流行性出血热诊治方案.docx

1流行性出血热诊治方案诊断和治疗流行性出血热（以下简称出血热） ，国际上统称肾综合征出血热，是由布尼亚病毒科汉坦病毒属中的不同型病毒引起的一类自然疫源性传染病，该病毒通过多种宿主携带及多种途径传播临床上本病是一种症状复杂，而又具有特殊经过的急性传染病，在诊断和治疗方面，存在着许多特殊点和需要注意的事项为促进患者顺利康复，降低病死率，应充分利用各地总结出来的临床诊治经验诊断要点一、临床诊断标准1．流行病学资料：患者发病在流行季节、流行地区，或病前2 月内曾到过疫区，有与鼠类接触史、食过鼠类污染或啃咬的食物2．临床特征（1）突然起病，发热，体温急剧上升，多在 39℃以上，一般3～7 天降退热退后，其他症状反而加重2）全身中毒症状：头痛、腰痛、眼眶痛（“三痛” ） ，全身酸痛，肾区有叩击痛有明显的消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等3）毛细血管损伤征象：面、颈、上胸部皮肤充血潮红（“三红” ） ，眼结合膜充血水肿，眼睑、面部浮肿，呈酒醉貌软腭粘膜呈网状充血及点状出血腋下皮肤有线形或簇状排列的细小出血点束臂试验多呈阳性4）肾脏损伤表现：有腰痛及肾区扣痛，出现少尿、血尿、尿中膜状物或多尿及尿毒症表现。

5）五期病程经过：典型病例具有一五期临床经过重症病例病期可有重叠，轻型病例或经合理治疗者可出现越期现象（即越过低血压期、少尿期或多尿期） 但多数患者具有发热期、多尿期2及恢复期3．实验室检查（1）血象：早期白细胞总数正常或偏低，第 3～4 病日后多明显增高，有时呈类白血病样表现杆状核白细胞和异型淋巴细胞增多血小板多数明显下降2）尿常规：尿中出现蛋白，且迅速增多；出现红细胞、白细胞、管型，有时见膜状物3）血生化检查：血尿素氮（BUN） ，血肌酐（CR）上升，血浆蛋白下降4）血清学检查：早期患者特异性 IgM 抗体阳性，或双份血清（发病 4 天以内和间隔一周以上）特异性 IgG 抗体 4 倍以上增高，可以确诊为现症或近期感染5 病日后单份血清特异性 IgG 抗体滴度高达 1：320 以上时，结合临床表现和流行病学史亦可诊断5）病原学检查：从血清、白细胞或尿沉渣细胞查到汉坦病毒抗原或病毒 RNA.二、早期诊断：指发病后 4 天内作出诊断早期诊断，尽早按出血热治疗，是降低病死率的关键在疫区流行季节，遇到下列情况时，应首先想到本病的可能性，并根据本病与其它发热性疾病的不同点作鉴别1．急性发热，全身无力，伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

2．发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、肾区叩击痛或全身痛3．发热伴面、颈、上胸部充血潮红，咽部、眼结膜充血、水肿4．发热伴有咽部、软腭、球结膜出血点及腋下细小出血点，束臂试验阳性5．发热，实验室检查见血小板减少，杆状核白细胞和异型淋巴细胞增多6．发热，尿蛋白阳性，且迅速增加37．发热伴血清 ALT 增高，用其他原因不能解释对以上患者应及时取血，检测特异性抗原、病毒 RNA、特异性 IgM 阳性或双份血清 IgG 抗体够 4 倍增高，即可确诊三、临床分型：确诊为出血热的病例，根据其病情轻重可划分为轻、中、重及危重四型随病程的发展，临床型可发生转化1．轻型：（1）体温在 39℃以下，全身中毒症状轻；（2）血压及脉压差均在正常范围；（3）皮肤、粘膜有细小出血点，其他部位无明显出血现象；（4）肾脏损害轻，尿蛋白“＋一” ；有少尿倾向，无少尿期，但有多尿期表现2．中型：（1）体温在 30～40℃，全身中毒症状明显，眼结膜水肿明显；（2）病程中收缩压曾小于 12kPa，或脉压差小于3．47kPa；（3）皮肤粘膜或其他部位有出血现象；（4）肾脏损害明显，尿蛋白达“＋＋＋”以上，有明显少尿期3．重型：（1）体温≥40℃，全身中毒症状及渗出现象严重；（2）病程中收缩压低于 9．3kPa，或脉压差小于 2．7kPa，并呈休克过程者；（3）出血现象严重，如皮肤瘀斑，腔道出血等；（4）肾脏损害严重，尿蛋白达“＋＋＋＋”或出现膜状物，少尿不超过5 天或无尿 2 天以内，或有病期重叠。

