外科学第八版-脊髓脊柱损伤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,外科学,脊柱、脊髓损伤,蒋电明,,重庆医科大学附属第一医院,,目的和要求,,,1.,掌握胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则,,,2.,熟悉脊柱骨折的治疗原则,,,3.,了解胸腰椎骨折的分类,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,重点和难点,,1.重点：,,胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则,,,2.难点：,,脊髓损伤的病理、临床表现及诊断,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,第一节 脊柱骨折,Spine Fracture,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,脊柱骨折,(,fracture of the spine,),,十分常见，约占全身骨折的,5%,～,6%,，其中胸腰段骨折最多见脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折,-,脱位合并脊髓损伤可高达,70%,，严重致残甚至丧失生命第,45,章 脊柱、脊髓损伤,三柱学说（,three column,）,,Louis(1977) Denis(1983),第,45,章 脊柱、脊髓损伤,脊柱骨折分类,颈椎骨折分类,胸腰椎骨折分类,一,二,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,1.,屈曲型损伤,,,(1),压缩型骨折：较为多见,,,(2),骨折,-,脱位,,（一） 颈椎骨折分类,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,2.,垂直压缩型损伤,,,,(1) Jefferson,骨折：,,即寰椎的前、后弓双侧骨折,,,,,(2),爆裂型骨折,——,四肢瘫痪发生率可高达,80%,,（一） 颈椎骨折分类,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,（一） 颈椎骨折分类,3.,过伸损伤,,,(1),无骨折,-,脱位的过伸损伤,,,(2),枢椎椎弓骨折,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,4.,齿状突骨折,,,,Ⅰ,型，齿状突尖端撕脱骨折,,Ⅱ,型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折,,Ⅲ,型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，,,一侧或为双侧,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,（一） 颈椎骨折分类,1.Denis,依据骨折的稳定性将其分为：,,,(1),稳定性骨折,stable fractures,,,,(2),不稳定性骨折,,unstable fractures,（二）胸腰椎骨折分类,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,稳定性骨折,不稳定性骨折,轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。

单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折,①,三柱中有两柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后，椎体,,后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；③累及前、,,中、后三柱的骨折,-,脱位，常伴有神经损伤症状第,45,章 脊柱、脊髓损伤,2.,依据骨折形态分类,,,(1),压缩骨折,——,椎体前方受压缩楔形变,,,（二）胸腰椎骨折分类,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,2.,依据骨折形态分类,,,(2),爆裂骨折,——,椎体呈粉碎骨折，骨折块向四 周移位,,,（二）胸腰椎骨折分类,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,2.,依据骨折形态分类,,,(3)Chance,骨折,,,（二）胸腰椎骨折分类,Chance,骨折示意图,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,2.,依据骨折形态分类,,(4),骨折,-,脱位,,（二）胸腰椎骨折分类,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,1,、病史,,（,1,）严重外伤病史,,（,2,）主要临床症状：局部疼痛、肌肉痉挛、活动受限，胸腰椎损伤后腹胀、腹痛（与腹腔损伤鉴别）,,（,3,）颅脑、胸、腹脏器的合并损伤,,脊柱骨折临床表现,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,2,、体征（物理检查）,,,脊柱骨折临床表现,,,,,,,,,,,压痛,畸形,,肌力,体位,反射,感觉,能否站立行走、是强迫体位或是自由体位,必须用手指从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位,,的局部肿胀和明,,显的局部压痛，,,提示后柱已有,,损伤,胸腰段脊柱骨折常,,可看见或扪到,,后凸畸形,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,2,、体征（物理检查）,,,,,,,,,,,,,压痛,畸形,,肌力,体位,反射,感觉,分为,6,级，即,0~5,级,认真检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是,,“,正常、减退、,,消失或过敏,”,,注意会阴部感觉,膝、踝反射；病理反射；肛门括约肌反射和球海绵体反射,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,影像学检查,,,,,X,线片,CT,MRI,其他,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,,诊断,脊柱骨折诊断,1.,详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无 