内科学课件：感染性心内膜炎.ppt

感染性心内膜炎感染性心内膜炎（（Infective Endocarditis,IE））教学要求l1.掌握IE的发病机理、临床表现、诊断及治疗l2.熟悉本病的病因和病理l患者、女、27岁反复咽痛、发热3月患者3月前顺产一小孩7天后出现咽痛、发热，反复发生发热39℃左右，于当地抗生素治疗查体：慢性病容，重度贫血貌，扁桃体肿大，脓性分泌物，颈静脉不怒张双肺为问及湿罗音，左侧心前区第二、三肋间可问及杂音心律齐，心界不大，脾肿大，腹部无压痛，l患者诊断明确后回当地治疗1月后出现右侧胸痛，咳嗽，咯血，黑色l该患者的诊断？需做什么检查？如何治疗？概念概念                                  感染性心内膜炎感染性心内膜炎(IE)是指心脏内膜表面被微是指心脏内膜表面被微生物感染生物感染,伴赘生物伴赘生物(指大小不等、形状不一的指大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块内含血小板和纤维素团块内含大量微生物大量微生物和少量炎和少量炎症细胞症细胞)形成瓣膜（人工或自体）为最常受累形成瓣膜（人工或自体）为最常受累部位心房、心室内膜炎，部位心房、心室内膜炎，胸廓内大动脉内膜胸廓内大动脉内膜炎。

炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎分类分类病程：急性IE <6w，其特征：中毒症状重；病程 进展迅速；感染迁徙多见；病原主要为金葡菌亚急性IE 6W-6M亚急性、占2/3的病例其特征:中毒症状轻；病程数周至数月；感染迁徙少见；病原主要为草緑色链球菌，其次为肠球菌 分类l临床上：根据受损瓣膜分为：自体瓣膜（native valae endocardiis--NVE）；人工瓣膜(prosthetic…-PVE) l 根据感染途径分为：静脉药瘾、l 医源性、社区获得性自体瓣膜心内膜炎l病因和发病机理：l 病因：病原微生物l 基础心血管病变l 发病机理[ [病因病因] ] 病原微生物：病原微生物： 细菌（最常见）细菌（最常见） 真菌真菌 立克次体立克次体 衣原体等衣原体等链球菌和葡萄球菌分别占链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微自体瓣膜心内膜炎病原微生物的生物的65%65%和和25%25%。

    急性急性--主要由主要由金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌引起；引起；亚急性亚急性--草绿色链球菌最多见、草绿色链球菌最多见、其次为其次为肠球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌自体感染性心内膜炎中自体感染性心内膜炎中[ [病因病因] ]病因5-10%由由HACEK组微生物所致，是一组难组微生物所致，是一组难于生长的非肠道革兰阴性杆菌（正常口于生长的非肠道革兰阴性杆菌（正常口腔菌）包括：嗜血杆菌（腔菌）包括：嗜血杆菌（H）、防线杆菌）、防线杆菌（（A）、人心杆菌（）、人心杆菌（C）、龇食艾肯菌）、龇食艾肯菌（（E）、金氏杆菌（）、金氏杆菌（K）不易培养，成）不易培养，成为血培养阴性感染性心内膜炎的主要原为血培养阴性感染性心内膜炎的主要原因病因人工瓣膜感染性心内膜炎主要由凝固人工瓣膜感染性心内膜炎主要由凝固酶阳性的葡萄球菌，属于表皮葡萄酶阳性的葡萄球菌，属于表皮葡萄球菌静脉毒瘾者感染性心内膜炎球菌静脉毒瘾者感染性心内膜炎50%以上由金黄色葡萄球菌引起以上由金黄色葡萄球菌引起基础心血管病变 亚急性主要发生于器质性心脏病，各种类型的亚急性主要发生于器质性心脏病，各种类型的基础心脏病发生基础心脏病发生IEIE的危险程度不同，首先为的危险程度不同，首先为心脏心脏瓣膜病（风心病瓣膜病（风心病80%80%）尤其是二尖瓣和主动脉瓣关）尤其是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全；闭不全；其次为其次为先心病（先心病（8-15%8-15%）；老年瓣膜病增）；老年瓣膜病增多。

