任务六-循环系统评估.ppt

任务六 循环系统评估,心脏检查前注意：,1.检查环境应隐秘、安静； 2.光线亮度须充足，室温适宜； 3.病人取平卧位或坐位， 坐位端正评估方法： （一）视诊 （二）触诊 （三）叩诊 （四）听诊,(一) 视诊,1．心前区外形 2．心尖搏动 3．心前区异常搏动,1．心前区外形,正常：心前区外形与右侧相应部位基本对称 异常表现及其临床意义 局部隆起：先天性心脏病、儿 童期患风湿性心脏病、鸡胸、 成人大量心包积液,正常 位置：成人心尖搏动位于第5肋间左侧锁骨中线内0.5～1.0cm处 搏动范围：直径为2.0～2.5cm2．心尖搏动,,,异常表现及其临床意义 （1）心尖搏动位置的改变 右室增大：向左移位 左室增大：向左下移位 全心增大：向左下移位伴心界向两侧扩大 大量腹水、腹腔巨大肿物：向上移位,2．心尖搏动,,（2）心尖搏动强弱和范围变化 搏动增强：见于高热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左心室肥大等 搏动减弱：见于心包积液、心肌炎、急性心肌梗死、左侧胸腔大量积液、气胸或肺气肿等心尖搏动,胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压，也可见于正常青年人 胸骨左缘第3、4肋间搏动：常见于右心室肥大 剑突下的异常搏动：常见于右心室肥大、腹主动脉瘤。

3．心前区异常搏动,（二）触诊,评估方法 通常以全手掌、手掌尺侧或2～4指腹触诊,触诊,（1）心尖搏动和心前区搏动 了解心率和心律 判断抬举性心尖搏动 确定第一心音 抬举性心尖搏动：见于左心室肥厚,,触诊,（2）震颤 是指用手触诊心脏跳动时感觉到的一种微细的震动，又称“猫喘” 器质性心脏病的特征性体征之一 常见于心脏瓣膜狭窄、某些先天性心脏病,,心前区震颤的临床意义,触诊,（3）心包摩擦感 触诊特点 粗糙摩擦感 触诊的最佳部位是胸骨左缘第4肋间处 前倾坐位，呼气末时最明显 临床意义：见于急性心包炎,（三）叩诊,通过心脏叩诊可确定其在胸腔中的位置、大小及形态 1．叩诊的方法 2．正常心脏浊音界 3．心脏浊音界改变的临床意义,1．叩诊的方法,叩诊方法 先左后右，由外向内，自下而上 左界：从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内叩，至叩诊音由清音变为浊音时，用笔作一标记再自下而上，叩至第2肋间，作标记 右界：自肝上界的上一肋间开始，由外向内叩出浊音界，再依次上移叩至第2肋间，作标记,视频,正常心脏相对浊音界,注：左锁骨中线距前正中线为8～l0cm,心脏浊音界改变的临床意义,（１）心脏本身病变 左心室增大（靴形心） 见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等 右心室增大：向左右扩大，见于肺源性心脏病 左、右心室增大：普大心 见于全心衰竭、扩张型心肌病等。

左心房与肺动脉段扩大（梨形心） 多见于二尖瓣狭窄 心包积液：坐位时呈烧瓶形，仰卧位时心底部浊音界明显增宽,心脏浊音界改变的临床意义,（2）心外因素 肺气肿 心浊音界可缩小或无法叩出 一侧大量胸腔积液或气胸 患侧心界叩不出，健侧心界外移 腹腔大量积液或巨大肿瘤 膈肌上移，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大,,靴形心,,4,梨形心,二尖瓣狭窄（梨形）示意图,心包积液： 心浊音界并随体位改变而变化 坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形 仰卧时，心底浊音区明显增宽,,烧瓶心,（四）听诊,1．心脏瓣膜听诊区 2．听诊顺序 3．听诊内容,,心率、心律 心音、额外心音 杂音、心包摩擦音,１．心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区：心尖部（左侧第5肋间锁骨中线稍内侧） 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间 三尖瓣区：胸骨体下端左缘,心脏瓣膜听诊区简图,2．听诊顺序,按逆时针方向听诊： 二尖瓣听诊区 ↓ 主动脉瓣听诊区 ↓ 主动脉瓣第二听诊区 ↓ 肺动脉瓣听诊区 ↓ ↓ 三尖瓣听诊区,,,,2,3,4,,,5,1,3、听诊内容,（1）心率 每分钟的心跳次数为心率，至少听诊1分钟 正常心率 成人静息状态心率为60～100次/分 3岁以下儿童心率多在100／min以上 老年人可偏慢 异常心率 心动过速：成人100次/分，婴幼儿150次/分 心动过缓：60次/分。

