强直性脊柱炎.ppt

强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)1强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(AS)强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）） A A：：AnkylosingAnkylosing 意味着融合在一起意味着融合在一起 S S：：SpondylitisSpondylitis 表明脊柱的炎症表明脊柱的炎症 两个词都来自希腊语两个词都来自希腊语 描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起的状况描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起的状况2概述概述 强直性脊柱炎强直性脊柱炎( (ankylosingankylosing spondylitis,ASspondylitis,AS) )是一种主要是一种主要累及累及脊柱、中轴骨和四肢大关节脊柱、中轴骨和四肢大关节，以，以椎间盘纤维环及其附近结椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症其特为病变特点的慢性炎症其特征是病变从征是病变从骶髂关节骶髂关节开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，造成骨开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，造成骨性强直。

病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋关节，但性强直病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋关节，但很少波及四肢小关节除心、肺合并症以外，本病对患者的寿很少波及四肢小关节除心、肺合并症以外，本病对患者的寿命无明显影响命无明显影响 对对ASAS的认识的认识3流行病学流行病学性别：性别：性别：性别：男：女男：女=10=10：：1 1年龄：年龄：年龄：年龄：多发于多发于15-3015-30岁的青壮年，岁的青壮年，16-2516-25岁组发病率最高岁组发病率最高种族：种族：种族：种族：高加索人群高加索人群0.2%0.2%，我国约，我国约0.3%0.3%4病因病机病因病机（一）中医病因病机（一）中医病因病机1.1.素体虚弱素体虚弱素体虚弱素体虚弱 肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成经脉肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成经脉闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致椎骨变松、变形，闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致椎骨变松、变形，不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦2.2.外邪侵袭外邪侵袭外邪侵袭外邪侵袭 肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入发病。

骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入发病5（二）西医病因病理（二）西医病因病理1.1.遗传遗传遗传遗传：：ASAS患者患者HLA-BHLA-B2727阳性率约为阳性率约为90%90%，，患者一级亲属中高达患者一级亲属中高达11%～～25% ，而正常人为，而正常人为4%4%左右但其遗传方式仍未完全清左右但其遗传方式仍未完全清楚2.2.环境学说环境学说环境学说环境学说：环境因素中，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌、：环境因素中，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌、致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和ASAS的发病关系最为的发病关系最为密切HLA-B27与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现象与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现象3.3.免疫学异常免疫学异常免疫学异常免疫学异常：患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物等：患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物等炎性细胞因子水平升高炎性细胞因子水平升高病因病机病因病机6（二）西医病因病理（二）西医病因病理病因病机病因病机肌腱附着肌腱附着点炎点炎滑膜炎滑膜炎 骨重塑骨重塑反应性硬化和吸收反应性硬化和吸收新骨形成新骨形成本病如果累及心肺也可出现纤维化病理改变本病如果累及心肺也可出现纤维化病理改变病理改变病理改变7临床表现与诊断临床表现与诊断（一）临床表现（一）临床表现（一）临床表现（一）临床表现　 1 1、骶髂关节：早期表现为、骶髂关节：早期表现为双侧骶髂关节及下腰部疼痛双侧骶髂关节及下腰部疼痛（腰（腰僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也变为深部钝痛、刺痛、僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也变为深部钝痛、刺痛、酸痛或兼有疲劳感，甚至可使患从梦中痛醒。

酸痛或兼有疲劳感，甚至可使患从梦中痛醒附图附图　　　　2 2、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及颈、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及颈椎，只有少部分人呈下行发展病变累及到胸椎和肋椎关节时，椎，只有少部分人呈下行发展病变累及到胸椎和肋椎关节时，患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经痛症状患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经痛症状随病情发展可导致驼背随病情发展可导致驼背附图　　　　3 3、外周关节：、外周关节：15%15%年龄较小的患者，始发症状可以是膝关节、年龄较小的患者，始发症状可以是膝关节、踝关节，及大转子、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等肌腱附踝关节，及大转子、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等肌腱附着点出现疼痛或压痛约着点出现疼痛或压痛约20%20%患者发病时有发热及全身症状患者发病时有发热及全身症状附图 4 4、关节外表现：可累及心、眼、耳、肺、肾脏、神经系统等、关节外表现：可累及心、眼、耳、肺、肾脏、神经系统等8（二）主要体征（二）主要体征（二）主要体征（二）主要体征　 1 1、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸受、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸受限；晚期可见腰前凸反向、脊柱各方向活动受限：限；晚期可见腰前凸反向、脊柱各方向活动受限：指指- -地距地距、、枕枕- -墙距。

