斯沃治疗持续性MRSA菌血症培训ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除本幻灯片内容全部出自于Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,若需全文或有其它需求请发送邮件至,zian.hu@,,,本幻灯片内容全部出自于Jang HE et al. Clin,1,背景介绍,金黄色葡萄球菌是引起社区及院内感染的主要致病菌,在美国，金黄色葡萄球菌是引起菌血症第二位常见致病菌,金黄色葡萄球菌持续存在的机制目前尚无定论,糖肽类是治疗MRSA感染(包括MRSA菌血症)的主要抗菌药物，但其治疗失败率显著上升，且尚无有效策略应对当前现状,利奈唑胺可有效治疗耐药G,+,菌感染,利奈唑胺治疗皮肤软组织感染、肺部感染、非复杂性菌血症疗效与万古霉素相当,最近一项研究证实：在体外及动物实验中，联合使用利奈唑胺及碳青霉烯类可对金黄色葡萄球菌产生协同杀菌作用,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,背景介绍金黄色葡萄球菌是引起社区及院内感染的主要致病菌Jan,2,研究简介,研究目的：,调查持续性金黄色葡萄球菌菌血症的发病率及其机制,评估利奈唑胺联合/不联合碳青霉烯类补救性治疗持续性金黄色葡萄球菌菌血症疗效,入选患者：,2006年1月1日至2008年3月31日，377例金黄色葡萄球菌菌血症患者,微生物学测定：,圆盘扩散法测定金黄色葡萄球菌的敏感性,针对MRSA患者，利用微稀释法及CLSI标准判断万古霉素的MIC值,使用脑心浸液琼脂平板筛选hVISA,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,研究简介研究目的：Jang HE et al. Clinic,3,相关术语解释(1),持续性菌血症：,适当抗菌药物治疗超过5天，但连续超过7天的外周血培养结果仍显示存在金黄色葡萄球菌,金黄色葡萄球菌菌血症：,社区/保健院伴随的与疾病防控中心定义一致的感染,金黄色葡萄球菌感染：,导管管尖培养结果显示>15个金黄色葡萄球菌菌落/插管部位存在感染征象，及无其它部位感染,感染转移：,微生物学或影像学证据显示存在血源播散性金黄色葡萄球菌感染,复杂性感染：,由血流播散引起的感染离原发灶较远，或感染范围超过原发灶范围,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,相关术语解释(1)持续性菌血症：Jang HE et al.,4,相关术语解释(1),可根据病灶：,包括外科或引流可清除的脓肿、内在异物(如：周围或中心导管),不可根据病灶：,包括原发灶不明、肺炎、心内膜炎、骨髓炎或关节炎,30天病死率：,菌血症未清除时或清除后30天内死亡的患者比例,病死率：,无其它明确致死原因时，与金黄色葡萄球菌感染相关的死亡率,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,相关术语解释(1)可根据病灶：Jang HE et al.,5,补救性治疗及其疗效评价,补救性治疗：,使用对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物进行替代/补充治疗，且治疗时间超过72小时,本研究的补救性治疗方法：利奈唑胺600mg q12h iv,疗效评估：根据“早期微生物学应答及补救成功”进行评价,早期微生物学应答：抗菌治疗72小时内，阳性血培养结果转为阴性,补救成功：未因无效而换用其它抗菌药物，或未发生因金黄色葡萄球菌感染所致死亡,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,补救性治疗及其疗效评价补救性治疗：Jang HE et