输尿管结石的超声诊断1.ppt

输尿管结石的超声诊断输尿管结石的超声诊断 主 要 内 容一、输尿管的解剖概要二、输尿管结石的病理和临床表现三、输尿管的正常声像图四、输尿管结石的典型声像图五、不同质地结石的声像图表现六、几种少见的情形七、寻找输尿管结石的方法和经验 一、输尿管的解剖概要位置：输尿管位于后腹膜，为一肌肉粘膜所组成的管状结构，上起自肾盂，下终于膀胱三角区长度：长约20～34cm；男性平均长28cm ，女性平均长26cm狭窄部：输尿管全程中有三个生理狭窄部，分别在肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱壁段，结石常可滞留于这些狭窄部位分段：全长分腹段〔上段〕、盆段〔中段〕和膀胱壁段〔下段〕三段输尿管分段对治疗、手术、震波碎石均有重要指导意义 上段：自肾盂输尿管连接部到跨越髂动脉处中段：自髂动脉到膀胱壁 下段：自膀胱壁到输尿管出口 二、输尿管结石的病理概况  输尿管结石大多数来自肾脏，原发性结石很少见  结石常停留于三个生理狭窄部  结石停留于输尿管下1/3段者最多见，约占60％～70％  输尿管结石多为单侧，双侧仅占10％  结石部位愈高，梗阻程度愈重，对肾脏的损害亦越严重 输尿管结石的临床表现1. 疼痛：典型病症为患侧肾绞痛。

〔1〕绞痛：多为突发性、间歇性，其特点是沿同侧输尿管方向放射至下腹、会阴、外生殖器或大腿内侧 〔2〕钝痛：是输尿管被梗阻后产生肾积水、肾包膜受牵拉而引起2. 血尿：轻者镜下血尿、重者肉眼血尿3. 其他：〔1〕多伴恶心、呕吐，吐后疼痛无明显缓解；〔2〕结石位于输尿管下段时，产生膀胱刺激病症 ；〔3〕合并尿路感染时，可伴有寒战、发热4. 体征：肾区叩击痛或输尿管行程压痛，轻症者不明显 三、输尿管的正常声像图  正常输尿管较细，位置深在，故一般不易显示膀胱适度充盈时，输尿管盆腔段及膀胱壁间段可显示<5mm的细管状结构输尿管开口处有轻微隆起，略向膀胱突入 正常输尿管开口处 输尿管开口处的轻微隆起：在此处适当调整探头方向，有助于寻找下段输尿管 右侧输尿管喷尿－CDFI 左、右侧输尿管喷尿－CDFI 四、输尿管结石的典型声像图1.输尿管内团块状或斑点状强回声，其后伴声影，部位多发生在输尿管狭窄部2.结石部位以上的输尿管及肾盂扩张3.完全性梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象CDFI：显示局部结石周边或前方可见五彩镶嵌的多普勒快闪伪像 典型声像图：右肾积水、右侧输尿管上段扩张 典型声像图：右侧输尿管中段结石 CDFI：结石前方－快闪伪像1 五、不同质地结石的声像图表现  致密结石：表现为其外表光滑，仅显示外表轮廓的弧状强回声团，前方伴有明显声影。

