小儿机械通气并发症.ppt

机械通气的并发症及其防治桂林医学院附属医院儿科 欧维琳n机械通气是重要的生命支持手段，但也 会带来一些并发症，甚至是致命的并发 症n“Everything is all right, the patient is on the ventilator.”建立人工气道相关的并发症：导管异位n插管过深进入右主支气管，可造成左侧 肺不张及同侧肺气肿气胸n原因：右主支气管与气管所成角度较小 ，插管过深或固定不佳，使导管进入支 气管n防范：插管后立即听诊双肺是否对称， 一侧呼吸减弱并叩浊提示肺不张；呼吸 音减低伴叩诊鼓音提示气胸发现气胸 应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置 建立人工气道相关的并发症： 气道损伤n损伤声门和声带：困难插管、急诊插管、长期插管易 ，致声带功能异常n防范：插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短 n气管粘膜缺血坏死：气囊充气过多、压力太高，压迫 气管，形成溃疡，可造成出血n防范：使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，有 条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这类并发症建立人工气道相关的并发症：人工气道梗阻n是建立人工气道最严重的并发症，常威胁患者生命n原因：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰 栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于 隆突、气管侧壁或支气管。

n防范：认真护理、密切观察、及时更换管道n认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的 人工气道护理n处理：调整人工气道位置、抽出气囊气体、试验性插 入吸痰管如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管 插管或气管切开管，重新建立人工气道建立人工气道相关的并发症：气道出血n常见原因：气道抽吸、气道腐蚀等n一旦出现气道出血，应针对原因，及时 处理机械通气并发症n人工气道相关的并发症n正压通气相关的并发症n呼吸机相关性肺炎n机械通气对肺外器官功能的影响n镇静与肌松相关的并发症正压通气相关的合并症：呼吸机相关肺损伤（VALI） n指对正常肺组织的损伤，或使已有的肺 组织损伤加重n包括：气压伤(barotrauma)：间质气肿、纵隔气肿、皮下气 肿、气胸（张力性气胸）容量伤(volutrauma)萎陷伤(atelectrauma)生物伤(biotrauma)正压通气相关的合并症： 呼吸机相关肺损伤（VALI）n原因：气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂n诊断：有明确肺泡外积气的放射学证据n分类：n肺泡和周围血管间隙压差增大→肺泡破裂：间质气肿n气体沿支气管血管鞘进入纵隔：纵隔气肿n气体沿周边间隙进入皮下组织：皮下气肿n纵隔压上升→纵隔、壁层胸膜破裂：气胸n气体进入肺循环：气体栓塞气压伤发生的相关因素n吸气峰压(peak inflation pressure， PIP)n平台压(Pplat)n平均呼吸道压(mean airway pressure， mPaw)n呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)正压通气相关的合并症： 肺间质气肿（PIE）n出现最早，发生率最高，有报道ARDS患者PIE发生率 高达88%。

n查早期出现：肺前中部、心脏周围和膈肌上方斑点状 透亮影，或朝向肺门的放射状条形透亮带或血管周围 低密度晕轮等n少量无影响，广泛性PIE肺间血管受压，肺循环阻力和 肺内分流增加，急性右心衰n可发展为纵隔气肿、张力性气胸等正压通气相关的合并症：气胸n是常见的最严重的并发症n肺功能正常者MV时发生率3%～5%nARDS患者高达60%n诊断注意：nMV期间气胸症状和体征常被基础病掩盖n患者表达困难，仰卧位床边片与立位片的气胸特征 不同，有时不易识别处理：n纵膈气肿和皮下气肿需皮片引流n一旦发生张力性气胸，可危及生命，必须立即处理n机械通气+闭锁引流正压通气相关的合并症：气胸皮 下 气 肿纵隔气肿正压通气相关的合并症：空气栓塞n临床表现与气体量和发病部位有关，轻者临床表 现隐蔽，重者可致死n肺静脉气体栓塞可致通气／血流比例失调、肺动脉高压 、血管内皮损伤和肺水肿n脑气体栓塞可致患者偏瘫、失语、抽搐和意识障碍n冠状动脉气体栓塞可致心肌缺血坏死、心律失常和心力 衰竭n临床关注不多正压通气相关的合并症：容积伤nVALI不仅与高气道压有关，更与机械通 气所致肺容积(主要指吸气末容积)过大 和肺组织过度扩张有关，称“容量伤 ”(Volutrauma)n指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管 内皮的损伤n临床表现：导致气压伤和高通透性肺水 肿。