墙距　　　　2 2、胸廓扩张度减少：患者直立、胸廓扩张度减少：患者直立, ,用软尺测量第用软尺测量第4 4肋间隙水平肋间隙水平( (妇女乳房下缘妇女乳房下缘) )深吸气和深呼气之胸围差深吸气和深呼气之胸围差, ,减少减少3cm3cm者为活动者为活动受限　　　　3 3、骶髂关节压痛：、骶髂关节压痛：①①骨盆分离试验骨盆分离试验②②骨盆挤压试验骨盆挤压试验③③骶骨骶骨下压试验下压试验④④床边试验床边试验 4 4、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤发、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤发热，类似于热，类似于RARA的体征晚期可见各种畸形，髋关节出现屈曲的体征晚期可见各种畸形，髋关节出现屈曲挛缩、内收、外展、旋转畸形或骨性强直膝关节可见屈曲挛缩、内收、外展、旋转畸形或骨性强直膝关节可见屈曲挛缩畸形挛缩畸形9体格检查体格检查pSchober试验（＜试验（＜4cm））p压迫两侧髂骨翼压迫两侧髂骨翼p床边试验（床边试验（Gaenslen征）征）p“4”字试验（字试验（Patrick试验）试验）p骨盆侧压试验骨盆侧压试验p枕枕-墙距（＞墙距（＞0））p指指-地距地距p胸廓活动度（＜胸廓活动度（＜3cm））10临床表现与诊断临床表现与诊断（三）实验室检查（三）实验室检查　 活动期可有活动期可有ESRESR、、CRPCRP、血小板和血清、血小板和血清IgAIgA的升高的升高 类风湿因子阴性类风湿因子阴性 90%90%患者患者HLA-B27HLA-B27阳性阳性11临床表现与诊断临床表现与诊断（四）（四）X线检查线检查　　 早期主要表现为骶髂关节炎，评定早期主要表现为骶髂关节炎，评定骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X线分级线分级，，ⅡⅡ级级X X线表现不明显时，可检查线表现不明显时，可检查CTCT及及MRIMRI，后期可观察到，后期可观察到脊柱强直脊柱强直等典等典型表现型表现 0 级正常Ⅰ级可疑变化Ⅱ级局限性侵蚀，但关节间隙无变化Ⅲ级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直Ⅳ级完全性关节强直早期主要观察骶髂关节的滑早期主要观察骶髂关节的滑早期主要观察骶髂关节的滑早期主要观察骶髂关节的滑膜关节部分膜关节部分膜关节部分膜关节部分( (前下部前下部前下部前下部1/31/3至至至至1/21/2部部部部), ),尤其注意髂骨面病变尤其注意髂骨面病变尤其注意髂骨面病变尤其注意髂骨面病变( (有无有无有无有无边缘侵蚀和糜烂边缘侵蚀和糜烂边缘侵蚀和糜烂边缘侵蚀和糜烂) )12临床表现与诊断临床表现与诊断（五）诊断标准（五）诊断标准（（19841984年修订）年修订）临床标准：临床标准： 1.1.下腰痛至少持续下腰痛至少持续3 3个月，活动后减轻，休息后不消失。

