辐射病的诊断与治疗.docx

辐射病的诊断与治疗第一章 外照射急性辐射病（Acute Radiation Sickness from External Exposure）一、 概念急性辐射病是指人体一次或短时间（数日）内分次受到大剂量照射引起的全身性疾病急性辐射病是一种少见而严重的全身性疾病人们开始认识它，还是在1945年美国向日本 广岛、长崎进行了核袭击之后那时，发生了数以万计的伤病员由于当时对这类疾病的经 过与特点缺乏了解，加之原子弹爆炸后多种杀伤因素（如光辐射、冲击波、早期核幅射及 落下灰核幅射等）的复合作用，故对当时发生急性放射病的伤病员并没有一个全面系统的观 察，因而对急性放射病仍缺乏系统了解与认识但是，通过这一事件，人们开始重视这一 特殊疾病的系统研究同时，随着核科技术应用的广泛发展，大型核设施逐年增加，全世界 不断发生重大核事故，各种类型的急性放射病病例，成为世界各国重点观察研究与治疗的 对象我国自60年代初期，也有各类事故病例发生，在急性辐射病的诊断与治疗方面，也积 累了一定的经验二、 急性辐射病的发病特点由于急性辐射病是一种非随机效应，故其严重程度与照射量呈正相关，并存在着照射量阈值 （见表 13-1）。

损伤过程复杂，病变广泛放射线作用于机体内重要分子，引起它们不同程度的原发损伤，从而导致细胞、组织和器 官的生化、功能和形态改变而这些改变，又可继发性引起一系列并发症例如：免疫系统 受损，可以引起全身或局部感染；凝血机制受损，可以引起全身或局部出血这些并发症， 重者甚至危及病人生命同时，由于射线作用不可能全身非常均匀、各组织和器官的敏感性 又不同，临床表现错综复杂急性辐射病是一种全身性疾病，病变十分广泛由于不同器官、组织敏感性不同，故不同照射量引起的急性放射病，具有不同的规律性表现 从而奠定了急性放射病各种不同类型特征的基础骨髓型急性辐射病病程的阶段性人体全身吸收剂量达1〜10Gy，可发生骨髓型急性放射病，即其临床表现以骨髓造血抑制为 主这种类型的中度和重度急性放射病，临床表现具有明显的阶段性三、 急性辐射病的分类和临床表现临床上可以将急性放射病分为骨髓型、肠型和脑型骨髓型又可根据病情轻重分为轻度、中 度、重度和极重度现依次介绍如下：1. 骨髓型急性辐射病骨髓型急性辐射病是指全身吸收剂量为1〜10Gy时所引起的以骨髓功能障碍为主要表现的急 性辐射病病情轻重主要决定于剂量的大小，可以分为轻度、中度、重度和极重度。

这种类型的急性辐射病，特别是中度与重度的，病程发展分期明显，即可分为初期、假愈期 、极期和恢复期各度骨髓型急性辐射病主要临床经过：1） 轻度急性辐射病吸收剂量为1〜2Gy，数天内可出现疲乏、头昏、恶心、食欲减退、失眠 等症状，然后症状逐渐缓解整个病程中，一般不发生脱发、出血和感染照后1~2天内， 白细胞可一时性轻度上升到10X109/L左右，然后下跌到3.0X109/L〜4.0X109/L，淋巴细胞可 减少到1.0X109/L，其他血细胞数量无明显改变40〜50天后，血液逐渐恢复正常不经治疗，两个月可自行恢复2） 中度急性辐射病吸收剂量为2〜4Gy，多有明显的分期初期：照射后数小时可出现头昏、乏力、食欲下降、恶心、呕吐约一天左右进入假愈期 外周血白血球一过性升高，然后逐渐减少淋巴球轻度减少假愈期：临床症状缓解，但白血球总数继续下降，一般不会低于2.0X109/L ；血小板可降低 假愈期末可开始脱发脱发和皮肤、粘膜出血是进入极期的先兆极期：一般在照射3~4周后开始，主要的征象是感染发烧、出血较广泛，口腔感染多见，白 血球降至最低值，血小板明显减少，可有轻度贫血恢复期：受照射后五周左右进入恢复期。