以上 1、2、3 型，各具备其2 项或 2 项以上表现者，方可诊断4．危重型：在重型的基础上，出现以下任何一种严重症候群者；（1）难治性休克；（2）出血现象严重，有重要脏器明显出血；（3）肾脏损害极为严重，少尿超过 5 天，或尿闭 2 天以上；或尿素氮超过 42．84mmol／L（120（mg／dl）以上；（4）心力衰竭，肺水肿；（5）呼吸窘迫综合征；（6）中枢神经系统合并症，如脑水肿、脑出血、脑疝形成者；（7）严重继发感染；（8）低血压与少尿期重叠出现；（9）其他严重合并症四、家鼠型出血热的诊断，应注意以下特征：1．流行特征：流行高峰在每年春夏间（3～6 月份） ，发病率的高低与当地褐家鼠密度和带病毒率高低密切相关，感染场所主要4在居民区内老年及儿童患者占一定比例可见一家多发2．临床特征：一般病情较轻， “三大主症” （发热、发血、肾脏损害）可不全，具有五期经过者少早期接受治疗者预后多良好，病死率 1％左右热程较长（约 6～10 天） ，病情与热度不完全平行，以不规则热居多肝脏损害普遍且突出（出血热病毒性肝炎） ，多有肝脏肿大及 ALT 升高，少数有黄疸治疗方法目前仍然要采用综合性治疗。

首先应抓好“三早一就” （即早发现、早休息、早治疗和就近治疗） 、针对各期的病理生理改变，采取预防性治疗及防治合并症的治疗措施，特别应早期抓好抗病毒治疗及液体疗法对重症患者要及时抓紧抗休克、预防出血及肾功能衰竭的治疗一、发热期的治疗：治疗原则为抗病毒，抗渗出，抗出血预防低血压休克及肾功能衰竭1．尽早卧床休息，给予高热量，多维生素，易消化饮食对因呕吐不能进食者，应静脉补充平衡盐和葡萄糖液2．维持水、电解质、酸碱及血浆渗透压平衡：发热早期，成人补液量一般约为每日 1500ml 对有呕吐、腹泻者应酌情增加；补液可经口服，不足部分静脉补充发热后期，多有血液浓缩，应静脉补液，采取以平衡盐液为主的晶胶结合的液体疗法同时注意热量摄取（可用高渗葡萄糖液）并给予大剂量（5 克）维生素 C 和维生素 B.部分病人发热后期中毒症状严重，有恶心、呕吐；应按照病情调整酸碱平稳对外渗现象明显者可适量静脉补充低分子右旋糖酐、血浆或人血白蛋白3．抗病毒治疗：5 日内应用效果好病毒唑成人一般每天 lg分二次静脉滴注，疗程 5～7 天在病程早期，有条件者可试用干扰素及免疫血清4．发热后期，每日尿量少于 1000ml 或每小时平均尿量少于40ml 时为少尿倾向，应及时采取预防性治疗。

在补足血容量的基5础上，可酌情应用利尿剂及肾血管扩张药5．对高热、中毒症状严重者，可选用氢化可地松（成人每次100～200mg）或地塞米松（每次 5～10mg） ，稀释后缓慢静脉滴注6．有 DIC 倾向者可应用丹参、异搏停等活血化瘀药二、低血压期治疗：以积极补充血容量为主，并针对微循环功能障碍、酸中毒、心功能不全等进行相应的治疗力争血压尽快回升，并维持稳定补充血容量应早期、快速、适量1．补充血容量（1）液体成分：以综合性液体（如平衡盐液、低分子右旋糖酐溶液等）为主渗出严重者，使用低分子右旋糖酐 24 小时用量不得超过 1000ml.有条件者，重症病人应用血浆或人血白蛋白等胶体溶液2）早期扩容：脉压差小于 3．4kPa（26mmHg） ，收缩压低于13kPa（100mmHg） ，或较其本人基础血压低 2．7kPa（20mmHg） ，应即补液扩容3）快速扩容：低血压时静脉快速滴注，100 滴／分钟左右休克时首次 300ml 液体可在 30 分钟内静脉推注，随即静脉快速滴入（130～150 滴／分） 以后根据血压回升情况及血液浓缩改善程度调整补液速度及补液量快速补液应注意液体温度（适当加温） 、输液反应及心肺情况。