多急性急性感染性心内膜炎可发生于无基础心脏病感染性心内膜炎可发生于无基础心脏病者（者（2-10%））而 亚急性亚急性IE常有基础心脏病常有基础心脏病[ [发病机制发病机制] ]一、一、亚急性感染性心内膜炎：亚急性感染性心内膜炎：1.1.非细菌性血栓性心内膜炎：器质性心脏病异常的非细菌性血栓性心内膜炎：器质性心脏病异常的血流动力血流动力学因素（涡流和喷射）学因素（涡流和喷射）损伤内膜，损伤内膜，当内皮受损时血小板聚当内皮受损时血小板聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着形成无菌赘生物集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着形成无菌赘生物赘赘生物常位于生物常位于血流从高压心腔经病变瓣口或先天性缺损到低血流从高压心腔经病变瓣口或先天性缺损到低压心腔产生高速射流和湍流的压心腔产生高速射流和湍流的下游下游；瘢痕区；心内膜损伤；瘢痕区；心内膜损伤区[ [发病机制发病机制] ]一、亚急性感染性心内膜炎：一、亚急性感染性心内膜炎： 2.2.血流中存在可粘附于瓣膜的细菌血流中存在可粘附于瓣膜的细菌----菌血菌血症：各种感染或细菌寄居处皮肤粘膜创伤导症：各种感染或细菌寄居处皮肤粘膜创伤导致菌血症致菌血症循环中的细菌如定居于无菌性赘循环中的细菌如定居于无菌性赘生物上（取决于细菌数量、黏附力和菌血症生物上（取决于细菌数量、黏附力和菌血症的频度）感染性心内膜炎即可发生。

的频度）感染性心内膜炎即可发生赘生物增赘生物增大大赘生物是细菌的庇护处，其血小板赘生物是细菌的庇护处，其血小板-纤维纤维素沉积物可保护细菌不受宿主防御机能的清素沉积物可保护细菌不受宿主防御机能的清除；除；   感染赘生物逐渐增大使瓣膜破坏加重；感染赘生物逐渐增大使瓣膜破坏加重；感染赘生物脱落导致栓塞、菌血症、和感染赘生物脱落导致栓塞、菌血症、和转移病灶转移病灶l3. 血流中的细菌对瓣膜具有粘附力血流中的细菌对瓣膜具有粘附力—粘粘附性：附性：血流中的细菌必须粘附才能引起血流中的细菌必须粘附才能引起瓣膜的感染瓣膜的感染[ [发病机制发病机制] ]4.4.粘附于瓣膜上的细菌能生长粘附于瓣膜上的细菌能生长繁殖 5.5.宿主的免疫状态宿主的免疫状态 6.6.免疫系统异常激活引起关节炎、免疫系统异常激活引起关节炎、血管损伤血管损伤二、急性感染性心内膜炎：二、急性感染性心内膜炎： 发病机制尚不清楚发病机制尚不清楚 病原菌毒力强、数量大，中毒症状明显、病程进展病原菌毒力强、数量大，中毒症状明显、病程进展迅速，具有高度侵袭力和粘附性，金黄色葡萄球菌迅速，具有高度侵袭力和粘附性，金黄色葡萄球菌。

主要累及正常心瓣膜主要累及正常心瓣膜[ [发病机制发病机制] ]病理病理赘生物为大小不等、形状不一的团块包含血小板、纤维蛋白、细菌和少赘生物为大小不等、形状不一的团块包含血小板、纤维蛋白、细菌和少量炎性细胞量炎性细胞一、心内感染和局部扩散：一、心内感染和局部扩散： 1. 1. 赘生物致瓣膜破坏、穿孔、腱索断裂致赘生物致瓣膜破坏、穿孔、腱索断裂致瓣膜关闭不全 2. 2. 感染局部扩散破坏心肌组织、瓣环引起心肌脓肿、室间隔穿孔，化脓感染局部扩散破坏心肌组织、瓣环引起心肌脓肿、室间隔穿孔，化脓性心包炎性心包炎二、赘生物碎片脱落致栓塞：二、赘生物碎片脱落致栓塞： 动脉栓塞造成组织器官梗死、细菌性动脉瘤动脉栓塞造成组织器官梗死、细菌性动脉瘤三、血源性播散：三、血源性播散：迁移性脓肿迁移性脓肿四、免疫系统的激活：四、免疫系统的激活：持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统引起系统引起脾大、肾炎、微血管炎、关节炎等脾大、肾炎、微血管炎、关节炎等 [ [临床表现临床表现] ]一、一、亚急性感染性心内膜炎：亚急性感染性心内膜炎： 占占IE的的2/3；本病潜伏期短，；本病潜伏期短，NVE从菌从菌血症至出现症状在血症至出现症状在2周以内；周以内；PVE潜伏潜伏期长达期长达2-5个月，起病缓慢、隐匿。