<草酸钙结石>  疏松结石：表现为其外表不光滑，呈圆形或椭圆形强回声团，前方声影较弱或无明显声影<尿酸结石>  小结石：常显示其整个点状强回声，前方常无明显声影 致密结石的声像图 致密结石的超声测量〔右侧为正确测量方法〕 疏松结石的声像图1 疏松结石的声像图2 小结石的声像图 六、输尿管结石的几种少见情形六、输尿管结石的几种少见情形   〔〔1〕同侧输尿管可见〕同侧输尿管可见2枚以上结石枚以上结石〔〔2〕双侧输尿管同时可见结石〕双侧输尿管同时可见结石〔〔3〕无合并肾积水的输尿管结石〕无合并肾积水的输尿管结石〔〔4〕输尿管结石的逆向移动〕输尿管结石的逆向移动〔〔5〕先天性输尿管囊肿合并结石〕先天性输尿管囊肿合并结石〔〔6〕体外震波碎石后形成〕体外震波碎石后形成“石街〞石街〞 少见情形1：同侧输尿管可见2枚以上结石 少见情形2：双侧输尿管同时可见结石 少见情形少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石：无合并肾积水的输尿管结石-1.1 少见情形少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石：无合并肾积水的输尿管结石-1.2 少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-2.1 少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-2.2少见情形少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石：无合并肾积水的输尿管结石-3.1 少见情形少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石：无合并肾积水的输尿管结石-3.2 少见情形少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石：无合并肾积水的输尿管结石-3.3 少见情形4：输尿管结石的逆向移动1少见情形4：输尿管结石的逆向移动2 少见情形少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石：先天性输尿管囊肿合并结石-1.1 少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石-1.2 少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石-2.1 少见情形少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石：先天性输尿管囊肿合并结石-2.2 少见情形6：体外震波碎石后形成“石街〞1 少见情形6：体外震波碎石后形成“石街〞2 病例：男，病例：男，26岁，左侧肾绞痛岁，左侧肾绞痛1天，既往有肾结石史。

超声：双侧输天，既往有肾结石史超声：双侧输尿管下段同时显示结石，且右侧为二枚；右肾中度积水，伴包膜下少尿管下段同时显示结石，且右侧为二枚；右肾中度积水，伴包膜下少量积液〔下极〕；左肾结石，并无积水量积液〔下极〕；左肾结石，并无积水 七、寻找输尿管结石的方法和经验七、寻找输尿管结石的方法和经验A 扫查顺序扫查顺序   常规顺序：自肾盂开始向下逐段纵向扫查常规顺序：自肾盂开始向下逐段纵向扫查简便顺序：简便顺序： ①①第一狭窄部第一狭窄部 → ②②第三狭窄部第三狭窄部 → ③③第二狭窄部第二狭窄部或者：或者：①①肾积水肾积水→上段上段 → ②②膀胱开口处膀胱开口处→下段下段 → ③③中段中段→中中下段下段假设在第一或第三狭窄部发现结石时，可不必常规扫查第二狭假设在第一或第三狭窄部发现结石时，可不必常规扫查第二狭窄部 B 具体方法具体方法第第1步【第一狭窄部的扫查】步【第一狭窄部的扫查】侧卧位或俯卧位：冠状扫查侧卧位或俯卧位：冠状扫查 输尿管长轴，以肾门或肾盂为标志，显示肾盂输尿管长轴，以肾门或肾盂为标志，显示肾盂输尿管连接部，并向下追踪扫查输尿管连接部，并向下追踪扫查仰卧位：纵向扫查仰卧位：纵向扫查ICV或或AO外侧外侧1～～2cm，寻找扩张的腹段输尿管，向下，寻找扩张的腹段输尿管，向下追踪盆段输尿管。

追踪盆段输尿管第第2步【第三狭窄部的扫查】步【第三狭窄部的扫查】以膀胱为透声窗，以输尿管开口为标志，调整探头方向，向上逆行扫查膀以膀胱为透声窗，以输尿管开口为标志，调整探头方向，向上逆行扫查膀胱壁段及盆段输尿管胱壁段及盆段输尿管CDFI：识别输尿管开口，并观察、比照双侧输尿管的喷尿情况识别输尿管开口，并观察、比照双侧输尿管的喷尿情况第第3步【第二狭窄部的扫查】步【第二狭窄部的扫查】仰卧位：以髂总动脉末端或髂外动脉为标志，在其前方寻找到扩张的输尿仰卧位：以髂总动脉末端或髂外动脉为标志，在其前方寻找到扩张的输尿管后，调整探头方向，可显示第二狭窄部管后，调整探头方向，可显示第二狭窄部CDFI：有助于区别扩张输尿管与腹部血管有助于区别扩张输尿管与腹部血管假设受充盈膀胱的影响，可在完成第假设受充盈膀胱的影响，可在完成第2步后，先排空膀胱后再行检查步后，先排空膀胱后再行检查 C 经验总结经验总结1.熟悉、掌握：解剖关系、临床表现、典型图像、扫查顺序及具体熟悉、掌握：解剖关系、临床表现、典型图像、扫查顺序及具体方法2.补充切面：腹部显示困难时，取俯卧位经背部扫查，自肾盂向下补充切面：腹部显示困难时，取俯卧位经背部扫查，自肾盂向下追踪第一狭窄部及上段输尿管，直至受髂嵴影响为止。