症状消退，血液开始恢复，毛发开始新生3） 重度急性辐射病吸收剂量为4〜6Gy临床分期明显初期：受照后很快出现全身一般症状，呕吐发生早而频繁，还可出现腹泻白细胞总数有一 过性升高，然后开始下降，淋巴球明显减少假愈期：1〜3天后，上述症状减退，但血象继续恶化2〜3周后开始成束脱发，1〜2周可全部 脱光极期：约在病后2〜3周进入此期全身情况恶化，相继出现严重毛发脱落，广泛而严重的出 血，多见于齿龈、胸部、头部及受压部位，可大片出血或皮下血肿，甚至便血、尿血、咳血、鼻，出血部位常伴感染或坏死，要害部位出血可造成死亡感染是重度急性放射病的严重并发症，常由口腔开始，严重可发生败血症，高烧达39〜41°C，全身衰竭时可以体温不 升早期感染病原菌多为上呼吸道的革兰阳性球菌和杆菌，晚期多为肠道革兰阴性杆菌造 血功能明显抑制，白血球可降至1.0X109/L以下，血小板可低于10X109/L，可有轻度贫血 此外，神经系统、胃肠道、代谢方面均出现紊乱精子生成障碍恢复期：如能积极治疗，第5〜8周可开始恢复，但记忆力减退、衰弱、食欲减退、贫血等恢 复很慢精子生成恢复更慢4） 极重度急性辐射病吸收剂量为6〜10Gy。

分期不明显受照后多在一小时内即开始初期症状，反复而严重呕吐和腹泻，全身衰竭2〜3天后症状可 稍有减轻，白细胞下降迅速，淋巴细胞减少明显一周左右可转入极期，高烧、拒食、频繁 呕吐与腹泻、柏油样便，严重脱水，代谢紊乱如不积极治疗，死亡率很高2. 肠型急性辐射病全身吸收剂量为10〜50Gy，或全身不均匀照射而腹部受到特大剂量照射后，以胃肠道症状为 突出表现的急性放射病这种类型的急性放射病病程较短，一般十天左右，甚至3〜4天即可死亡，分期不典型病人 受照射后数小时即出现明显症状，如头痛、恶心、呕吐约经过2〜3天后，症状略有缓解， 数日后很快进入极期突出的症状是上吐下泻，呕吐次数多，程度重，呈频繁顽固性呕吐， 血水样或果浆样稀便，常有里急后重，偶有柏油样便或脓血便可伴腹痛，甚至可有肠梗阻 症状病人食欲下降，甚至拒食最后体温升高，血压下降、脱水、虚脱、中毒性休克死 亡3. 脑型急性辐射病全身吸收剂量为50Gy以上或全身不均匀大剂量照射而头部受到非常大剂量照射后所发生的 以中枢神经系统损伤为主的全身性疾病病变不只限于大脑，小脑症状也很明显整个病程很短，无明显分期，进展迅速，很快死亡主要表现为照后立即呕吐、恶心、腹泻、经神萎靡、全身虚弱，心跳加快、呼吸急促，四肢冰凉、口唇发、眼结膜充血。

发病1〜2小时即意识丧失、共济失调、四肢抽搐、肌张力增高、眼球震颤严重者牙关紧闭、角 弓反张、大小便失禁数小时后可有短时间的症状轻度减轻，随之血压下降、体温不升、呼 吸变慢、2~3天内死亡四、 急性辐射病的诊断急性放射病虽然是一种少见病，但在核战争情况下可发生大量伤病员，在平时，大型核设 施发生核事故时，也可造成大批的急性辐射病病员在这种情况下，早期分类诊断非常必要， 可以根据病人的病情轻重予以适当的医疗救护处理至于最后的分类、分度诊断，则需要 对各方面材料进行综合分析，并参考物理剂量，才能正确确定早期分类诊断：主要是根据受照后1〜2天内能搜集到的各方面资料，进行早期病情的估计首先，在可能情况下，对可能受照射的剂量作剂量学的估计；其次，根据初期临床表现及血 细胞改变进行分类诊断（见表13-2及图13-1）图13-1使用方法：将照射后24~48小时淋巴球绝对数和该时间内出现过的最重症状（图右柱 内侧实线下角）作一连线通过中央柱，即可知病情的程度如弥小时分类诊断，则仅根据出 现过的最重症状（图右侧内侧实践上线）作一水平横线至中央柱，但误差较大最后的分类、分度诊断急性辐射病最后的分类分度诊断，主要应根据整个临床表现及各项化验等特殊检查。