个月，起病缓慢、隐匿 1. 1. 全身性感染的症状：全身性感染的症状： （（1 1）发热：最常见除有些老年人、心）发热：最常见除有些老年人、心肾衰竭、重症患者外几乎均有发热肾衰竭、重症患者外几乎均有发热 亚急性多亚急性多37.5-39C；驰张热；；驰张热；急性者高热伴寒战急性者高热伴寒战 （（2 2）与感染有关的症状：）与感染有关的症状：不不适、乏力、食欲不振、消瘦、适、乏力、食欲不振、消瘦、进行性贫血、肌肉酸痛等非进行性贫血、肌肉酸痛等非特异性表现；特异性表现；[ [临床表现临床表现] ] 2.2.心脏的变化：心脏的变化：80-85%80-85%的患者有心脏的患者有心脏杂音杂音强度强度和性质的改变或出现新的杂音，多为瓣膜关闭不和性质的改变或出现新的杂音，多为瓣膜关闭不全的杂音心室内膜全的杂音心室内膜IE无杂音心力衰竭出现或加重由由瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全、、瓣膜破坏、穿孔、腱索断瓣膜破坏、穿孔、腱索断裂引起心律失常心律失常不少见，有心房纤颤、早搏、不少见，有心房纤颤、早搏、房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞心肌脓肿心肌脓肿急性者多见，以急性者多见，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见。

瓣周组织特别在主动脉瓣环多见心肌炎心肌炎 l3.栓塞相关的表现：栓塞相关的表现：l  （（1）栓塞：全身性血管栓塞是）栓塞：全身性血管栓塞是IE的常见临床的常见临床表现约见于表现约见于20-40%的患者可有心、脑、脾、可有心、脑、脾、肺、肾、肠、四肢等动脉栓塞，引起相应部位肺、肾、肠、四肢等动脉栓塞，引起相应部位梗塞的表现如脾梗塞可引起左上腹部疼痛、左梗塞的表现如脾梗塞可引起左上腹部疼痛、左肩疼痛和左侧胸腔积液；肾梗塞出现两肋和腹肩疼痛和左侧胸腔积液；肾梗塞出现两肋和腹部疼痛、血尿；冠状动脉梗塞；脑梗塞；左向部疼痛、血尿；冠状动脉梗塞；脑梗塞；左向右分流者肺梗塞出现咳嗽、呼吸困难、咯血和右分流者肺梗塞出现咳嗽、呼吸困难、咯血和胸痛l  （（2）血管损害病变：）血管损害病变：皮肤、粘膜出现出血点、皮肤、粘膜出现出血点、瘀斑、瘀点瘀斑、瘀点细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤)[ [临床表现临床表现] ]4.4.其它体征：其它体征：不特异 指趾指趾甲下线状出血；甲下线状出血；             Roth斑：视网膜黄斑出血伴中央苍白斑：视网膜黄斑出血伴中央苍白            Osler结节：指趾腹部小而软的皮下痛性结节：指趾腹部小而软的皮下痛性小结节小结节            Janeway损害：无痛性小结节或斑点状出损害：无痛性小结节或斑点状出血病变见于手掌和足底血病变见于手掌和足底            杵状指杵状指 亚急性亚急性IE的皮肤淤点及甲下线状出血的皮肤淤点及甲下线状出血IE患者眼结膜出血患者眼结膜出血IE患者的杵状指患者的杵状指[ [临床表现临床表现] ]二、急性感染性心内膜炎：二、急性感染性心内膜炎： 是全身严重感染的一部分，常为化脓性细菌。