n是VALI最重要的致伤原因之一肺容量伤的机制n肺组织过度牵拉(over strech)致肺泡上 皮和内皮细胞广泛的机械性损伤n大VT使肺泡毛细血管膜因过度扩张而致通 透性增高，干扰和破坏PS而使之失活n肺泡过度扩张，使毛细血管静水压因挤 压而升高，同时PS异常致肺间质负压增 大，毛细血管跨壁压急骤升高破坏气血 屏障——肺泡毛细血管应力衰竭(stress failure)正压通气相关的合并症：萎陷伤 (atelectrauma)n进行机械通气时，即使没有过度通气甚 至低通气亦可导致肺的损伤或加重原有 的肺损伤——“肺萎陷伤”正压通气相关的合并症：萎陷伤n指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤 n小气道反复开放和闭陷→终末肺单位的剪切力(shear stress)明显增高→上皮细胞损坏n肺组织病变不均一性使通气分布不均→正常肺组织过 度通气，临近不张肺区产生很高牵张力n肺萎陷、肺泡腔内液体渗出→肺泡内氧分压降低和细 胞的损伤，肺表面活性物质被挤压出肺泡腔n呼气末肺容积过低和肺不张、导致终末肺单位周期性 地开放和关闭正压通气相关的合并症：生物伤(biotrauma)n不同机制导致肺泡损伤的最后共同途径 ，诱发了炎症细胞和炎症介质介导的局 部甚至是全身性炎症反应——“生物伤 ”n其对呼吸机相关肺损伤的发展和预后产 生重要影响。

正压通气相关的合并症：生物伤n临床特征：突然烦躁、呼吸困难、血压下降，气道 压进行性升高(定容通气时)和顺应性进行性下降n发病率：接受MV患者，VALI总发生率约为4%～ 15%n主要表现形式：n肺泡外气体n系统性气体栓塞n弥漫性肺损伤n氧中毒正压通气相关的合并症：呼吸机相关肺损伤n防范：n避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30- 35cmH2O，以避免气压伤、容积伤；n同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤正压通气相关的合并症：呼吸机相关性肺损伤的防范n肺保护性通气策略：容量和压力n最佳PEEP =PEEP out + auto-PEEP：nFiO2≤0.6，PaO2≥60mmHg或拐点计算n生理性PEEP：3-5cmH2On治疗性PEEP：>5cmH2O,10-15cmH2On肺复张：R M，Sighn允许性高碳酸血症(PHC)PEEP的选择——根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定正压通气相关的合并症：呼吸机相关性肺损伤的防范n肺复张手法n控制性肺膨胀nPEEP递增法n压力控制法(PCV法)n实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为30～ 45cmH2O、持续时间30～40s。

P/F>400 mm HgnRM能使超过10％的塌陷肺泡复张，被认为是高可复张，但 低复张区不能反复复张正压通气相关的合并症：呼吸机相关性肺损伤的防范n允许性高碳酸血症(PHC)n低潮气量和低气道压允许一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.0～ 10.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH 7.25～7.30)n避免高容量和高气道压引起的肺损伤npH＞7.20是可以接受的n脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者禁忌n更低的CO2 需要ECMO（ECCO2）的支持正压通气相关的合并症：呼吸机相关性肺损伤的防范n适度镇静：n缓解焦虑、躁动、疼痛，可降低氧耗n减轻机械通气如反比通气带来的不适n应根据病情考虑使用镇静镇痛剂n特殊通气方式的实施正压通气相关的合并症：呼吸机相关性肺损伤的防范n其他常用通气模式n反比通气(inverse ratio ventilation，IRV)：注意呼 气时间，auto-PEEPn高频通气n俯卧位通气n液体通气n气管内吹气（TGI）n体外膜氧合技术(ECMO)n静脉内氧合技术（IVOX）机械通气并发症n人工气道相关的并发症n正压通气相关的并发症n呼吸机相关性肺炎n机械通气对肺外器官功能的影响n镇静与肌松相关的并发症呼吸机相关肺炎：n发生率：约28%n病死率：重症感染者为50％～70％，是机械通气治 疗失败的主要原因之一。