感觉、运动障碍,,,,2.,注意多发伤,,,,3.,检查应全面,,,,,4.X,线检查：常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位、,CT,检查、,MRI,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,平板法,,搬运手法,滚动法 平托法,急救搬运,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,脊柱骨折不正确搬运法,X,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,脊柱骨折治疗,颈椎损伤,胸腰椎损伤,一,二,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,颈椎损伤的治疗 A B C D E,（一）颈椎损伤,B,reathing,C,irculation,D,isability,E,xposure,A,irway,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,颈椎损伤的治疗,,保护头颈,,轻微牵引,,缓慢移动,,,,,暂时固定,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,稳定性,,,方先之法,,手术台法,,高低桌法,,Danis,悬吊复位法,,Watson-Jones,——,三桌法,,（二）胸腰椎损伤,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,不稳定性,,过伸训练,,（,2W,后）,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,不稳定性,,节段性脊柱固定（,Segmental spinal fixation,）,,,后路,,前路,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,第二节 脊髓损伤,spinal cord injury,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,脊髓损伤,(,spinal cord injury,),,是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,,截瘫,,,四肢瘫痪,胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,,颈段脊髓损伤后，双上肢神经功能障碍,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,病理生理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.,脊髓震荡,3.,完全性脊髓损伤,2.,不完全性脊髓损伤,临床表现,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,临床表现,,,,,,脊髓震荡,,,,,,不完全性脊髓损伤,,损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，为不完全性脊髓损伤,,,,,完全性脊髓损伤,,脊髓实质完全性横贯性损害,,,,,脊髓圆锥损伤,,,,,,马尾神经损伤,,,1,）前脊髓综合征,,2,）后脊髓综合征,,3,）脊髓中央管周,,围综合征,,4,）脊髓半切综合征,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,脊髓损伤程度评估,,,级别,功能,A,完全瘫痪,B,感觉功能不完全丧失，无运动功能,C,感觉功能不完全丧失，有非功能性运动,D,感觉功能不完全丧失，有功能性运动,E,感觉、运动功能正常,国际,Frankel,分级,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,A,完全性损伤,,,在骶段,S4-S5,无任何感觉或运动功能保留,B,不完全性损伤,,,在神经平面以下包括骶段,S4-S5,存在感觉功能但无运动功能,C,不完全性损伤,,,在神经平面以下存在运动功能,,,且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于,3,级,D,不完全性损伤,,,在神经平面以下存在运动功能,,,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于,3,级,E,正常，感觉和运动功能正常,美国脊髓损伤协会,(ASIA),,脊髓损伤残损分级,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,,,脊髓损伤程度鉴别表,不完性,完全性,,足趾自主运动,有,无,感觉障碍,可保留部分感觉,完全丧失,鞍区感觉,有,无,括约肌功能,部分存在,完全丧失,脊髓休克,短、不超过一周,多在,3W,以上,反射障碍,不对称、不完全,完全、对称,肛门反射,有,无,球海绵体反射,有,无,病理反射,可有可无,多有,运动障碍,不完全不对称,完全对称,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,影像学检查,,,,,,,,,,,,,,MRI,,,,,,,,,,,,,,,,,,X,线、,CT,为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位,能观察到脊髓损害变化,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,电生理检查,体感诱发电位检查,,(somatosensory