al,6,,持续性金黄色葡萄球菌菌血症的流行病学,377例金黄色葡萄球菌菌血症患者基本状况：,211例为MRSA感染，166例为MSSA感染,41例(11%)患者给予适当抗菌药物治疗后仍持续存在菌血症,35例患者为MRSA菌血症，6例患者为MSSA感染,菌血症持续时间：,MRSA感染患者：7-168天，中位时间为12天，平均18.1天,MSSA感染患者：7-10天，中位时间为7天，平均7.6天,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,6例持续性MSSA菌血症患者，使用盘尼西林联合/不联合氨基糖苷类(人工瓣膜心内膜炎患者加用利福平)治疗成功，未采用补救性治疗；因此仅对35例持续性MRSA菌血症患者进行分析评价,,,持续性金黄色葡萄球菌菌血症的流行病学377例金黄色葡萄球菌菌,7,持续性MRSA菌血症患者疗效评价,,,持续性MRSA菌血症患者疗效评价,8,持续性MRSA菌血症患者基本特征,35例患者中，34例为医院保健护理获得性感染(其中30例为院内获得性)，1例为社区获得性感染,35例患者分为两组：,万古霉素组：19例患者仍继续使用万古霉素治疗，患者平均年龄为59岁,利奈唑胺组：16例患者换用利奈唑胺补救性治疗，患者平均年龄为70岁,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,持续性MRSA菌血症患者基本特征35例患者中，34例为医院保,9,持续性MRSA菌血症患者常见的潜在疾病,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,百分比(%),糖尿病、血管内移植物、肾终末期疾病和实体瘤是最常见的潜在疾病,糖尿病,血管内移植物,肾终末期疾病,实体瘤,10/35,10/35,11/35,12/35,,,持续性MRSA菌血症患者常见的潜在疾病Jang HE et,10,持续性MRSA菌血症患者常见的初始感染灶,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,百分比(%),血管内感染，尤其是中央插管是最常见的初始感染部位,血管内感染,中央插管,15/35,19/35,,,持续性MRSA菌血症患者常见的初始感染灶Jang HE et,11,持续性MRSA菌血症患者感染变迁,复杂性金黄色葡萄球菌感染比例达80%(28/35),感染灶发生转移的比例为57%(20/35),感染转移多为血管内结构(9例)、脊柱(8例)、脑(7例)、肺(5例)及胸膜(2例),虽然71%(25/35)的患者接受辅助治疗，但86% (30/35) 患者的感染灶未被清除,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,持续性MRSA菌血症患者感染变迁复杂性金黄色葡萄球菌感染比例,12,万古霉素组患者特征(1),Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,菌血症时间(天),万古MIC(μg/ml),hVISA筛选,最终疗法,潜在疾病,初始部位,复杂/转移,辅助疗法,辅助疗法完全清除感染灶,结果,7,1.0,—,万古霉素,DM，ESRD,中心插管,胲管移植物感染，脑脓肿，肺脓毒病,拔管,—,死亡,8,1.0,—,万古霉素,胃癌，血透,中心插管,——,拔管,+,死亡,8,1.0,+,万古霉素,DM，中风，CABG,手术部位,纵隔炎,I&D(纵隔),—,治愈,8,2.0,+,万古霉素,ESRD,中心插管,胲管移植物感染，脊椎炎，肺脓毒病,拔管,—,治愈,10,1.0,—,万古霉素,DM，截瘫,疮,脊椎炎，脓胸,胸廓造口术， I&D(疮),—,治愈,11,1.0,—,万古霉素,食管癌,手术部位,纵隔炎,——,—,治愈,11,1.0,—,万古霉素,心搏骤停,中心插管,静脉血栓,拔管,—,治愈,CABG：冠状动脉旁路搭桥术；DM：糖尿病；ESRD：肾终末期疾病；I&D：切开引流；+：阳性；—：阴性。

