感觉丧失、既往或现有褥疮、营养不良、重度认知障碍等危险因素，需要在基层或社区医疗保健机构或到急诊接受护理 风险评估：使用经验证的风险评估量表（用于儿童评估的BradenQ量表）支持临床判断 皮肤评估：通过经培训的专业医护人员对高危压疮（新生儿、婴儿、儿童、和青少年)的皮肤进行评估，同时关注患者枕部皮肤颜色改变，皮温，皮肤局部出现的烫伤样红斑或变色 变动体位：考虑对高危新生儿和婴儿应该至少每4个小时变动体位一次，必要时建立翻身记录（频率、体位）；鼓励高危儿童及青少年每4个小时变动体位一次，若不能自主变换，需要提供帮助（家人或医务工作者），必要时需借助适当的辅助工具护理计划与措施,针对各年龄段的高危人群，需考虑以下因素：皮肤风险评估，需缓解危险部位的额外压力，自我活动能力，其他合并症，患者喜好，并据此制定和完善个性化护理计划。

医护专业人员的培训和教育：压疮的预防需要给予医务人员进行培训；当高危人群演变为褥疮，应对负责的医护人员进行进一步的培训培训内容在此忽略） 各年龄段的管理：利用有效的测量手段（直接测量法或通过拍摄照片）记录压疮患者表面面积，记录侵蚀深度及潜行的估计值（皮下窦道不能直接观察），无需常规测量褥疮体积 评估工具：起初可采用有效的分类工具（如国际性NPUAP-EPUAP小组2009年提出的压疮分类指南）对每个压疮患者进行分类，指导如何预防和处理，重复评估并记录每次压疮的情况 辅助治疗：不常规使用负压吸引技术治疗压疮伤口；不常规使用局部消毒防腐剂和抗生素治疗压疮可考虑使用敷料，利用其保温保湿作用，治疗II、III、IV期压疮，促进伤口愈合；不使用纱布敷料、高压氧治疗和电疗来治疗压疮成人压疮管理,营养和水合状态管理：营养不良的压疮患者应提供营养支持，否无需提供营养支持；不要皮下或静脉输液来治疗液体充足的患者 减压设备：减压床垫被公认是预防压疮的循证措施之一，但不同材质的减压床垫减压效果不同本指南建议，成年人压疮患者不能使用普通规格的床垫，需要高规格泡沫床垫，如果还不足以分散局部压力，考虑使用动态支撑表面。

清创：若压疮患者需要清创，需要评估坏死组织的面积，压疮的分级、大小、范围，患者的耐受及潜在合并症不常规蛆虫疗法，生物酶清创，除非是伴有严格清创禁忌症、相关血管功能障碍者，才考虑蛆虫疗法清除坏死组织 全身应用抗生素：不需要全身应用抗生素促进压疮愈合；若局部伤口细菌培养阳性，但无临床感染迹象，不需全身使用抗生素新生儿、婴幼儿、儿童和青少年压疮管理,营养：建议伴有压疮的新生儿，婴儿，儿童和青少年患者，提供足够的营养促进伤口愈合 减压设备：给伴有压疮的新生儿，婴儿，儿童和青少年阶段提供高规格的床或床垫 清创：坏死组织采用适当的敷料进行自溶性清创若自溶性清创失败，由专业人员进行外科清创 全身应用抗生素：伴有局部或全身临床感染迹象的新生儿，婴儿，儿童和青少年的压疮患者，考虑全身应用抗生素 敷料：新生儿压疮治疗不使用碘敷料；伴有临床感染迹象（如急性蜂窝组织炎）指征的新生儿，婴儿，儿童和青少年，考虑外用抗菌敷料治疗成本效益分析,英国国民健康保险制度和一些私人机构从社会服务前景角度就针对临床上预防压疮发生的翻身时间（每4个小时变换体位和两个小时、4个小时交替变换体位）进行对比，并进行成本效益分析发现每4个小时变换体位是最有效的治疗成本。

与标准敷料护理相比，负压吸引技术治疗压疮患者花费更大，并且缺乏临床证据证明其临床效益，故不能认为负压伤口治疗褥疮是经济有效的 如果想看NICE的指南原文可以到www.nice.org.uk进行下载 ：）,国内外医疗人士对压疮的理解,国内 评价护理工作质量的重要指 标 调查300名护士对压疮防治 知识的理解，及格率11.7%,,国外 入院时局部组织已有不可逆的损伤，24-48小时就可发生压疮 护理不当确能发生压疮，但不能把压疮都归于护理不当,备注：清华大学第一附属医院急诊科护士长李春香的课件内容提要,NICE压疮预防与管理指南解析 湿性伤口愈合理念 伤口处理 病例分享,,疼痛,,损伤新生成的肉芽组织,,结痂,,传统伤口处理方法： 保持伤口干燥，促进伤口结痂,,粘连伤口,每天更换,干性环境延迟伤口的愈合,伤口愈合理论的发展,1958年，奥兰（Odland）发现： 保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些 1962年，英国皇家医学会Winter博士在证实： 伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上 20世纪90年代初，Turner报告： 持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生。