evoked,,potential, SEP),,和运动诱发电位检查,,(motor evoked,,potential, MEP),,可了解脊髓的功能状况,,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸衰竭,与呼吸道感染,体温失调,压 疮,泌尿生殖道,感染和结石,脊髓损伤并发症,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,脊髓损伤治疗原则,,局部治疗,,,,,,,,及时清除神经传递毒性物质,及时解除脊髓压迫,及时恢复脊柱的完整性和稳定性,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,支持 营养,,神经营养药,,减轻脊髓水肿、缺血、缺氧、 改善微循环,,——,脱水、激素（大剂量冲击疗法）、高压氧、血管扩张药,,,,,,全身治疗,抗感染治疗,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,药物治疗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高压氧治疗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其他,伤后,6,小时内是关键时期,1.,非手术治疗,甲泼尼龙冲击疗法,,自由基清除剂,,改善微循环药物,,兴奋性氨基酸受体阻滞剂,,......,局部降温,,电、磁场治疗,,脊髓吻合,,......,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,手术的指征是：,,,①脊柱骨折,-,脱位有关节突交锁者,,②脊柱骨折经手法复位不满意，,,或仍有脊柱不稳定因素存在者,,③影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者,,④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者,,⑤陈旧性脊柱骨折、畸形，有继发脊髓、,,神经损害可能时,2.,手术治疗,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,预防和治疗并发症,●防止褥疮,,●防止泌尿道感染和结石,,●防止呼吸道感染,,●便秘的处理,,●体温失调的处理,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,思考题,1.,胸腰椎骨折的分类、临床表现、急救处理及治疗原则？,,2.,颈椎骨折的治疗原则,,3.,搬运脊柱骨折患者，有哪些要点？,,4.,,如何评估脊髓损伤程度？,,5.,急性脊髓损伤的治疗原则是什么？,,6.,脊髓损伤的并发症有哪些？如何防治？,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,目的和要求,1,、掌握骨盆骨折的并发症和处理原则,,,2,、熟悉骨盆骨折的分类,,,3,、了解髋臼骨折的分类、并发症和处理原则,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,第一节 骨盆骨折,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,解剖概要,骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨经,Y,形软骨融合而成的两块髋骨（无名骨）和一块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂,,关节构成的坚固骨环,,骨盆上方通过腰骶,,关节与脊柱相连；下方,,两侧通过髋关节与股骨,,相连，起承上启下作用,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,,骨盆为一个完整的环形，如环在一处骨折断裂，在环的另一侧肯定存在骨折或脱位,Description of the contents,骨盆骨折时，可能损伤膀胱、尿道、直肠、臀上动脉和腰骶神经等,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,骨盆骨折分类,(,一,),按骨折位置分：,,,,,,,撕脱性骨折,髂骨翼骨折,骶尾骨骨折,肌肉猛烈收缩造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。

多见于青少年运动创伤,多为侧方挤压暴力所致，移位不明显，,,可为粉碎性，不影响骨盆环,,骨盆环骨折,(1),骶骨骨折,(2),尾骨骨折,多由滑跌坐地所致，常与骶骨末端一起骨折，一般移位不明显,骨盆环的单处骨折少见，多为双处骨折多为,,高能量暴力所致，常伴骨盆变形，并发症多见,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,（二）按骨盆环的稳定性分,：,Tile,骨盆环损伤分型表,A,型：稳定型（后弓完整）,,,A1,：撕脱损伤,,,A2,：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折,,,A3,：骶尾骨横形骨折,,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,B,型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后弓不完全性损伤）,,,B1,：翻书样损伤（外旋）,,,B2,：侧方压缩损伤（内旋）,,,B2-1:,同侧前或后方损伤,,,B2-2,：对侧（桶柄状）损伤,,,B3,：双侧损伤,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,Tile,骨盆环损伤分型表,Tile,骨盆环损伤分型表,C,型：旋转、垂直均不稳定（后弓完全损伤）,,,C1:,单侧损伤,,,C1-1:,髂骨骨折,,,C1-2:,骶髂关节骨折,-,脱位,,,C1-3:,骶骨骨折,,,C2:,双侧，一侧为,B,型，一侧为,C,型,,,C3:,双侧,,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,,,,优点,系统地提出对各类骨折的治疗方案,,利于治疗远期并发症,,,,,缺点,其,B,型损伤包括开书型和,LC,型损伤，而这两种损伤的受伤机制和合并损伤、,,治疗以及并发症均不同,Tile,骨盆环损伤分型,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,(三) 