水利工程隐蔽工程签证及验收记录-修订编选.pdf

XX 中 小 河 流 治 理 项 目 工 程 XXXX 乡 防 洪 工 程 重 要 隐 蔽 工 程 质 量 验 收 XX 水 利 水 电 建 设 有 限 公 司 水 利 水 电 工 程 重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量验收签证表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量验收签证表 单位工程名称防洪工程单元工程量 分部工程名称堤岸防护施工单位XX 水利水电建设工程有限公司 单元工程名称、部位XX 水右 0+0100+040 挡墙基础自评日期 年 月 日 施工单位自 评意见 1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为161.70，抛石固脚后用碎石充 填缝隙，基面标高为163.6，符合设计要求，可进行下一道工序 2、自评质量等级： 合格 检验人员 （签名） 监理机构抽 查意见 抽查意见： 监理工程师 （签名） 联合小组核 定意见 1、 核定意见： 2、质量等级： 年 月 日 保留意见 签 名 备查资料清 单 1） 地质编录 2） 测量成果 3） 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） 4） 影像资料 5） 其它（ ） 单位名称职务、职称签名 项目法人业主代表 监理机构监理工程师 设计单位负责人 联 合 小 组 成 员 施工单位项目经理 注 ： 重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。

备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“” ，如有 其它资料应在括号内注明资料的名称 水 利 水 电 工 程 (基础基础)隐蔽工程质量验收记录表隐蔽工程质量验收记录表 单位工程名称防洪工程单元工程量 分部工程名称堤岸防护施工单位XX 水利水电建设工程有限公司 单元工程名称XX 水右 0+0100+040 挡墙基础检测日期 年 月 日 隐蔽工程内容：XX 水右 0+0100+040 挡墙基础 隐蔽工程示意图： 验收结论 ：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙， 基面标高为163.6，符合设计要求，可进行下一道工序 施工单位 自查结论 项目专业质量检查员签字： 自查结论： 年 月 日 监理(建 设)单位复 查结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人): 年 月 日 。