Wheedland的研究也表明湿润环境下伤口不结痂，而结痂会阻碍表皮细胞迁移据权威统计资料报告：从1962年伤口湿润环境愈合理论的提出到1990年后相关文献增多，1998年达高峰，2000年-2002年文献有所减少，湿润环境愈合理论已被欧美国家医疗界所接受目前，湿润环境愈合理论已被欧美国家医疗界所接受,第一块水胶体敷料的产生,1977年，因护士为肠造口病人用封闭袋护理伤口时未发生感染所总结的经验而诞生了第一块水胶体，称为CMC 法国优格第一代水胶体妥护贴，更先进的是第二代安普贴湿性环境加速伤口愈合,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生长因子释放 保持创面恒温，利于组织生长 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤 保护创面神经末梢，减轻疼痛,羧甲基纤维素钠 (NaC.M.C.) 从纤维中提取的天然聚合物,亲水性 吸收渗液，自身膨胀形成水凝胶 ( 24小时吸收水份可达到自身重量的10倍 ) 粘性,水胶体的组成,水,吸收,膨胀,凝胶,亲水性水胶聚合物,水胶体的组成,理想敷料的基本原则,湿性愈合环境 针对伤口类型和皮肤状况 选择合适的敷料 伤口处于愈合阶段哪一期 渗液多少 周围皮肤状况 健康 病变 感染,保持湿性环境， 促进伤口愈合 吸收过多的渗液 允许气体交换 阻止细菌通过 换药无残留 无痛换药,,,内容提要,NICE压疮预防与管理指南解析 湿性伤口愈合理念 伤口处理 病例分享,伤口评估的内容,1、仰 卧 位,,2、侧 卧 位,3、俯 卧 位,4、半仰卧,坐骨,+持续不变的压力,伤口评估的内容,评估工具,伤口测量尺或皮尺 相机 探针或止血钳－测量潜行腔洞 … …,,记录 ：长 x 宽 x 深 (公分),,,,,,,,,,,长,长,宽,深,头,脚,伤口具体测量方法,宽,如果大量坏死组织覆盖伤口则不能测量伤口的深度 这类伤口需等待坏死组织去除后，方可进行伤口测量除后方可正确分期,伤口测量注意事项,伤口评估的内容,NPUAP2007压疮最新分期 Ⅰ期：指压不变的红肿,皮层及组织受损程度的评估,,Ⅱ期：真皮层部分缺损,皮层及组织受损程度的评估,Ⅲ期：全皮肤层缺损,皮层及组织受损程度的评估,Ⅳ期：组织全层缺损 不明确期：皮肤全层或组织全层受损—深 度未知 可疑的深部组织损伤-深度未知,皮层及组织受损程度的评估,伤口评估的内容,周围皮肤与伤口基部形成袋形空间 用探针测量深度 以顺时针方向，手法轻柔地探测 取最深的水平深度为测量标准,评估潜行死腔,伤口评估的内容,量 少量(5ml/24小時) 中量(5-10ml/24小時) 多量(10ml/24小時) 通过敷料的干湿来测量渗液量 颜色 清澈, 粉红水样, 黄色脓液 黄绿色脓液, 褐色 气味 伤口感染后会产生恶臭味 排除使用密闭型敷料时会有气味,渗出液的评估,伤口评估的内容,提倡无痛换药 使用10cm疼痛评价尺（成人适用） 无痛0分 非常痛10分,,疼痛的评估,提倡无痛换药 儿童可用表情身体语言表达,,笑 无动于衷 痛苦 哭闹,疼痛的评估,伤口评估的内容,.,,细菌培养：伤口培养应从清洁、表面健康的组织上取样，而不能从脱落、焦痂或坏死物上取样,视 嗅 触,听,判断,伤口评估的总结,内容提要,NICE压疮预防与管理指南解析 湿性伤口愈合理念 伤口处理 病例分享,预防性的病例：,,术中压疮预防,手术中压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标。

据相关文献报道手术中压疮的发生率高达4.7％ ～66％，其中骶尾部发生率占压疮的75%，发生率最高！ Schoonhoven等认为手术时间2．5 h是压疮的危险指数,并发现手术时间4 h，每延长30 min会使压疮危险性增加约33％ 备注：以上内容来自武警总医院孙玲护士长的课件,,手术中采取预防的措施,保证手术床单位干燥、平整、无皱褶 给予赛肤润涂抹骨隆突出处 使用优洁泡沫敷料保护患者骶尾部皮肤 使用凝胶垫保护患者全身皮肤 患者头部使用凝胶头圈保护，双关节下及双足跟用凝胶脚保护 根据手术体位摆放要求,对重点受压部位使用凝胶垫 每1小时给受压部位进行减压按摩 应用保温毯鼓风机保持患者术中正常体温 约束带下方放置衬垫，减少因摩擦使皮肤受损 备注：。