个月，活动后减轻，休息后不消失 2. 2. 腰椎在前后和侧屈方向活动受限腰椎在前后和侧屈方向活动受限 3. 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定肯定AS：： 至少至少1 1条临床标准条临床标准 + 3+ 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 2级骶级骶髂关节炎髂关节炎13鉴别诊断鉴别诊断类风湿关节炎类风湿关节炎椎间盘突出椎间盘突出机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损坐骨神经痛坐骨神经痛14 ASAS RARA男女比例男女比例1010：：1 11 1：：4 4家族史家族史明显明显不明显不明显发病年龄发病年龄15-3015-30岁岁30-5030-50岁岁HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-)RFRF(-)(-)(+)(+)病理病理肌腱附着点炎肌腱附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(+)(-)(-)关节受累关节受累大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎颈椎关节外表现关节外表现较少较少较多较多X X线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进展病情进展慢，总致残率慢，总致残率:15:15％％——2020％％5%5%严重致残严重致残快，总致残率高，前快，总致残率高，前3 3年关节年关节破坏可达破坏可达70%70%治疗反应治疗反应NSAIDsNSAIDs 与与 DMARDsDMARDs NSAIDsNSAIDs 与与DMARDsDMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别15治疗治疗治疗目标：治疗目标：1.1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.2.防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置置3.3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用 治疗方法：治疗方法：非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 外科治疗外科治疗16（一）非药物治疗：（一）非药物治疗： 1 1．健康教育：．健康教育： ⑴ ⑴从教育病人和家属着手，使其从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、了解疾病的性质、大致病程、了解疾病的性质、大致病程、了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后可能采用的措施以及将来的预后可能采用的措施以及将来的预后可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。

取得他们的理解和密切配合 ⑵ ⑵注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱畸形等动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱畸形等 ⑶ ⑶保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒；戒烟酒；按时作息，做功能锻炼烟酒；按时作息，做功能锻炼 ⑷ ⑷了解药物作用和副作用了解药物作用和副作用了解药物作用和副作用了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。

17（一）非药物治疗：（一）非药物治疗： 2 2．功能锻炼：．功能锻炼： ⑴ ⑴深呼吸：深呼吸：深呼吸：深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功吸运动深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能 ⑵ ⑵颈椎运动：颈椎运动：颈椎运动：颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度 ⑶ ⑶腰椎运动：腰椎运动：腰椎运动：腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度 ⑷ ⑷肢体运动：肢体运动：肢体运动：肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使及游泳等游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是脊柱保持生理曲度，是ASAS最适合的全身运动。

最适合的全身运动附图附图18（一）非药物治疗：（一）非药物治疗： 3 3．物理治疗：．物理治疗： 理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形于关节活动，保持正常功能，防止畸形19（二）药物治疗：（二）药物治疗： 1 1．中药治疗：．中药治疗： 1 1））早期早期：患者体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无：患者体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无明显破坏，应以驱邪为主，兼以扶正明显破坏，应以驱邪为主，兼以扶正 治则治则：祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾 方药方药：强脊宁一号汤强脊宁一号汤 丹参丹参30g30g，白芍，白芍20g20g，生地，生地15g15g，薏苡仁，薏苡仁30g30g，威灵仙，威灵仙10g10g，，独活独活10g10g，千年健，千年健10g10g，钻地风，钻地风10g10g，川牛膝，川牛膝15g15g，木瓜，木瓜15g15g，香，香附附10g10g，生甘草，生甘草6g6g。