2）心律 心律是心脏跳动的节律 正常：规则、整齐，儿童或青壮年的心律可受呼吸的影响，表现为吸气时增快，呼气时减慢 心律失常 期前收缩 在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇 频发者多见于器质性病变二联律：每隔一次正常心搏后出现一次期前收缩,心律,心房颤动 听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌） 见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等,,（3）心音 心音的类型 第一心音与第二心音的区别 心音的改变,心音的类型,第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭的振动所致 标志着心室收缩期的开始 第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭的振动所致 标志着心室舒张期的开始 第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期） 第四心音S4：心房收缩（舒张末期）,第一心音与第二心音的区别,正常心音,（3）心音改变,心音强度的改变,心音分裂,心音分裂：听诊时出现一个心音分裂成性质相同的2 个成分的现象 S1分裂：三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 S2分裂：肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣,心音改变,心音性质改变 钟摆律：S1与S2相似，多伴心率增快，致使收缩期与舒张期的时间几乎相等，听诊有如钟摆的“嘀哒”声。

胎心律：在钟摆律基础上，同时伴有心率120／min，酷似胎儿心音 二者均可见于：急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张型心肌病，是心肌严重受损的标志额外心音,指在第一心音和第二心音之外，额外出现的病理性附加音 多出现于舒张期，也可出现于收缩期，舒张早期奔马律最为常见 舒张早期奔马律：见于心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎和心肌病等严重心功能不全 开瓣音：见于二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术或球囊扩张术指征）,杂音产生的机制,,概念：心音与额外心音之外出现的异常声音,杂音听诊要点,最响部位 出现的时期 杂音性质 杂音强度（6级分级法） 杂音的传导 杂音与体位、呼吸、运动的关系,各心脏疾病杂音听诊要点,出现部位,听诊杂音最响的部位常提示病变所在部位 在心尖部最响，提示病变在二尖瓣 在主动脉瓣区最响，提示病变在主动脉瓣,出现的时期,不同时期的杂音反映不同的病变，对判断瓣膜病变的性质有重要意义 收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性,杂音性质,是指杂音的音调和音色 音调：柔和、粗糙 音色：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样 功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙,心尖部舒张期低调隆隆样杂音：二尖瓣狭窄 心尖部粗糙的收缩期吹风样杂音：二尖瓣关闭不全 主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音：主动脉瓣关闭不全 机器样杂音：动脉导管未闭。

杂音强度分级,2/6级以下收缩期杂音多为功能性，3/6级及其以上杂音多为器质性,杂音的传导,杂音主要沿着血流方向传导，可根据杂音的最响部位及其传导方向来判断杂音的来源 二尖瓣关闭不全：左腋下 二尖瓣狭窄：局限于心尖区 主动脉瓣狭窄：颈部,杂音与体位、呼吸、运动的关系,体位：左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更清楚 前倾坐位：主动脉瓣关闭不全杂音更易听清 呼吸 深呼气：二尖瓣关闭不全或狭窄及主动脉瓣关闭不全或狭窄的杂音增强 深吸气：三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄的杂音增强 运动：可使杂音增强，如二尖瓣狭窄舒张期杂音,各心脏疾病杂音听诊要点,二尖瓣区 功能性 运动、发热、贫血、甲状腺功能亢进等引起 杂音柔和、吹风样，通常在2/6级以下 相对性 见于扩张型心肌病、高血压性心脏病等引起的左心室扩张导致的二尖瓣相对关闭不全 杂音较柔和、吹风样，通常超过3/6级 器质性 见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等 杂音粗糙、吹风样，通常在3/6级以上,收缩期杂音,主动脉瓣区 相对性 见于由主动脉硬化、高血压等引起的主动脉扩张导致主动脉瓣相对狭窄 杂音柔和 器质性 常见于主动脉瓣狭窄 杂音粗糙、喷射性，常伴震颤,收缩期杂音,收缩期杂音,肺动脉瓣区 功能性 见于健康儿童及青少年 杂音柔和、吹风样，2/6级以下 相对性 见于由二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的肺动脉高压、肺动脉扩张 杂音特点介于功能性和器质性之间 器质性 见于肺动脉瓣狭窄 杂音粗糙、喷射样，通常在3/6级以上，可伴有震颤,三尖瓣区 相对性 右心室扩大引起相对性三尖瓣关闭不全所导致 杂音柔和、吹风样、3/6级以下 器质性：极少见,收缩期杂音,二尖瓣区 器质性 见于风心病二尖瓣狭窄 杂音呈隆隆样，常伴震颤 相对性 见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄 ，称为Austin Flint杂音 主动脉瓣区 常见于：风心病主动脉瓣关闭不全 杂音柔和、叹气样，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、呼气末时屏住呼吸最清楚,舒张期杂音,（6）心包摩擦音,心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同 胸骨左缘3、4肋间处较易听到，音质粗糙，似用指腹摩擦耳壳声 见于风湿性、结核性、化脓性心包炎、心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等。