万古霉素组患者特征(1)Jang HE et al. Cli,13,万古霉素组患者特征(2),Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,菌血症时间(天),万古MIC(μg/ml),hVISA筛选,最终疗法,潜在疾病,初始部位,复杂/转移,辅助疗法,辅助疗法完全清除感染灶,结果,11,1.0,+,万古霉素,DM，ESRD,肺,——,——,—,死亡,11,1.0,—,万古霉素,急性髓细胞样白血病,中心插管,静脉血栓，脑脓肿,拔管,—,死亡,11,1.0,—,万古霉素,直肠癌,手术部位,肛门周围脓肿,——,—,死亡,14,1.0,—,万古霉素,DM，ESRD,中心插管,静脉血栓，心内膜炎,拔管，血栓切除瓣膜置换,+,治愈,14,1.0,—,万古霉素,DM，ESRD，肝硬化,中心插管,霉菌性动脉瘤,拔管,—,治愈,18,1.0,—,万古霉素,胃癌，肝细胞癌,中心插管,——,拔管,+,死亡,22,1.0,—,万古霉素,中风,心内膜炎,脑血栓,瓣膜置换,—,治愈,CABG：冠状动脉旁路搭桥术；DM：糖尿病；ESRD：肾终末期疾病；I&D：切开引流；+：阳性；—：阴性。

万古霉素组患者特征(2)Jang HE et al. Cli,14,万古霉素组患者特征(3),菌血症时间(天),万古MIC(μg/ml),hVISA筛选,最终疗法,潜在疾病,初始部位,复杂/转移,辅助疗法,辅助疗法完全清除感染灶,结果,10,1.0,+,万古霉素，庆大霉素,——,肺,脑血栓，脑膜炎,——,—,治愈,9,1.0,—,万古霉素，阿贝卡星,DM，淋巴瘤,中心插管,——,——,—,死亡,10,1.0,—,万古霉素，阿贝卡星，利福平,人工瓣膜,中心插管,心内膜炎，脑血栓,拔管，瓣膜置换,—,死亡,14,1.0,+,万古霉素，利福平,结肠癌，血透,中心插管,心内膜炎,拔管,—,死亡,17,0.5,—,万古霉素，利福平,人工瓣膜,中心插管,脑血栓,拔管,—,死亡,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,CABG：冠状动脉旁路搭桥术；DM：糖尿病；ESRD：肾终末期疾病；I&D：切开引流；+：阳性；—：阴性万古霉素组患者特征(3)菌血症时间(天)万古MIC(μg/m,15,利奈唑胺组患者特征(1),菌血症时间(天),万古MIC(μg/ml),最终疗法,潜在疾病,初始部位,复杂/转移,辅助疗法,辅助疗法完全清除感染灶,补救治疗疗效,结果,13,1.0,利奈唑胺,DM，ESRD,血管内移植物,脊椎炎，硬膜外脓肿,移植物移除,—,成功,治愈,168,1.0,利奈唑胺,主动脉壁夹层形成,血管内移植物,脓胸、纵隔炎,I&D(纵隔，脓胸),+,成功,治愈,25,2.0,利奈唑胺,DM，ESRD，人工瓣膜,心内膜炎,心内膜炎,瓣膜换置术,—,成功,死亡(肠球菌感染),13,1.0,利奈唑胺,肝细胞癌,肝脓肿,脊椎炎，硬膜外脓肿,脓肿经皮穿刺引流,—,成功,治愈,14,1.0,利奈唑胺，亚胺培南,DM，ESRD,中央插管,移植物血栓，肺脓毒症,拔管，移植物移除,—,成功,治愈,41,1.0,利奈唑胺，厄他培南,ESRD,血管内移植物,脊椎炎,移植物移除,—,成功,治愈,18,1.0,利奈唑胺，厄他培南,DM，多重骨髓瘤,糖尿病足,硬膜外及腰肌脓肿，眼内炎，肺脓毒症,——,—,成功,治愈,CABG：冠状动脉旁路搭桥术；DM：糖尿病；ESRD：肾终末期疾病；I&D：切开引流；+：阳性；—：阴性。

Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,利奈唑胺组患者特征(1)菌血症时间(天)万古MIC(μg/m,16,利奈唑胺组患者特征(2),菌血症时间(天),万古MIC(μg/ml),最终疗法,潜在疾病,初始部位,复杂/转移,辅助疗法,辅助疗法完全清除感染灶,补救治疗疗效,结果,8,1.0,利奈唑胺,主动脉内移植物,肺,脊椎炎，硬膜外脓肿,——,—,成功,治愈,31,1.0,利奈唑胺，厄他培南,CABG，膀胱癌,肺,脊椎炎，硬膜外脓肿，脑血栓,——,—,成功,治愈,7,1.0,利奈唑胺，厄他培南,肺癌,中央插管,静脉血栓,拔管,—,成功,治愈,12,1.0,利奈唑胺，厄他培南,DM，食道癌,手术伤口,颈部深处脓肿,脓肿切除引流,—,成功,治愈,19,2.0,利奈唑胺、倍能,主动脉内移植