对老年及心肺功能不良者，补液速度应适当减慢4）适量扩容：根据达到下述五项指标后可适量补液：收缩压达 12～13kPa（90～100mmHg） ；脉压差大于 3．4kPa；心率 100次／分左右；微循环障碍缓解；红细胞、血红蛋白及红细胞压积接近正常调整酸碱平衡：有酸中毒时，可选用 5％碳酸氢钠溶液，或3．64％三羟甲基氨基甲烷（THAM） 2．强心剂的应用：当血容量基本补足，而心率仍在 140 次／6分以上者，可选用西地兰或毒毛旋花子甙 K.3．血管活性药物的应用：经快速补液及强心、纠酸等处理后，血压回升仍不满意者，可酌情选用血管活性药物，如阿拉明、多巴胺等有些病例可选用山莨菪碱（654-2）等4．皮质激素的应用：一般早期用氢化可的松 200～300mg，或地塞米松 10～20mg，每日 1～2 次，疗程不超过 3 天5．抗出血疗法：针对凝血功能的变化，可选用潘生丁、鱼精蛋白或肝素治疗基层对凝血无化验指标，对高凝、纤溶不易掌握，采取抗凝治疗应慎重6．中药应用：在综合治疗的基础上，可用生脉散、四逆汤或参附汤静脉注射液等静脉滴注三、少尿期治疗：尿量在 500～1000m1／日为少尿倾向，在500ml／日以下为少尿，50m1／日以下为闭尿。

为便于早期治疗，当每小时尿量少于 30ml 为少尿，此时应及时采取相应的治疗措施本期的治疗原则为稳定机体内环境，促进肾功能恢复，防止合并症发生1．稳定体内环境（1）水及电解质平衡：在机能性少尿阶段，每日可补充电解质溶液 500～1000m1，同时应用利尿剂，使尿量保持在 50m1／小时以上进入器质性少尿阶段，应限制液体量，即入量＝出量＋500ml 液体，以高渗葡萄糖液为主但应防止高血溶量出现而加重病情除非确有低钾，一般应限制钾盐输入2）每日糖量应不低于 200g，热量不低于 5KJ，蛋白摄入量为 0．5g／kg.（3）维持酸碱平衡：根据酸血症情况，给予酌情纠酸4）维持血压及血浆渗透压（280～320mm／L）的稳定血浆胶体渗透压降低时，可用人血白蛋白或血浆等2．促进利尿（1）高效利尿剂：速尿、利尿酸钠、丁尿胺等7（2）血管扩张药：可用节胺唑啉、心得安、巯甲丙脯酸等3．导泻疗法：可用甘露醇、硫酸镁、中药大黄、芒硝等4．透析方法（1）透析指征：①少尿超过 5 天或尿闭 2 天以上，经利尿等治疗无效；②尿量增加缓慢，尿毒症表现日趋严重，血尿素氮大于28．56～35．7mmol／L（80～100mg／dl） ；③高血容量综合征经保守治疗无效，伴肺水肿，或脑水肿、肠道大出血者，可与药物治疗同时进行；④合并高血钾—（76．5mmol／L） ，心电图出现高血钾图形，用一般方法不能缓解者；⑤凡进入少尿期后，病情进展迅速，早期出现严重意识障碍，持续性呕吐；⑥大出血，尿素氮上升速度快，每日超过 9mmol／L（高分解代谢型） ，可不拘于尿天数及血液生化指标，尽早透析。

2）透析方法：血液透析或腹膜透析四、多尿期治疗：每日尿量增至 500～2000ml，为少尿向多尿移行阶段，超过 2000ml，为进入多尿期，尿量超过 3000ml 为多尿多尿早期按少尿期原则处理多尿数日后按本期的治疗原则：调节水、电解质平衡，加强支持疗法1．补充适量液体：补液量原则上无需限制，但又不宜输入过多一般多尿开始后，补液量可为尿量的三分之二（欠量补液） ，以免延长多尿期要维持出入量及电解质平衡补液以口服为主，食欲不佳者，可静脉补液2．支持疗法：患者应食用营养丰富，易消化，含钾量较高的饮食对严重贫血及低蛋白血症者，可酌情输入新鲜血液，血浆或人血白蛋白3．尿量超过 3000ml 日时应补钾，以口服为主，必要时可缓慢静脉滴入同时注意钠、钙等电解质补充4．对每日尿量超过 5000ml 尿素氮接近正常者，可试用安妥明或双氢克尿塞、垂体后叶素、消炎痛等5．中药的应用：可选用金匮肾气汤或六味地黄汤8五、恢复期的治疗1．继续注意休息，逐渐。