是全身严重感染的一部分，常为化脓性细菌 1.1.常有急性化脓性感染、外伤史；常有急性化脓性感染、外伤史； 2.2.起病急骤，主要表现为败血症征象：起病急骤，主要表现为败血症征象：寒战、寒战、高热、多汗、休克、迁徙性脓肿，原发感染灶；高热、多汗、休克、迁徙性脓肿，原发感染灶； 3.3.心脏方面：心脏方面：短期内出现心脏杂音、急性心衰；短期内出现心脏杂音、急性心衰； 4.4.如赘生物脱落，可引起如赘生物脱落，可引起栓塞栓塞和和迁徙性脓肿迁徙性脓肿临临床床表表现现小小结结[ [辅助检查辅助检查] ]一、常规检查：一、常规检查： 1. 血常规：血常规：进行性贫血、白细胞增多急性者可无贫进行性贫血、白细胞增多急性者可无贫血  2. 尿液常规：尿液常规：血尿、蛋白尿，可见管型血尿、蛋白尿，可见管型   3.血沉：升高血沉：升高二、免疫学检查：二、免疫学检查： 1. 丙种球蛋白增高；丙种球蛋白增高；  2. 补体降低补体降低  3. 30-50%有类风湿因子阳性有类风湿因子阳性三、血培养：三、血培养：是诊断菌血症和是诊断菌血症和IEIE最重要的方法最重要的方法 为了提高阳性率，应注意以下：为了提高阳性率，应注意以下： (1)    亚急性者应在应用抗生素前，每间隔亚急性者应在应用抗生素前，每间隔1h采血采血一次一次×3次，次，24h后无细菌生长再采血后无细菌生长再采血3次后开始抗生素次后开始抗生素治疗；治疗；                       (2)  对于病情较重或高度怀疑急性对于病情较重或高度怀疑急性IE者，隔者，隔30分钟分钟-1h采血一次采血一次×4-6次后即应开始经验性抗生素治疗；次后即应开始经验性抗生素治疗；[ [辅助检查辅助检查] ]（（5）每次采血至少要用）每次采血至少要用2 2只烧瓶，分别作需氧和只烧瓶，分别作需氧和厌氧培养，必要时还应作特殊培养；厌氧培养，必要时还应作特殊培养；（（6）培养时间要足够，一般应）培养时间要足够，一般应>3>3周。

周   (7)血培养阴性率血培养阴性率2.5-64%三、血培养：三、血培养：（（3）已用）已用抗生素抗生素者，停药者，停药一周内一周内采采3次静脉血；次静脉血；（（4）每次采血量应足够，）每次采血量应足够，1010－－20ml20ml；；[ [辅助检查辅助检查] ]四、超声心动图：经胸和经食道超声心动图的敏感性有差四、超声心动图：经胸和经食道超声心动图的敏感性有差异 明确基础心脏病明确基础心脏病 对对IEIE赘生物赘生物的形态学做出肯定诊断但不能病因诊断经的形态学做出肯定诊断但不能病因诊断经胸超声心动图清楚显示胸超声心动图清楚显示赘生物的大小、位置以及瓣赘生物的大小、位置以及瓣叶穿孔、键索有无断裂的情况；有无瓣环和心叶穿孔、键索有无断裂的情况；有无瓣环和心肌脓肿可以检出肌脓肿可以检出50%～～75%赘生物[ [辅助检查辅助检查] ]能发现直径能发现直径≥5mm 的赘生物，但很小的赘生物可能漏诊的赘生物，但很小的赘生物可能漏诊而经食道而经食道超声心动图对超声心动图对赘生物更敏感，敏感性赘生物更敏感，敏感性95%以以上上 因此如因此如UCG未发现赘生物，不能排除感染性心内未发现赘生物，不能排除感染性心内膜炎的诊断。