物理剂 量及生物剂量计（淋巴球染色体畸变检查），可作为重要参考（见表13-3）五、 急性辐射病的治疗原则根据病情程度和各期不同特点，应尽早采取治疗措施由于10Gy以上的肠型和脑型急性辐 射病，目前尚难以救治，这里只重点介绍骨髓型急性放射病的治疗原则轻度急性放射病：一般只需采取对症处理即可痊愈中度和重度急性放射病：初期：镇定、脱敏止吐，尽早使用抗放射药物，可给神经功能调节及改善微循环等药物假愈期：有指征地预防使用抗菌素预防出血和保护造血功能；必要时输全血或血液有形成分极期：积极采取有效的抗感染措施；严格消毒隔离；控制出血；纠正水电解质紊乱；注意防 止肺水肿恢复期：强壮治疗，促进恢复极重度、肠型和脑型：可参考中度和重度的治疗原则，但要特别注意尽早采取抗感染、抗 出血措施，注意水电解质紊乱，积极缓解胃肠和神经系统症状注意霉菌和病毒感染极重 度骨髓型和轻度肠型放射病，可进行胎肝细胞移植；一般在8Gy以上，有合适供髓者时， 可考虑同种骨髓移植，注意抗宿主病的防治第二节 外照射慢性辐射病(Chronic Radiation Sickness from External Exposure)一、 概念外照射慢性辐射病是指辐射工作人员在较长时间内连续或间断受到超剂量当量限值的外照 射，达到一定累积剂量后引起的以造血组织损伤为主并伴有其他系统改变的全身性疾病。

二、 病因X射线、＞光子或中子等贯穿辐射从体外对人体长期进行超剂量当量限值照射，累积剂量达 到一定程度后，有可能发生慢性辐射病长期小剂量照射，损伤作用轻微，而且人体对射线有一定的耐受能力，所以当人体受到射 线照射时，机体可产生一种适应和修复过程剂量小时损伤轻微，而机体代偿和修复过程表 现较为明显，故不会发病只有超剂量的长期反覆照射，在累积剂量达到一定程度、机体 失去代偿能力时，才会发病但是，人的个体敏感性、年龄、性别、环境条件以及营养和健 康状况等，均有相当大的差异故剂量与发病之间的关系比较复杂同样剂量时，有人发 病，有人不发病因此，很难定出确切的发病剂量根据我国已诊断为慢性辐射病的50例 典型病例分析，累积剂量当量多在1.5Sv以上根据1980年我国放射工作人员所受职业照射的调查材料，各类放射工作人员所受剂量，基本 上不超过剂量限值，说明随着防护知识的普及和防护设备的改善，在加强防护知识教育的基 础上，充分利用防护设备，工作中严格遵守操作规程能避免遭受超剂量限值的照射三、 临床表现外照射慢性辐射病可以表现为造血系统、神经系统、心血管系统、生殖系统、以及内分泌 系统等功能性的和器质性的变化。

其主要特点为起病缓慢，患者常诉说不清确切的发病时间 病程较长、病情时好时坏起伏不定，有时很不规律1.症状患者一般主诉较多最常见的是无力型神经衰弱症候群，表现为疲乏无力、萎靡不振，工 作不能持久头昏、头痛，注意力不集中、记忆力减退、尤以近记忆力下降明显情绪不稳 定，易激动睡眠障碍表现为失眠、入睡困难、易醒、多梦和睡眠不深等亦可有心悸、 气短、多汗、脱发、食欲不振和恶心、腹胀等症状有的病人有牙龈出血、鼻、皮肤瘀斑等出血症状和体征女病人可有月经过多、周期紊 乱和痛经等男病人可出现性欲减退、阳萎等症状也有的病人出现体质下降、经常感冒等2, 体征早期常无明显体征，神经系统检查有时出现腱反射亢进、减退、消失或不对称植物神经系 统检查亦可出现某些异常这些变化也见于一般神经衰弱患者皮肤变化：在工龄较长的X线医务人员和用手直接接触射线的人员中，可见到手部皮肤干 燥、无弹性、脱毛、皮肤角化过度、粗糙、皲裂、脱屑和指甲变脆、出现凹点或纵纹手指 甲床毛细血管异常、表现为血管瓣排列不齐、数目减少、血管瓣畸型扭曲、断流或瘀血等眼晶状体变化：射线可引起晶状体混浊、发生放射性白内障（Radiation Cataract）。

眼部一次 或短时间（数日）内受到大量外照射，或长期超过剂量当量限值的外照射，累积剂量&Gy以 上，可引起放射性白内障（中。