风盛加大独活、威灵仙用量；湿盛加茯苓、白术、萆解、风盛加大独活、威灵仙用量；湿盛加茯苓、白术、萆解、五加皮；寒盛加附子、桂枝、细辛、淫羊藿；热盛加老鹳草、五加皮；寒盛加附子、桂枝、细辛、淫羊藿；热盛加老鹳草、忍冬藤、防己、生地忍冬藤、防己、生地 20（二）药物治疗：（二）药物治疗： 1 1．中药治疗：．中药治疗： 2 2））中、晚期中、晚期：患者体质相对较差，脊柱活动功能较差，：患者体质相对较差，脊柱活动功能较差，甚至强直变形，骨关节已明显破坏，应以扶正为主，兼以祛邪甚至强直变形，骨关节已明显破坏，应以扶正为主，兼以祛邪 治则治则：补益肝肾，强筋壮骨，养血活血，祛风除湿补益肝肾，强筋壮骨，养血活血，祛风除湿 方药方药：强脊宁二号汤强脊宁二号汤 淫羊藿淫羊藿10g10g，何首乌，何首乌10g10g，桑寄生，桑寄生15g15g，川牛膝，川牛膝15g15g，当归，当归15g15g，丹参，丹参25g25g，鸡血藤，鸡血藤3030  g g，白芍，白芍15g15g，独活，独活10g10g，木瓜，木瓜15g15g，，威灵仙威灵仙15g15g，甘草，甘草10g10g，黑豆，黑豆10g10g，黄酒，黄酒30g 30g 气虚加黄芪、党参；血虚加白芍、熟地；阴虚内热加生地、气虚加黄芪、党参；血虚加白芍、熟地；阴虚内热加生地、元参、石斛、玉竹；肾阳虚加制附片、补骨脂；痰浊瘀血加制元参、石斛、玉竹；肾阳虚加制附片、补骨脂；痰浊瘀血加制南星、姜半夏、甲珠、土元、地龙、全虫、蜈蚣。

南星、姜半夏、甲珠、土元、地龙、全虫、蜈蚣 名医验方名医验方21（二）药物治疗：（二）药物治疗： 1 1．中药治疗：．中药治疗： 3 3））中成药中成药：蚂蚁制制，含有蚁醛、甾体化合物等蚂蚁制制，含有蚁醛、甾体化合物等 蚂蚁制剂蚂蚁制剂22（二）药物治疗：（二）药物治疗： 2 2．西药治疗：．西药治疗： 1 1））非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药：主要用于缓解疼痛、晨僵，增加关：主要用于缓解疼痛、晨僵，增加关节活动度常用的有双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔节活动度常用的有双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布、吲哚美辛布、吲哚美辛 2 2））抗风湿药物抗风湿药物：用于控制病情活动，抑制病变的发展用于控制病情活动，抑制病变的发展常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺沙利度胺 3 3））糖皮质激素糖皮质激素：一般不全身应用，用于合并急性巩膜睫：一般不全身应用，用于合并急性巩膜睫状体炎等关节外表现可考虑对顽固性关节积液，也可关节腔状体炎等关节外表现可考虑。

对顽固性关节积液，也可关节腔注射 4 4））生物制剂生物制剂：包括重组人可溶性坏死因子受体融合蛋白：包括重组人可溶性坏死因子受体融合蛋白（依那西普）、抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体（英利西单抗和（依那西普）、抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体（英利西单抗和阿达木单抗）在治疗阿达木单抗）在治疗ASAS的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等方面的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等方面有显著疗效有显著疗效23（三）外科治疗：（三）外科治疗： 严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈7 7胸胸1 1截截骨术可矫正颈椎严重畸形髋关节严重屈曲畸形，骨术可矫正颈椎严重畸形髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够理想，术后易再强直理想，术后易再强直 24预后预后 p通常为良性过程通常为良性过程 p髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志 p强直性脊柱炎患者平均在患病强直性脊柱炎患者平均在患病15.615.6年后需停止工作年后需停止工作 p强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初1010年年内，并且与外周关节炎、脊柱内，并且与外周关节炎、脊柱X X线改变及脊柱竹节线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关样变的进展密切相关 p全髋置换术全髋置换术 252618951895年年------------类风湿关节炎类风湿关节炎 19581958类风湿性脊柱炎类风湿性脊柱炎. .““中枢性类风湿中枢性类风湿””、、““中心型类风湿中心型类风湿””、、““变型性脊柱炎变型性脊柱炎””、、““骨化性骨盆部脊柱炎骨化性骨盆部脊柱炎””、、““青春期脊柱炎青春期脊柱炎””等。