感染治愈后膜炎的诊断感染治愈后赘生物可持续存在，除赘生物可持续存在，除非其增大或新赘生物出现，否则难以诊断非其增大或新赘生物出现，否则难以诊断IE复复发或再感染发或再感染插图SBE[ [辅助检查辅助检查] ][ [诊断诊断] ]近期手术史近期手术史感染病史感染病史静脉药瘾者静脉药瘾者人工瓣膜人工瓣膜基础心脏病基础心脏病创伤史创伤史器质性心脏病患者不明原因发热超器质性心脏病患者不明原因发热超1 1周（周（>38C>38C）；）；全身不适、厌食、消瘦；全身不适、厌食、消瘦；出现心脏杂音或杂音改变；出现心脏杂音或杂音改变；不能解释的器官栓塞；心脏手术后发热超不能解释的器官栓塞；心脏手术后发热超1 1周周原瓣膜病进行性加重、顽固性心衰；原瓣膜病进行性加重、顽固性心衰；白细胞增高、贫血、血尿、脾大白细胞增高、贫血、血尿、脾大 临床＋血培养＋超声心动图临床＋血培养＋超声心动图l最近，根据IE的临床特征、实验室检查以及循证医学提供的证据提出IE的诊断标准(Duke)自学）DUKE标准标准2个主要标准；个主要标准；1个主要标准＋个主要标准＋3个次要标准；个次要标准；5个次要标准。

个次要标准    以下三种情况可以确诊：以下三种情况可以确诊：[ [诊断诊断] ] 本病临床表现多样化且多变、缺乏特异性本病临床表现多样化且多变、缺乏特异性因此需鉴别的疾病很多因此需鉴别的疾病很多 1.1.其它发热性疾病（如结核）其它发热性疾病（如结核） 2.2.风湿活动；风湿活动；SLESLE 3. 3.左房粘液瘤等左房粘液瘤等[ [鉴别诊断鉴别诊断] ]一、抗生素的应用：一、抗生素的应用：是最重要的治疗措施是最重要的治疗措施 抗生素应用原则：抗生素应用原则：     1. 早期应用：早期应用：在连续送血培养在连续送血培养3次后即可开始；次后即可开始；     2. 大剂量杀菌剂：大剂量杀菌剂：必须维持较高的血药浓度，至少必须维持较高的血药浓度，至少为体外实验最低杀菌浓度的为体外实验最低杀菌浓度的6-8倍；倍；     3. 静脉用药为主；静脉用药为主；     4. 长疗程：长疗程：至少用药至少用药4-6周以上；周以上；     5. 选择敏感药物联合用药选择敏感药物联合用药 [ [治疗治疗] ]l1.未知微生物时急性者新青霉素（萘夫西林）+氨苄西林（庆大霉素）；亚急性者青霉素为主或加庆大霉素。

l2已知病原微生物根据药物敏感实验用药HACEK组微生物用第三代头孢霉素或氨苄西林+庆大霉素l真菌感染用相应药物二、外科治疗：有严重心脏并发症或抗生素无二、外科治疗：有严重心脏并发症或抗生素无效者应及时考虑手术治疗适应证：效者应及时考虑手术治疗适应证： 1. 1. 严重瓣膜返流致心力衰竭；严重瓣膜返流致心力衰竭；严重瓣膜返流致心力衰竭；严重瓣膜返流致心力衰竭；        2. 2. 虽已充分应用抗菌素，但血培养持续虽已充分应用抗菌素，但血培养持续虽已充分应用抗菌素，但血培养持续虽已充分应用抗菌素，但血培养持续(+)(+)和发热；和发热；和发热；和发热；        3. 3. 反复大动脉栓塞，反复大动脉栓塞，反复大动脉栓塞，反复大动脉栓塞，UCGUCG示较大的赘生物；示较大的赘生物；示较大的赘生物；示较大的赘生物；        4. 4. 真菌性真菌性真菌性真菌性IEIE          5. 5.出现严重合并症内科治疗不可能改善如出现严重合并症内科治疗不可能改善如出现严重合并症内科治疗不可能改善如出现严重合并症内科治疗不可能改善如脓肿等     6.巨大巨大赘生物如二尖瓣赘生物赘生物如二尖瓣赘生物赘生物如二尖瓣赘生物赘生物如二尖瓣赘生物>10mm,>10mm,三尖瓣三尖瓣三尖瓣三尖瓣>20mm;>20mm;[ [治疗治疗] ]并发症处理l心力衰竭：心衰常规治疗或手术l血管栓塞：反复发生宜手术切除栓塞源l细菌动脉瘤直径1-2cm手术治愈标准l应用抗生素4-6周后体温和血沉恢复正常，自觉症状改善和消失，脾脏缩小，红细胞和血红蛋白上升，尿常规转阴，停用抗生素后第1、2、6周血培养均为阴性。