机械通气时间每增加1d，发 生VAP的危险增加1%～5%n原因：气管内插管或气管切开导致声门关闭功能丧失；胃肠内容物反流误吸；医源性手卫生不良呼吸机相关肺炎n高危因素：年龄：高龄、低龄；病情：高APACHE II评分、急慢性肺部疾病、Glasgow评分<9分； 其他：长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等n防范：避免镇静时间过长、程度过深；避免误吸；尽早脱机；加强手卫生等呼吸机相关肺炎：n诊断：包括临床、组织学和病原学诊断 n临床诊断是发现肺炎的重要线索，也是建立 肺炎的前提和基础n病原学诊断是确定肺炎为感染性、选择抗感 染方案和决定治疗成败的关键n组织学诊断是诊断肺炎的“金标准”呼吸机相关肺炎：n临床诊断标准：接受MV治疗48h后符合下列条件 者nX线显示新发生的或进展性有肺浸润；n体温＞38.3℃，或比平时体温上升≥1℃；n血白细胞计数＞10×109/L，或＞基础白细胞25%；n气管支气管内出现脓性分泌物n有时临床、病原学、影像学三方面不一 致，要综合分析呼吸机相关肺炎：预防n手卫生：洗手、使用清洁的隔离衣和手 套n预防反流：体位：半卧位n机械通气患者胃内容物反流较常见，尤其是 处平卧位放置鼻胃管或/及胃中含有大量内 容物时 –隐性吸入n没有禁忌症宜采取半卧位（30-45℃）n动力床：各种体位n控制胃反流、避免胃扩张、呼吸机相关肺炎：n改进应激性溃疡的防治n不建议用H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂，提高胃腔 的pH n建议用硫糖铝等 ，不影响胃腔 pH n抗菌药物的应用n控制气管导管BF 的形成与换管n大环内酯类可抑制 BF 的形成，并破坏已形成的BF n选择性消化道脱污染( SDD)呼吸机相关肺炎：n经口气管插管，避免经鼻插管（降低鼻窦炎）n呼吸回路更换：无一致意见，一周一次n管道接口：接触、结垢n吸痰管的选择和更换：（密闭式）n湿热交换器(人工鼻)的选用与更换：一周一次n呼吸阀：每人更换n胸部理疗：病情许可时高频振荡拍痰器，减少肺 不张等呼吸机相关肺炎：治疗n抗生素：正确选用是治疗关键。

选药分为两个阶段 ：病原不明确的经验性选药和病原明确后的选药n经验性治疗：◆ VAP病原中，革兰氏阴性杆菌占60%，选用时主要针对 革兰氏阴性杆菌，绿脓杆菌最常见，混合感染占相当 比例◆ 最初治疗应覆盖革兰氏阴性杆菌和阳性球菌，以提 高首次用药的成功率，称为抗生素首次用药效应◆首次用药应“重拳猛击”24-72小时后根据培养结果 调窄抗生素n降阶梯治疗：序贯疗法呼吸机相关肺炎：治疗nVAP治疗失败：◆ VAP的症状和体征持续存在或恶化◆ 胸部X线片阴影发展扩大或出现新病灶◆ 呼吸道分泌物的培养仍有细菌◆ 最终导致死亡n疗效的判断：从临床疗效、细菌学疗效、影像学 三方面判断，三者常不一致，要综合分析呼吸机相关肺炎：治疗n治疗失败的原因：1、病原学诊断错误2、抗菌药物品种选用不当3、药物剂量不足4、细菌产生耐药性5、治疗过程中出现继发感染、二重感染6、药物毒性反应和过敏反应7、没有采取综合治疗表现形式 常见原因 72小时内迅速恶化 误诊、病原学错误、致病菌耐药没有反应的肺炎 误诊、细菌原发耐药、抗生素血药浓度低、局部解剖因素、继发性肺炎改善后又恶化 继发性肺炎、肺外继发感染、病原菌 产生耐药、反复发生肺炎缓慢逐渐好转 。