小儿腹泻的诊断与治疗2015.ppt

小儿腹泻的诊断与治疗小儿腹泻的诊断与治疗南宁市第二医院南宁市第二医院儿科教研室儿科教研室 李惠玲李惠玲Ø腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因Ø全球每年约有20亿例腹泻 Ø腹泻病主要影响2岁以下儿童 Ø腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因Ø我国儿童腹泻病年发率为1.9次/人/年 全球腹泻病概况2WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布 全球儿童死亡原因报告(2012年5月）320022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18% 25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: The world health report 2003, WHO,Geneva.一、一、 概念概念是一组由多病因，多因素引起的以是一组由多病因，多因素引起的以大便次数增多和大便次数增多和 大便性大便性状改变状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。

严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱年龄：年龄：6 6个月个月~2~2岁岁 ＜＜1 1岁者约占岁者约占50%50% 季节：四季均可发病季节：四季均可发病病毒性病毒性——秋末、春初，秋末、春初，细菌性细菌性——夏季夏季非感染性腹泻非感染性腹泻 — — 各季节。

各季节按病因分按病程分按腹泻病情分感染性腹泻非感染性腹泻急性：≤2周 迁延性：2周2月 慢性：>2月轻度腹泻重度腹泻重度腹泻病毒、细菌、真菌、寄生虫等病毒、细菌、真菌、寄生虫等饮食性、气候性、症状性、饮食性、气候性、症状性、过敏性、其他因素过敏性、其他因素仅有大便次、性状改变，无脱水仅有大便次、性状改变，无脱水 及水电解质改变或全身症状及水电解质改变或全身症状腹泻同时伴有脱水和电解质改变腹泻同时伴有脱水和电解质改变 或全身感染中毒症状或全身感染中毒症状1 1、、 消化系统发育不成熟消化系统发育不成熟2、免疫系统发育不成熟,防御功能较差3 3、、人工喂养人工喂养 肠炎感染机会比母乳喂养肠炎感染机会比母乳喂养 儿高儿高1010倍倍二、易感因素二、易感因素感染的动物感染的人水易感人群食物1、肠道内感染： 病原经粪经粪——口途径口途径三、病因三、病因病毒病毒：：寒冷季节寒冷季节的婴幼儿腹泻的婴幼儿腹泻80%80%由病毒感由病毒感染染引起轮状病毒轮状病毒诺沃克病毒诺沃克病毒肠道病毒等（包括柯萨奇病毒、埃可病毒肠肠道病毒等（包括柯萨奇病毒、埃可病毒肠、、 肠道腺病毒）。

肠道腺病毒）细菌细菌：：致腹泻大肠埃希菌致腹泻大肠埃希菌致病性大肠埃希菌致病性大肠埃希菌产毒性大肠埃希菌产毒性大肠埃希菌 侵袭性大肠埃希菌侵袭性大肠埃希菌 出血性大肠埃希菌出血性大肠埃希菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌耶尔森菌耶尔森菌其他其他：：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等真菌真菌：：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，念珠菌、曲霉菌、毛霉菌， 婴儿以白色婴儿以白色念珠菌性肠炎多见念珠菌性肠炎多见原虫原虫：：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫2 2、肠道外感染、肠道外感染：：( (症状性腹泻）症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状3 3、抗生素相关性腹泻、抗生素相关性腹泻一些抗生素可降低碳水化合物的转运和一些抗生素可降低碳水化合物的转运和 乳糖酶的水平乳糖酶的水平n n长期、大量使用广谱抗生素可引起长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道肠道 菌群失调菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性，肠道正常菌群减少，耐药性 金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌 、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可 大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。

大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎 15饮食因素饮食因素：：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食 物）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺 乏或活性降低乏或活性降低4. 4.非感染性因素：非感染性因素：气候因素气候因素：：冷冷-- --肠蠕动增强肠蠕动增强热热-- --消化液、胃酸分泌减少，或口渴消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱饮奶过多引起消化功能紊乱四、发病机制和病理生理四、发病机制和病理生理n n不同病因引起腹泻的机制不同，可通过以下几种不同病因引起腹泻的机制不同，可通过以下几种 机制共同致病机制共同致病n n渗透性腹泻渗透性腹泻-- --肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的 物质物质n n分泌性腹泻分泌性腹泻-- --肠腔内电解质分泌过多n n渗出性腹泻渗出性腹泻-- --炎症所致的炎症所致的 液体的大量渗出液体的大量渗出n n肠道功能异常性腹泻肠道功能异常性腹泻-- --肠道运动功能异常肠道运动功能异常n n临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生的临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生的n n（一）非感染因素（一）非感染因素食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理（二）感染因素（二）感染因素 1. 1.细菌性肠炎细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素作：主要通过细菌产生毒素作 用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。

用及细菌侵袭性作用为主要发病机制产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin, LTLabile toxin, LT 耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxin, STstable toxin, ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+ +、、ClCl- -和水，并促进和水，并促进ClCl- -分泌分泌 肠液中肠液中NaNa+ +、、ClCl- -和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理————以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 侵袭性细菌侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收腹泻腹泻便中便中WBC, RBCWBC, RBC大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制 2. 2.病毒性肠炎病毒性肠炎病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降Na-GSNa-GS偶联偶联载载 体减少体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖、钠葡萄糖、钠 吸收障碍吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 按病程分类：按病程分类： 急性腹泻：连续病程＜急性腹泻：连续病程＜2 2 周周 迁延性腹泻：迁延性腹泻：2 2周至周至2 2个月个月 慢性腹泻：＞慢性腹泻：＞2 2个月个月ØØ国外学者亦有将病程持续国外学者亦有将病程持续2 2周以上的腹泻周以上的腹泻 统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。

统称为慢性腹泻，或难治性腹泻按病情分类：按病情分类：轻型腹泻重型腹泻26五、临床表现五、临床表现轻型腹泻：轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致常由饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状：消化道症状：大便每天大便每天1010次以下次以下，稀便或水样便，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸呕吐少见，腹痛轻微黄色或黄绿色，味酸呕吐少见，腹痛轻微便检有大量脂肪球便检有大量脂肪球全身中毒症状：无全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无消化道症状消化道症状腹泻 呕吐 腹痛重型腹泻腹泻加重，腹泻加重，大便每天大便每天1010次以上，次以上，有时可有有时可有粘液血样便粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀全身感染全身感染 中毒症状中毒症状发热、精神烦躁 萎靡、嗜睡 、惊厥昏迷、休克水、电解质及酸碱平衡紊乱脱水脱水 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钾血症、低钙血症低钾血症、低钙血症由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体 液总量尤其细胞外液减少，导致不同液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度程度脱水脱水 。

按脱水按脱水程度程度分：分： 轻、中、重度轻、中、重度 脱水脱水由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造 成体液渗透压变化，导致。