按暴力的方向分：,Young,和,Burgess,基于损伤机制将骨盆骨折分为四型,,,,,,,,,41%,10%,5%,18%,侧方挤压损伤,,,LC,骨折，,常见,混合暴力损伤,,,CM,骨折,,垂直剪力损伤,,VS,骨折,，通常为高处坠落伤,前后挤压损伤,,APC,骨折,,,APCIII,、,LCIII,和,VS,系高能量所致的损伤,APCIII,需要的补液量最大,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,骨盆骨折临床表现,,多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落,,常伴严重的多发伤、低血压和休克,,如合并开放,,性损伤，病情,,更为严重，,,死亡率高达,,40-70%,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,,,,骨盆分离试验,,与挤压试验,,阳性,影像学检查,,肢体长度不对称,,,是耻骨和坐骨骨,,,折的特有体征,,体 征,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,影像学检查,,·,X,线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以,CT,检查更为清晰,,·,CT,的三维重建可以更加立体直观的显示骨折类型和移位的方向,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,并发症,,骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,并发症,出血和腹膜后巨大血肿（失血量可达,500~5000ml,）,腹膜后血肿,,与大出血,膀胱、后尿道、直肠损伤。

直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可导致直肠周围感染,,,主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤,,骶神经损伤会导致括约肌功能障碍,,盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞，其发生率可以高达,35%~50%,,盆腔内脏器,,损伤,神经损伤,脂肪栓塞与,,静脉栓塞,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,骨盆骨折诊治路径,高能量损伤,(,车祸、高坠伤、矿,难,或塌方,),,体格检查怀疑骨盆环骨折,失血性休克,生命体征平稳,补血补液,、,纠正休克,相关科室会诊除外腹、盆腔脏器损伤,平稳,X,线、,CT,等检查,诊断性腹穿、彩超、,CT,剖腹探查术,骨折分型,保守治疗,手术治疗,移位骨折,稳定骨折,卧床,,骨盆固定带,闭合复位、外支架固定术,切开复位钢板内固定术,微创空心钉有限固定术,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,骨盆骨折诊治路径,骨盆骨折诊治注意事项,1.,监测血压脉搏 脉搏变化比血压变化更敏感、更快,,2.,快速建立输血补液途径 骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部（深静脉穿刺置管）,,3.,视病情是否稳定尽早完成,X,线和,CT,检查，,,并检查有无其他合并损伤,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,骨盆骨折诊治注意事项,4.嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；血尿表示有肾或膀胱损伤。

如病员不能自动排尿，应导尿插入尿管后如导不出尿液，可于膀胱内注入生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂,,5.诊断性腹腔穿刺 有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行诊断性腹腔穿刺如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能阴性结果不能排除腹腔内脏器损伤，必要时需重复进行然而，随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的针头有可能误入已形成的血肿内，因此，多次诊断性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺,,6.超声检查 彩色超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛选方法,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,,治疗措施,1.,应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿,,2.,重度骨盆骨折送入外科监控室治疗血液动力学不稳定的应积极抗休克治疗，各种危及生命的合并症应首先处理会阴与直肠撕裂必须及时修补，必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血和作横结肠造瘘术对腹膜后出血，应密切观察，快速输血、补液若低血压经快速输血,800ml,后仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院可作急诊动脉造影，作单侧或双侧髂内动脉栓塞。