等发现类风湿因子后，发现类风湿因子后，““血清阴性关节炎血清阴性关节炎””19631963年美国风湿病学会废弃了年美国风湿病学会废弃了““类风湿脊柱炎类风湿脊柱炎””病名而选用了病名而选用了““强直性脊柱炎强直性脊柱炎””这一名称这一名称19821982年年《《希氏内科学希氏内科学》》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病节炎，是独立性的疾病强直性脊柱炎名称及概念的转变强直性脊柱炎名称及概念的转变27A Very Long History 椎骨关节突病变甚至可椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现，在动以在恐龙化石中发现，在动物和古人类化石中大量存在，物和古人类化石中大量存在，类风湿关节炎则仅限于近现类风湿关节炎则仅限于近现代人类Dr. J Rogers800 B. C.返回返回28附着点炎附着点炎炎症炎症- -侵蚀侵蚀- -骨化骨化 ––再侵蚀骨化再侵蚀骨化 腰痛，臀区痛，肩痛，腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛足跟痛( (情人踵情人踵) )，前胸，前胸痛痛29肌腱附着处骨化肌腱附着处骨化关节囊骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化关节内软骨内骨化骨化的进展骨化的进展30 强直性的髋关节关强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构遗留部分腔结构髋关节强直髋关节强直31 骨赘代替椎体间的韧带骨赘代替椎体间的韧带32椎体角的骨炎椎体角的骨炎 反应性的硬化反应性的硬化 (‘shiny corners’) 进一步侵蚀进一步侵蚀 椎体方形变，椎体方形变， 骨桥形成骨桥形成韧带骨赘的韧带骨赘的进展进展33 骨桥形成骨桥形成34 保留间隙的边保留间隙的边沿和中间的骨沿和中间的骨化化35 炎症修复造成棘上韧带的骨化炎症修复造成棘上韧带的骨化36 竹节样改变的腰椎竹节样改变的腰椎返回返回37炎性下腰痛的特点炎性下腰痛的特点起病年龄起病年龄<40<40岁岁隐袭起病隐袭起病持续持续3 3个月以上个月以上晨僵晨僵活动后减轻活动后减轻 夜间痛夜间痛 NSAIDsNSAIDs有特效有特效 HLA-B27HLA-B27阳性阳性 有有SpASpA家族史家族史 ESR/CRPESR/CRP增快增快 具备以上至少具备以上至少4 4条对条对ASAS的敏感性为的敏感性为95-100%95-100%，，足够量的非足够量的非足够量的非足够量的非甾类抗炎药甾类抗炎药甾类抗炎药甾类抗炎药24242424～～～～48h48h48h48h症状几乎完全缓解症状几乎完全缓解症状几乎完全缓解症状几乎完全缓解, , , ,停药停药停药停药24242424～～～～48h48h48h48h又出现，又出现，又出现，又出现，骨科疾患或正常人有骨科疾患或正常人有10-15%10-15%的假阳性。