物,肺,——,——,—,成功,治愈,CABG：冠状动脉旁路搭桥术；DM：糖尿病；ESRD：肾终末期疾病；I&D：切开引流；+：阳性；—：阴性Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,利奈唑胺组患者特征(2)菌血症时间(天)万古MIC(μg/m,17,利奈唑胺组患者特征(3),菌血症时间(天),万古MIC(μg/ml),最终疗法,潜在疾病,初始部位,复杂/转移,辅助疗法,辅助疗法完全清除感染灶,补救治疗疗效,结果,8,1.0,利奈唑胺,急性骨髓性非粒细胞白血病,中央插管,——,拔管,+,成功,治愈,11,1.0,利奈唑胺,巨球蛋白血症,肺,——,——,—,成功,死亡(克雷伯菌),14,0.5,利奈唑胺、倍能,ESRD,中央插管,静脉血栓、肺脓毒症,拔管,—,失败,死亡,21,1.0,利奈唑胺，厄他培南,脊柱装置,脊椎炎,硬膜外脓肿,硬膜外脓肿切除,—,失败,死亡,CABG：冠状动脉旁路搭桥术；DM：糖尿病；ESRD：肾终末期疾病；I&D：切开引流；+：阳性；—：阴性。

Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,利奈唑胺组患者特征(3)菌血症时间(天)万古MIC(μg/m,18,补救性治疗持续性MRSA菌血症患者疗效,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,百分比(%),早期微生物学应答,补救性治疗成功,14/16,0/12,12/16,2/12,利奈唑胺补救性治疗疗效显著优于对照组,P=0.006,P<0.001,,,补救性治疗持续性MRSA菌血症患者疗效Jang HE et,19,补救性治疗持续性MRSA菌血症患者死亡率,4/16,10/19,2/16,10/19,P=0.03,P=0.166,30天死亡率,金黄色葡萄球菌相关死亡率,死亡率(%),利奈唑胺补救性治疗的患者死亡率显著低于对照组,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,补救性治疗持续性MRSA菌血症患者死亡率4/1610/192,20,作者讨论（1）,足够的万古霉素血浆浓度对清除感染灶内的MRSA至关重要，一些作者建议万古霉素的谷浓度应>10-15ug/ml,在本研究中，虽然有91%的患者血浆谷浓度>10ug/ml、有56%的患者血浆谷浓度>15ug/ml,但仍有11%（41例）的患者存在持续性MRSA菌血症,Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,作者讨论（1）足够的万古霉素血浆浓度对清除感染灶内的MRSA,21,作者讨论（2）,利奈唑胺作为全新的抗生素而有效治疗持续性MRSA菌血症，主要得益于其很好的组织穿透性，如：肺、骨、脑，甚至是生物被膜。

在我们研究中，持续性MRSA菌血症常有脓肿、血栓、心内膜炎和人工装置等转移感染灶因此我们选择两个组织浓度高的抗生素——利奈唑胺和碳青霉烯类来联合治疗Jang HE et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:395–401.,,,作者讨论（2）利奈唑胺作为全新的抗生素而有效治疗持续性MRS,22,,选择适当抗菌药物治疗持续性MRSA菌血症时，应考虑药物的组穿透性(如：肺、骨、脑等),对于持续性MRSA菌血症患者，给予利奈唑胺补救性治疗可在72小时内有效清除致病菌；且其治疗成功率优于万古霉素组,,,选择适当抗菌药物治疗持续性MRSA菌血症时，应考虑药物的组穿,23,尽管利奈唑胺可有效治疗持续性MRSA菌血症，但血小板减少的不良反应限制了其长时间使用,12例可评估患者中，7例(58%)发生血小板减少；血小板减少发生于初始抗菌药物治疗7-21天后,为何发生率如此高？,患者多存在严重潜在疾病、终末期肾脏疾病等者可能导致患者血小板减少；因此高发生率并不代表与完全与使用利奈唑胺相关,,,尽管利奈唑胺可有效治疗持续性MRSA菌血症，但血小板减少的不,24,。