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宽QRS波心动过速鉴别的认识和进展回顾（3） 发表者：王炎 (访问人次：860) （一）   预激综合征1.      WPW综合征（显性房室旁路）如果肯氏束的心室端终止于心室底的后中部，则提前的心室激动由后向前除极，故左、右心前导联QRS波主波均向上(呈R或Rs型)，形成A型WPW综合征如果肯氏束连接右房与右室，其心室端终止于右室前侧壁，则提前的心室激动由右向左除极，故V1-2QRS主波向下(呈QS型或rS型)，V5-6主波向上(R型)，电轴多左偏，形成B型WPW综合征如果肯氏束连接左房与左室，心室端终止于左室外侧部，则激动由左向右除极，故V1-2QRS主波向上(呈R型)，V5-6向下(呈Qr或QR型)，电轴右偏，形成C型WPW综合征武汉同济医院心血管内科王炎  胸导联主波方向旁道位置Ａ型各胸导联均向上左心室后基底部Ｂ型Ｖ1-2向下，Ｖ5-6向上右室外侧壁Ｃ型Ｖ1-2导联向上，Ｖ3-5导联向下左室侧壁预激 2.      Mahaim预激（类房室结样慢传导旁路）Mahaim心动过速较为少见，其特征为窦性心律时无或仅轻微的心室预激，只有前传且具有递减传导特性而无室房逆传，心房起搏时QRS 波与心动过速时的QRS 波相同，心房程序电刺激可以诱发心动过速。

目前Mahaim 纤维分为: ①房束纤维或房室纤维； ②结室纤维；③束室纤维其中以房束纤维引起的最为常见，递减传导的房室纤维相对少见，结室(或结束)纤维是否参与心动过速，学者们意见仍不一致房束旁道组织结构和电生理特点与房室结类似，故称其为类结样组织，即副房室结房束旁道的心房端位于右房游离壁，心室端位于右室心尖部，因此室上性激动下传时右室心尖部最早激动房束旁道的电生理特点为：①窦性心律时体表心电图无或仅有轻微预激波②传导速度慢且不应期短与正常房室结相比，房束旁道相当于房室之间的一条慢径，类似于慢快型房室结双径路因此当提前的室上性激动下传时可遇到房室结不应期，激动则经不应期较短的房束旁道“缓慢”下传，到达心室后恰逢房室结脱离不应期，则经房室结逆传形成逆向型AVRT③仅有前向传导而无室房逆传，故在心房起搏时QRS波与心动过速时的QRS波相同，食道或心房程序刺激可以诱发心动过速④具有递减性传导房束旁道的组织学特点决定了其具有类房室结样的电生理特点，右房起搏可出现文氏下传，静脉注射ATP亦可阻断其前传功能 （二）   特发性室速特发性室速(包括两种分支型室速)：常见起源于右室流出道的右室室速；起源于左室中后间隔部的左室室速；少数起源于其它部位。

 1.       左室特发性室速：右束支阻滞伴电轴左偏或极度右偏，QRS时间一般≤0.14S； (1)           多数起源于左室中后间隔部（即左后分支的浦肯野纤维网处），心电图呈RBBB伴电轴左偏，类似RBBB＋LAFB(左前分支阻滞)图形 (2)           少数起源于左室游离壁或主动脉瓣下方的左室流出道区域（即左前分支分支区域），心电图呈RBBB伴电轴极度右偏，类似RBBB＋LPFB(左后分支阻滞) 图形 2.       右室流出道室速：左束支阻滞伴电轴右偏或不偏，下壁导联（II、III、avF）QRS直立高振幅，avL和avR呈QS型 （三）   束支折返性室速束支折返性心动过速是室速的类型，由双侧束支组成折返环路，该心律失常通常见于严重心脏病和心脏传导系统显著受损的患者，尤其是扩张性心肌病患者，但亦曾见于心脏结构正常的患者由于快的心室率，患者典型表现为晕厥先兆、晕厥或猝死在窦性心律时，体表心电图特征性地显示心室内传导障碍(多数为LBBB型)室性心动过速时Q R S 波群呈典型的束支传导阻滞型，多数为LBBB型，少数为RBBB型，其形态可与窦性心律时一致大多患者在窦性心律时H -V 间期延长，一般﹥60ms，但尚有部分患者H -V 间期可在正常范围内。

因此这类患者通常具有三个特征：(1)窦性心律时有非特异性室内传导障碍(多数为LBBB型)；(2)扩张性心肌病；(3) 窦性心律时H-V 间期延长（﹥60ms） （一）   致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC），好发于中青年及运动员，发病年龄12～50岁；ARVC是一种遗传性疾病，约30%有家族史右心室心肌被脂肪浸润及纤维组织所替代， 致使右心室弥漫性扩张、室壁变薄变形主要心电图表现为源自右心室的室性期前收缩、室性心动过速、右胸导联局限性QRS 波群增宽、完全性或不完全性右束支传导阻滞、V1～Ｖ3 Episilon波（V1、V2导联最为明显） (1)    Fisher的ARVC心电图诊断特征①Ｖ1～Ｖ3 Ｔ 波倒置， ②局限性QRS 时间≥110ｍｓ，③Ｖ1～Ｖ3 Episilon波， ④频发室性期前收缩 ＞1000 次/２４ｈ， ⑤左束支传导阻滞型室性心动过速， ⑥心室晚电位阳性 (2)    其它心电图特征：(V1＋V2＋V3) QRS 时间 ／ (V4＋V5＋V6) QRS 时间≥1.2 (特异性100%，敏感性93%)发表于：2010-01-30 23:58。