的假阳性38 炎炎 性性 机械性机械性发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄 < 40 < 40 < 40 < 40 任何年龄任何年龄任何年龄任何年龄起病方式起病方式起病方式起病方式 渐渐渐渐 起起起起 急急急急 性性性性症状持续时间症状持续时间症状持续时间症状持续时间 >3>3>3>3月月月月 <4<4<4<4周周周周晨僵晨僵晨僵晨僵 >1>1>1>1小时小时小时小时 <30<30<30<30分分分分夜间痛夜间痛夜间痛夜间痛 常常常常 无无无无活动活动活动活动 改改改改 善善善善 加加加加 剧剧剧剧骶髂关节压痛骶髂关节压痛骶髂关节压痛骶髂关节压痛 多多多多 有有有有 无无无无腰部活动腰部活动腰部活动腰部活动 各方向均受限各方向均受限各方向均受限各方向均受限 屈曲受限屈曲受限屈曲受限屈曲受限扩胸度扩胸度扩胸度扩胸度 多减少多减少多减少多减少 正正正正 常常常常神经检查异常神经检查异常神经检查异常神经检查异常 少少少少 见见见见 多多多多 见见见见返回返回39返回返回40侵蚀侵蚀骨赘骨赘跟腱炎跟腱炎返回返回41骶髂关节炎的骶髂关节炎的X线分级线分级ⅡⅡⅡⅡ级级级级: : : :轻度异常轻度异常轻度异常轻度异常, , , ,可见局限性侵蚀硬化可见局限性侵蚀硬化可见局限性侵蚀硬化可见局限性侵蚀硬化, , , ,但关节间隙正但关节间隙正但关节间隙正但关节间隙正常常常常正常正常正常正常42 ⅢⅢⅢⅢ级：级：级：级：明显异常明显异常明显异常明显异常, , , ,呈中度或进展性骶髂关节炎呈中度或进展性骶髂关节炎呈中度或进展性骶髂关节炎呈中度或进展性骶髂关节炎, , , ,伴伴伴伴有以下１项或１项以上有以下１项或１项以上有以下１项或１项以上有以下１项或１项以上: : : :侵蚀侵蚀侵蚀侵蚀, , , ,硬化硬化硬化硬化, , , ,关节间隙增宽或关节间隙增宽或关节间隙增宽或关节间隙增宽或狭窄狭窄狭窄狭窄, , , , 或部分强直或部分强直或部分强直或部分强直正常正常正常正常骶髂关节炎的骶髂关节炎的X线分级线分级43 ⅣⅣⅣⅣ级级级级：严重异常：严重异常：严重异常：严重异常, , , ,完全性关节强直完全性关节强直完全性关节强直完全性关节强直正常正常正常正常骶髂关节炎的骶髂关节炎的X线分级线分级返回返回44方形椎方形椎方形椎方形椎: : 椎体前缘上下角的骨炎椎体前缘上下角的骨炎椎体前缘上下角的骨炎椎体前缘上下角的骨炎 骨硬化骨硬化骨硬化骨硬化 骨破坏骨破坏骨破坏骨破坏 前缘正常的凹陷消失前缘正常的凹陷消失前缘正常的凹陷消失前缘正常的凹陷消失 方形椎体方形椎体方形椎体方形椎体 强直性脊柱炎的脊柱病变强直性脊柱炎的脊柱病变强直性脊柱炎的脊柱病变强直性脊柱炎的脊柱病变45竹节样脊柱竹节样脊柱竹节样脊柱竹节样脊柱: :方形椎方形椎方形椎方形椎+ +脊柱两侧的骨桥脊柱两侧的骨桥脊柱两侧的骨桥脊柱两侧的骨桥+ +椎旁韧带和椎前韧椎旁韧带和椎前韧椎旁韧带和椎前韧椎旁韧带和椎前韧带钙化带钙化带钙化带钙化 强强强强 直性脊柱炎的脊柱病变直性脊柱炎的脊柱病变直性脊柱炎的脊柱病变直性脊柱炎的脊柱病变46 强直性脊柱炎的骨炎强直性脊柱炎的骨炎强直性脊柱炎的骨炎强直性脊柱炎的骨炎X X线片线片线片线片坐骨结节、耻骨和坐骨等肌腱附着处发生骨膜增生坐骨结节、耻骨和坐骨等肌腱附着处发生骨膜增生坐骨结节、耻骨和坐骨等肌腱附着处发生骨膜增生坐骨结节、耻骨和坐骨等肌腱附着处发生骨膜增生, , , ,呈羽呈羽呈羽呈羽毛状或毛状或毛状或毛状或““““胡须胡须胡须胡须””””样样样样, , , ,常伴局部骨质增生、硬化及囊状侵蚀常伴局部骨质增生、硬化及囊状侵蚀常伴局部骨质增生、硬化及囊状侵蚀常伴局部骨质增生、硬化及囊状侵蚀破坏破坏破坏破坏下图下图下图下图: : : : 坐骨结节骨硬化和羽毛状骨炎坐骨结节骨硬化和羽毛状骨炎坐骨结节骨硬化和羽毛状骨炎坐骨结节骨硬化和羽毛状骨炎返回返回4748返回返回49名医名方名医名方[ [加味补阳还五汤加味补阳还五汤] ] 黄芪黄芪10 10 归尾归尾10 10 赤芍赤芍10 10 地龙地龙10 10 川芎川芎10 10 桃仁桃仁10 10 红花红花10 10 僵蚕僵蚕10 10 全蝎全蝎1010主治：强直性脊椎炎主治：强直性脊椎炎《《医林改错医林改错》》经验方经验方50[ [扶正化痰祛瘀汤扶正化痰祛瘀汤] ] 生芪生芪15 15 党参党参15 15 当归当归15 15 姜半夏姜半夏9 9 茯苓茯苓15 15 枳壳枳壳9 9 白芥子白芥子6 6 山甲片山甲片6 6 炒牛蒡子炒牛蒡子6 6 海藻海藻9 9 昆布昆布9 9 露蜂房露蜂房9 9主治：强直性脊柱炎主治：强直性脊柱炎高根德经验方高根德经验方51[ [通痹灵合剂通痹灵合剂] ] 南蛇藤南蛇藤30主治主治：强直性脊椎炎等风湿类疾病。