心包摩擦音与胸膜摩擦音的区别：胸膜摩擦音一般在吸气未与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失视频,二、血管评估,1、手背静脉充盈度 2、颈静脉充盈度 3、肝颈静脉回流征 右心衰竭患者，用手按压其肿大的肝脏时，颈静脉充盈更为明显，右心衰竭的重要体征之一 4、周围血管征 由脉压增大引起的体征统称为周围血管征,二、血管评估,1．周围血管征 （1）水冲脉 （2）毛细血管搏动征 （3）枪击音 （4）Duroziez双重杂音 见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等脉压差增大时,水冲脉 ：指脉搏急促有力，骤起骤落，犹如潮水的涨落，是因脉压增大所致 毛细血管搏动征：用手指轻压指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替枪击音和Duroziez双重杂音 将听诊器胸件放在肱动脉或股动脉处，听到“Ta、Ta”音，称为枪击音如再加压力于动脉上，则可听到收缩期与舒张期双重杂音，称为Duroziez双重杂音,（一）二尖瓣狭窄,1．症状 最早出现劳力性呼吸困难，还可出现夜间阵发性呼吸困难 2．体征 视诊：有二尖瓣面容，心尖搏动位置正常或略向左移。

触诊：心尖部可触及舒张期震颤 叩诊：心脏向左扩大，心腰部膨出，心浊音区呈梨形 听诊：心尖区可听到较局限的低调隆隆样舒张中、晚期杂音二）二尖瓣关闭不全,1．症状 轻者可无明显症状或仅有轻度不适感 严重时常有心悸、活动时气短、疲乏、活动耐力下降等 2．体征 视诊：心尖搏动向左下方移位 触诊：心尖搏动有力呈抬举性 叩诊：心浊音界向左下扩大 听诊：心尖部全收缩期吹风样杂音，音调较高，性质粗糙1．症状 表现为头晕、心悸、乏力、心绞痛，重者可发生晕厥 2．体征 视诊：心尖搏动位置正常或向左下移位 触诊：心尖搏动呈抬举性，在胸骨右缘第2肋间可触及收缩期震颤 叩诊：心界正常，或向左下扩大 听诊：胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音三）主动脉瓣狭窄,（四）主动脉瓣关闭不全,1．症状 心悸、头晕、心绞痛 2．体征 视诊：面色苍白，心尖搏动左下移位 触诊：心尖搏动向左下移位，可呈抬举性 叩诊：心脏浊音界向左下扩大，心浊音界呈靴型 听诊：主动脉瓣第二听诊区呈递减型的舒张期叹气样杂音五）心包积液,1．症状 症状的轻重与心包积液的多少及其产生的速度有关 2．体征 视诊：心前区饱满 触诊：心尖搏动减弱或消失 叩诊：心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而发生变化。

听诊：少量积液可听到心包摩擦音 大量积液时，心包摩擦音消失，心音弱而遥远案例评析,案例：白某，女性，58岁，风湿性心脏病史多年，近日来心悸、头晕症状加重，因突发心绞痛而入院治疗患者心尖搏动向左下移位且呈抬举性，出现水冲脉和毛细血管搏动征经诊断为主动脉瓣关闭不全，进行治疗案例评析,问题评析：该患者因风湿性心脏病主动脉瓣。