追踪第一狭窄部及上段输尿管，直至受髂嵴影响为止3.观察内容：输尿管是否扩张、扩张程度及部位；输尿管走行是否观察内容：输尿管是否扩张、扩张程度及部位；输尿管走行是否正常、有无迂曲正常、有无迂曲4.CDFI应用：利用快闪伪像发现微小结石；识别输尿管与髂血管的应用：利用快闪伪像发现微小结石；识别输尿管与髂血管的关系；识别输尿管开口及其喷尿关系；识别输尿管开口及其喷尿5.最正确时机：为肾绞痛发作时因此时输尿管多有积水，容易找最正确时机：为肾绞痛发作时因此时输尿管多有积水，容易找到梗阻部位和原因－结石到梗阻部位和原因－结石6.适宜体位：俯卧位时适当垫高腰部；肥胖者宜侧卧位、侧面检查适宜体位：俯卧位时适当垫高腰部；肥胖者宜侧卧位、侧面检查7.适度充盈膀胱：过度充盈反而不易检出，排尿后复查那么容易显适度充盈膀胱：过度充盈反而不易检出，排尿后复查那么容易显示8.适当加压探查：有助于推开肠腔气体，提高超声穿透力适当加压探查：有助于推开肠腔气体，提高超声穿透力9.警惕少见情形：注重询问病史，切实运用多体位、多切面、多手警惕少见情形：注重询问病史，切实运用多体位、多切面、多手段 几种需进一步检查或复查的情形几种需进一步检查或复查的情形临床病症典型者，有以下情形之一：临床病症典型者，有以下情形之一：〔〔1〕无肾积水、尿检有红细胞〕无肾积水、尿检有红细胞〔〔2〕肾窦回声轻度别离〔〕肾窦回声轻度别离〔﹤1.0cm〕〕〔〔3〕轻度以上肾积水〔〕轻度以上肾积水〔≥1.0cm〕〕〔〔4〕同侧肾包膜下少量积液〕同侧肾包膜下少量积液〔〔5〕同侧肾集合系统回声相对稍模糊、增厚〕同侧肾集合系统回声相对稍模糊、增厚〔〔6〕结石周围局部管壁增厚〕结石周围局部管壁增厚〔〔7〕输尿管开口处结石之周围组织显著水肿〕输尿管开口处结石之周围组织显著水肿 【病例【病例1】第一次检查：左肾积水、包膜下少量积液】第一次检查：左肾积水、包膜下少量积液 第二次检查：发现左侧输尿管下段结石第二次检查：发现左侧输尿管下段结石 【病例【病例2】第一次：右肾集合系统回声相对稍模糊、增厚】第一次：右肾集合系统回声相对稍模糊、增厚 第二次检查：右侧输尿管下段结石 【病例【病例3】】①①左肾重度积水、多发性结石左肾重度积水、多发性结石 ②②左侧输尿管中段结石〔左侧输尿管中段结石〔1.7×0.8cm〕周围管壁水肿〔〕周围管壁水肿〔0.5cm〕〕 【病例【病例4】输尿管开口处结石：周围组织显著水肿】输尿管开口处结石：周围组织显著水肿需与膀胱占位相鉴别：治疗后复查需与膀胱占位相鉴别：治疗后复查 〔类似图像。

排石后，输尿管开口周围水肿消退〕〔类似图像排石后，输尿管开口周围水肿消退〕 。