辨证为气血：强直性脊椎炎等风湿类疾病辨证为气血不足，经脉痹阻者不足，经脉痹阻者用法用法：取清水：取清水800ml许，先浸渍许，先浸渍30分钟，然后武分钟，然后武火煎火煎1个半小时，改为文火续煎，最后取药汁个半小时，改为文火续煎，最后取药汁150ml广州中医药大学第一附属医院内科经验方广州中医药大学第一附属医院内科经验方52[ [散痹汤散痹汤] ] 青风藤青风藤40 40 生麻黄生麻黄10 10 桂枝桂枝10 10 生生姜姜10 10 制附子制附子2424（先下（先下1 1小时）木通小时）木通6 6 生石膏生石膏18 18 甘草甘草6 6经验方经验方返回返回53[ [红蚂蚁红蚂蚁] ]（上海宝芝（上海宝芝堂）堂）5g5g，一日三次，，一日三次，温水或加蜂蜜，或装温水或加蜂蜜，或装入胶囊服用入胶囊服用红蚂蚁红蚂蚁50g50g，浸泡，浸泡50℃50℃白酒白酒500ML500ML一周一周后饮用（用量依酒量后饮用（用量依酒量而定）而定）54[ [七味通痹口服液七味通痹口服液] ]（江苏南星药业有限公司）蚂（江苏南星药业有限公司）蚂蚁、青风藤、鸡血藤、鹿衔草、石楠藤、千年蚁、青风藤、鸡血藤、鹿衔草、石楠藤、千年健、威灵仙。

用法：次支，一日次，宜饭后口健、威灵仙用法：次支，一日次，宜饭后口服服[ [复方蚂蚁胶囊复方蚂蚁胶囊]2-3]2-3粒粒/ /次，每日次，每日2-32-3次[ [玄驹胶囊玄驹胶囊]2-3]2-3粒粒/ /次，每日次，每日2-32-3次返回返回55 沙利度胺（反应停）：免疫调节作用，抗肿瘤坏沙利度胺（反应停）：免疫调节作用，抗肿瘤坏死因子作用，用于难治性死因子作用，用于难治性ASAS 用量：用量：50mg/d50mg/d逐渐加至逐渐加至200mg/d200mg/d维持维持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等神经炎等返回返回56CTCT表现表现观察骶髂关节能显示平片难以发现的早期观察骶髂关节能显示平片难以发现的早期软骨下骨侵蚀和囊变软骨下骨侵蚀和囊变骶髂关节边缘呈毛刷状和锯齿状，关节间骶髂关节边缘呈毛刷状和锯齿状，关节间隙宽窄不均重者关节间隙可完全消失隙宽窄不均重者关节间隙可完全消失腰椎椎间小关节及椎板内面广泛的骨侵蚀腰椎椎间小关节及椎板内面广泛的骨侵蚀伴硬化575859返回返回60MRI表现表现骨髓水肿骨髓水肿 最早期最早期 活动性表现活动性表现 伪伪影影滑膜软骨异常滑膜软骨异常骨质侵蚀骨质侵蚀骨质软化骨质软化软骨下脂肪浸润软骨下脂肪浸润6162636465返回返回66。