如没有造影条件而患者又无法转运时，则直接进行骨盆填塞，以抢救生命,,3.,骨盆骨折本身的处理,——,(1),骨盆边缘性骨折,(2),骶尾骨骨折,(3),单纯耻骨联合分离且较轻者,(,4,),骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,第二节 髋臼骨折,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,解剖概要,髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹，向前、下、外倾斜，占球面的,170,°,~175,°,由髋骨的前柱（髂耻柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁组成,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,,倒,Y,形的两个柱,,支撑髋臼关节面,,内侧由厚实的,坐骨支,,在坐骨大切迹上方连结,,到骶骨,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,解剖概要,容纳股骨头的深凹,,开口向前、下、外方,Acetabulum,,Pubis,,Ischium,Hip bone,（,os coxae,）,,的臼部组成,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,前柱,由髂嵴前部斜向内下至前方达耻骨联合,,后柱,由坐骨大切迹角的平面到坐骨结节，主要构成髋臼的顶部,,,,,髋臼骨折的治疗应尽可能恢复其前后柱的解剖关系,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,髋臼骨折（,fracture of the acetabulum,）是由强大暴力作用于股骨头和髋臼之间造成的,,常见受伤方式为：屈膝位暴力作用于膝关节前方经股骨头传递至髋臼；暴力经足、膝、股骨头传递到髋臼；侧方暴力经股骨大转子传递；经骨盆后方的暴力，不仅产生骨盆骨折，也可累及髋臼。

依暴力性质、作用方向和股骨头与髋臼的位置不同，可以造成不同类型的髋臼骨折有时，股骨头连同破碎的髋臼向内移位，严重者股骨头可穿破髋臼进入盆腔，造成髋关节中心脱位,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,髋臼骨折分型,,Letournel-Judet,,分型,,主要是从解剖结构,,的改变来分,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,（,2,）复合骨折：,,至少由,2,个单一骨折组合，包括,T,形骨折；,,后柱伴后壁骨折；横断伴后壁骨折；,,前、后方半横形骨折和双柱骨折,5,类,（1）单一骨折：,,累及髋臼的一个柱或壁，包括后壁骨折；,,后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和横断骨折5类,,Letournel-Judet,分型,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,髋臼骨折治疗,治疗原则,,（,1,）,高能损伤,—,,挽救生命,!,,,（,2,） 关节面,解剖复位,,（,3,） 恢复,头臼完全适合、稳定,,的关节,（,congruent and stable,）,,长期随诊：,关节面移位＜,1mm,,创伤性关节炎↓ 功能好,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,髋臼骨折治疗,,髋关节是是全身,,负荷最大的关节，,,因此，有移位的髋,,臼骨折原则上应该,,手术治疗，尽可,,能解剖复位，牢,,固固定及早期的,,功能锻炼,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,主要是卧床和牵引。

适应证：无移位或移位＜,3mm,；严重骨质疏松者；局部或其他部位有感染者；有手术禁忌症，如其他系统疾患，不能耐受手术者；闭合复位且较稳定的髋臼骨折,,,保守治疗,,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,手术治疗,,髋臼,关节面解剖复位,、减少并发症,,稳定髋关节,、尽可能延长髋关节的存活,,,手术目标,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,手术治疗,,髋关节不稳定及移位＞,3mm,者，尤其是双柱骨折有错位者有下列情况应该急诊手术：①髋关节脱位不能复位；②髋关节复位后不能维持复位；③合并神经损伤，且进行性加重；④合并有血管损伤；⑤开放性髋臼骨折,,,手术指征,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,手术治疗,,全身情况允许而又有急诊手术指证者，应该积极手术；由于髋臼骨折多合并骨盆骨折和/或其他合并伤，且出血较多，所以，应该在病情稳定、出血停止后再手术最佳手术时机多认为在伤后4~7天,,,手术时机,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,手术治疗,,主要是肠道准备和患肢准备，还应根据骨折类型，进行手术器材和内固定的准备,,,术前准备,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,手术入路包括后方的,Kocher-Langenbeck,,入路（适应于后壁、后柱和横断伴后壁骨折）；,,髂腹股沟入路（适应于前柱、前壁及大多数双,,柱骨折）；髂股入路及前后联合入路。

手术方,,法包括切开复位重建钢板内固定、微创或导航,,下空心钉固定及全髋关节置换术,手术治疗,,手术入路和方法选择,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,,思考题：,,,1,、骨盆、髋臼骨折损伤原因与机制？,,2,、骨盆骨折的分类与临床意义？,,3,、骨盆骨折的并发症？,,4,、骨盆骨折诊治注意事项？,,5,、髋臼骨折的分类？,,6,、髋臼骨折的治疗原则？,,第,45,章 脊柱、脊髓损伤,结束,。